| Головна » Статті » Рентгенодіагностика захворювань серця і судин |
Аневризма серця
| Аневризма серця - часте ускладнення ішемічної хвороби з післяінфарктним і атеросклеротичним кардіосклерозом, миокардиосклерозом та ін. Вона утворюється в результаті потоншення стінки ураженої ділянки міокарда. Аневризми бувають гострими і хронічними. Гострі аневризми можуть виникати при гострому інфаркті міокарда, хронічні (мішкоподібні і дифузні) при постінфарктному кардіосклерозі та інших захворюваннях міокарда. Зустрічаються також динамічні аневризми, що представляють собою випинання постінфарктного рубця в одну з фаз систоли серця. Виявлення аневризм (особливо динамічних) має велике практичне значення для своєчасного та успішного хірургічного втручання. Ми спостерігали за 76 чоловіками з хронічною аневризмою серця. Вік більшості з них коливався в межах від 50 до 60 років. Всі вони перенесли інфаркт міокарда до п'яти років тому. Рентгеноморфологические критерії. Форма і розміри. При рентгенологічному дослідженні (рентгенографії і рентгенокимографии) у всіх обстежуваних була встановлена лівошлуночкова локалізація аневризми: на передньо-боковій стінці прямої проекції - у 45 хворих; на передній стінці в першій косій проекції - у 13; на бічній стінці в прямій проекції - у 14; на задній стінці в лівій бічній проекції, яка визначається за зсувом контрастированного стравоходу,- у чотирьох осіб. Форма і діагностика аневризми залежать від її виду, розміру і локалізації, а також від перикардіальних зрощень, випотів в перикарді в плеврі. При мешковидной аневризмі рентгенодіагностика не представляє труднощів. Крім діагнозу, визначаються локалізація, інтенсивність процесу, стан стінок аневризми. Патогномонічним ознакою мешковидной аневризми було вибухання по контуру лівого шлуночка, яке спостерігалося у 32 хворих. У восьми чоловік воно було великим. Зверху і знизу набухання виявлялося втягнення контуру (так званий ознака «карби» або «виїмки», Я. Р.Гейнрихсдорф і В. С. Мироненко, 1934). Іноді ця ознака відзначався тільки над вибухне аневризми. Досвід свідчить про те, що легше діагностувати аневризми біля основи серця і його надверхушечной області, а важче - аневризми в області верхівки серця та дифузні. Для визначення аневризми в області верхівки серця рентгенологічне дослідження необхідно проводити під час глибокого вдиху хворого або ж коли в його шлунку утворюється газ, на тлі якого порок помітний більше. При дифузних аневризмах у 38 обстежуваних випинання контуру лівого шлуночка серця не спостерігалося. Разом з тим обсяг серця у них був значно збільшений, складаючи від 750 до 1880 мл, а лівий контур увігнутим, а при аортальної недостатності. Іноді мала місце увігнутість трикутної форми, як при ураженні міокарда. Об'єм серця був збільшеним: 1 ступеня - у 28; 2 ступеня - у 23 і 3 ступеня - у 25 хворих. Це збільшення відбувалося переважно за рахунок лівого шлуночка.У свою чергу, у 51 обстежуваного останній збільшувався, піддаючись впливу ізотонічної перевантаження, гіпертрофії і розширення порожнини шляхів припливу адаптаційного характеру. У 25 хворих цей процес носив миогенный характер, а поперечний розмір серця був значно збільшений вліво. Серцево-легеневий коефіцієнт іноді перевищував 60%. Верхній контур лівого шлуночка мав майже горизонтальне спрямування і утворювала прямий кут з вибухаючої аневризмою (рис. 81). В інших випадках верхній контур лівого шлуночка також становив прямий кут з аневризмою;лівий край контуру тривав вертикально (як би обрізаний) до діафрагми.  Рис. 81. Рентгенограма хворого ішемічною хворобою серця, ускладненою аневризмою серця. Збільшення правого шлуночка за рахунок ізометричної перевантаження шляхів відтоку, гіпертрофії і розширення порожнини адаптаційного характеру спостерігалось у 35, міогенного характеру - у 18 обстежуваних. Іноді стінки аневризми ущільнювалися або обызвествлялись. У цьому випадку контури аневризми ставали більш чіткими. Якщо ж такої чіткості не було, це свідчило про наявність перикардіальних зрощень. Зважаючи на великий інтенсивності тіні аневризми проти всього серця в деяких випадках виявлявся другий контур. Томографический метод дозволяє точніше визначити контури аневризми, а також «карби» або «виїмки». Рентгенофункциональные критерії. Одним з важливих функціональних рентгенокимографических ознак аневризми серця є парадоксальна пульсація, яка спостерігалася у 36 хворих. При тромбозировании або срастании стінки аневризми з перикардом пульсацій аневризми не виникає. Це так звана «німа» зона, інший, не менш важливий ознака аневризми серця. Він був зареєстрований у 23 обстежуваних. У решти амплітуда деформованих зубців в області ураження міокарда була незначною. У сусідніх з аневризмою ділянках деформація зубців не відрізнялася рівномірністю.В інших відділах, залежно від ураження міокарда, зубці або зменшувалися і деформувалися, або збільшувалися по амплітуді, якщо ці ділянки здійснювали компенсаторну функцію. При оцінці функціональної діяльності серця велике значення слід надавати «поперечної смугастості» (М. А. Іваницька). Вона спостерігалася у шести хворих і полягала в чергуванні на тіні серця світлих і темних смужок. (Це чергування залежить від збільшення обсягу аневризми при систолі і зменшення його при діастолі). Поряд з «поперечною смугастістю», має місце ознака «відірваних сегментів».Його розпізнають по подовженій формі і з загостреними кінцями тіням, поперечно розташованим у верхній частині аневризми і відокремленим від контуру серця (рис. 82).Виникнення їх пояснюється тим, що під час систоли і діастоли аневризма стрибкоподібно переміщується то вгору, то вниз, залишаючи на рентгенокимограмме смуги різних відтінків.  Рис. 82. Рентгенокимограмма того ж хворого. Виражене вибухання контура лівого шлуночка. Симптом «відірваних сегментів». Виражена «поперечна смугастість» і ознака «відірваних сегментів» патогномонічні для деяких випадків аневризми серця і є диференціальною ознакою від ознак пухлини серця, при якій немає ні «поперечної смугастості», ні «відірваних сегментів». Надійним, але рідкісним (зареєстровано лише два подібних випадки) діагностичною ознакою хронічної аневризми серця є звапніння стінки аневризми, коли пульсацій в області не виникає. При цьому обызвествленный контур аневризми прямолінійний і підкреслять, тоді як при звапнінні перикарда безформна тінь знаходиться поза контуром серця. На рентгенокимограмме поза аневризми зубці деформовані по-різному. Найбільш часто зустрічаються двухвершинные, а також з зазубреними верхівками. Діастолічний коліно змінюється ступенчатообразно; у деяких хворих зубці значно зменшені. Все це вказує на серйозне порушення скорочувальної і тонічної функцій серця. З непрямих рентгенологічних ознак хронічної аневризми серця найбільш цінні перикардіальні зрощення з сусідніми органами, що мали місце у восьми хворих. Вони свідчили про перенесеному інфаркті міокарда, а також про зміни перикарда. Більш точним методом, який дозволяє діагностувати це захворювання, є электрокимографический. На электрокимограммах виявлялася парадоксальна пульсація, яка займала частину, а при більшій мешетчатой аневризмі - всю систолу, що нагадувало постінфарктний кардіосклероз. Під час систоли руху кривих колін, порівняно з нормою, були протилежними (рис. 83). Ступінь недостатності серця визначалася за допомогою фази внутрішньошлуночкового перерозподілу крові, яка досягає іноді 0,2 с.  Рис. 83. Электрокимограмма лівого шлуночка і аорти при міокардіодистрофії. Фаза внутрішньошлуночкового перерозподілу крові, рівна 0,06 с. Электрокимография успішно виявляє початкові форми аневризми серця (інші рентгенологічні методи їх визначити не можуть). Шість таких хворих були направлені нами на хірургічне лікування. Всім їм зроблені операції, які принесли позитивні результати. Рентгеногемодинамические ознаки аневризми серця такі ж, як і при постінфарктному кардіосклерозі, тільки вони більш виражені.Рентгенологічне обстеження виявляє: - обмежене (мале або велике) вибухання стінки лівого шлуночка; - наявність «німий» зони; - парадоксальну (асинхронну) пульсацію ураженої ділянки контуру серця; - «карби» або «вилучення»; - «поперечну смугастість»; - «відірвані сегменти»; - просвітлення ділянки аневризми; - зміна зубців сусідніх ділянок; - перикардіальні зрощення. - звапніння стінки аневризми; - прямокутну форму нижнього контуру лівого шлуночка при выбухании; - зсув фаз часу; - великий об'єм серця у частини хворих; - зміна розмірів правого шлуночка. | |
| Переглядів: 640 | |
