| Головна » Статті » Рентгенодіагностика родових ушкоджень хребта |
Рентгенологічні симптоми ушкоджень шийного відділу хребта
| Оскільки не існує робіт про рентгенодіагностиці травм хребта, то цілком природно наше звернення до публікацій, що стосуються травм хребта у дорослих - у них вдається почерпнути багато цінного для розуміння досліджуваної проблеми. Необхідні, звичайно, певні знижки, поправки на вік, але нам видається, що деяка боязнь перенесення рентгенівської семіотики дорослих в дитячу рентгенологию абсолютно невиправдана і пояснюється, ймовірно, недостатнім знанням рентгенодіагностики дитячого віку.Зокрема, при побутових травмах шийного відділу хребта відзначаються підвивихи, вивихи, переломи-вивихи і переломи. Розрізняють переломи тіл, дуг і відростків, травматичні пошкодження дисків і зв'язкового апарату. Слід зазначити, що розпізнавання переломів і вивихів шийних хребців навіть у дорослих зустрічає великі труднощі. Як зазначає Е. А. Савченко (1958), «діагностику таких пошкоджень не можна вважати задовільною», оскільки діагностичні помилки сягають 64%. Е. A. Кашигина (1972) зазначила діагностичні помилки в розпізнаванні травм хребта у 26,6% спостережень.Найбільш вичерпні відомості про діагностику і лікування травматичних вивихів шийних хребців представлені в роботі В. П. Селіванова і М. Н. Нікітіна (1971). Як вже зазначалося, ми обстежили 268 хворих з наслідками родових травм хребта і спинного мозку. Клінічні та електрофізіологічні дані свідчили, що травма частіше локалізувалася на шийному рівні - у 233 (86,5%) наших хворих. При рентгенологічному дослідженні хребта ті чи інші види ушкодження виявлені у 109 (40,6%) хворих. Цей відсоток рентгенологічних знахідок слід вважати досить високим. При оцінці цих даних необхідно постійно мати на увазі, що справжнє число натальних ушкоджень хребта значно більше, оскільки у маленьких дітей можливості рентгенодіагностики багато в чому обмежені і вдається розпізнати лише найбільш грубі зміни. Паралелізм між вираженістю рентгенівських і неврологічних симптомів вдається виявити далеко не завжди, на чому ми детально зупинимося нижче. Що стосується самих рентгенологічних симптомів, виявлених нами у обстежених пацієнтів, то їх ретельна характеристика, їх оцінка і складає основний зміст нашої роботи. Рентгенологічні ознаки пошкодження хребта ми умовно розділили на 3 групи: 1) ознаки зсуву, дислокації хребців, 2) ознаки переломів і деформацій хребців, 3) непрямі ознаки пошкодження хребта. Нерідко відзначається поєднання перерахованих ознак. Рентгенологічні симптоми зміщення хребців. При зсувах хребців у дітей з родовими ушкодженнями хребта основним рентгенологічним симптомом є порушення нормальних взаємин між сочленяющимися поверхнями, причому при подвывихах контакт між сочленяющимися суглобовими поверхнями зберігається. Тому рентгенологічно при подвывихах змінюється тільки ширина суглобових щілин, а анатомічного пошкодження зв'язкового-сумочного апарату, як правило, не наступає. Із-за особливостей будови шийних хребців доводиться розрізняти окремо пошкодження на рівні перших двох хребців і пошкодження нижче другого шийного хребця. На нашому матеріалі рентгенологічні ознаки травматичних ушкоджень першого і другого шийних хребців виявлено у 28 (10,4%) хворих, причому центральне місце серед них займають підвивихи першого хребця в серединному атланто-осьовому суглобі. Зміщення першого хребця по відношенню до другого можуть бути в сагітальній площині і обертальні (ротаційні). При ротаційних подвывихах відбувається зсув бокових суглобах першого і другого хребців. Wagner і Stolper (1898) ділять вивихи і підвивихи атланта на два види: 1) вивихи і підвивихи на грунті змін зв'язкового апарату - транслигаментозные; 2) відбуваються при переломі зубовидного відростка - трансдентальные. При звичайних травмах рентгенологи частіше зустрічаються з трансдентальными зміщеннями першого хребця, а транслигаментозные підвивихи трапляються рідше і менш відомі. Зміщення першого шийного хребця можуть бути результатом травми, інфекції, дегенеративно-дистрофічних змін або аномалій розвитку кісткової системи або зв'язкового апарату, поперечної зв'язки. Зміщення першого хребця в серединному атланто-осьовому суглобі при цілої поперечної зв'язці можливо тільки при великих змінах в цій зв'язці. На підставі літературних та власних досліджень Ш. Ш. Шотемор і Є. A.Кашигина (1970) виділяють наступні причини транслигаментозных підвивихи атланта: 1) розпушення, розтягнення і деструкції при запальних процесах - артритах атланто-аксіальних зчленувань у дітей (хвороба Гризеля) або полиартикулярные захворювання, утягують ці зчленування; 2) вроджене недорозвинення хрестоподібної і крилоподібні зв'язок або аномальне прикріплення деяких зв'язок; 3) травматичний розрив зв'язок, супроводжуючий так званий «розривним» або осколковий перелом атланта (M. Н. Нікітін, Brocher). Механізм виникнення зміщення хребців у наших хворих пов'язаний в першу чергу зі згинанням і розгинанням при виведенні голівки із елементами обертального руху і тракций, особливо при пологах у тазових передлежання. Родові пошкодження хребта можливі і при так званих «спонтанних» пологи без акушерських посібників. Зміщення на рівні першого і другого хребців частіше виявляються у суглобі Крювелье (серединний атланто-осьовий суглоб). При цьому основним рентгенологічним симптомом є розширення суглобової щілини між передньою суглобової поверхнею зубовидного відростка і суглобовою ямкою на задній поверхні передньої дуги атланта, так як при транслигаментозных подвывихах і вивихах атланта відбувається зміщення першого хребця вперед (рис. 40). Очевидно, справа не доходить до розриву зв'язкового апарату, більш імовірно при цьому розтягнення поперечної зв'язки.При патологоанатомічному дослідженні ми відзначали крововиливи в м'які тканини хребта на тому ж рівні. У хворих подібні зміни можуть призвести до виникнення запальних процесів в суглобах хребта з ексудацією та розширення суглобових щілин.Оптимальною проекцією для дослідження серединного атланто-аксіального зчленування є звичайна бічна укладання. Підвивихи в цьому суглобі краще виявляються на знімках зі згинанням і розгинанням голови.Крім передніх зміщень атланта, можливі і латеральні дислокації, які виявляються на рентгенограмі шийного відділу хребта, виробленої через відкритий рот.  Рис. 40. Рентгенограма шийного відділу хребта хворого Р., 11 міс. у бічній проекції. Розширена щілину в серединному атланто-осьовому суглобі (підвивих в суглобі Крювелье). В літературі ми не знайшли відомостей про рентгенодіагностиці підвивихи атланта у новонароджених і дітей молодшого віку, немає досліджень та нормальної ширини суглобової щілини у дітей у цьому віці. Як вже підкреслювалося, за нашими даними, ширина суглобової щілини у новонароджених з моменту формування точки окостеніння передньої дуги атланта дорівнює 1,5 - 2 мм, а розширення щілини більше 2,5 - 3 мм ми трактуємо як ознака підвивиху (з урахуванням, звичайно, і клінічних даних). Рентгенологічне дослідження серединного атланто-осьового суглоба в бічній проекції слід рекомендувати тільки після появи точки окостеніння передньої дуги атланта, так як до моменту народження вона в більшості випадків відсутня. За нашими даними, точка окостеніння з'являється вже до кінця другого місяця і остаточно формується до кінця четвертого місяця, проте можливі і деякі коливання в термінах появи точки окостеніння. У деяких пацієнтів відмічалося поєднання рентгенівських ознак ушкодження шийного відділу хребта. Прикладом може служити наступне спостереження. Дитина народжена від першої вагітності, перших пологів, вага плоду 1800 р. Води відійшли за добу, не було сутичок, проводилася медикаментозна родостимуляция. Накладалися щипці. Дитини оживляли протягом декількох хвилин, неврологічно виявлені ознаки натальной травми шийного відділу спинного мозку.  Рис. 41. Рентгенограми шийного відділу хребта хворий В., 3 міс. (пояснення в тексті). Рентгенологічно - поєднання розширення щілини в серединному атланто-осьовому суглобі з «лестницеобразной» деформацією по задньому контуру тіл хребців із-за зсуву С3 - С4 ззаду (рис. 41). Представляє інтерес і наступна рентгенограма (рис. 42).  Рис. 42. Рентгенограма черепа та верхньошийний відділу хребта в бічній проекції хворий Б., 8 міс. (пояснення в тексті). Дитина народжена від перших пологів вагою 3700 р. В пологовому будинку помічена розхитаність кульшових суглобів. Неврологічно була виявлена груба дифузна м'язова гіпотонія в результаті натальной травми шийного відділу хребта та ішемії ретикулярної формації стовбура мозку. Рентгенологічно - розширена щілину в серединному атланто-осьовому суглобі (підвивих в суглобі Крювелье), що розцінено як прояв травми в пологах. У частині випадків рентгенологічні зміни були розцінені нами як ротаційні зміщення атланта - при цьому відбувається зміщення бічних мас атланта щодо відповідних їм суглобових поверхонь другого хребця. Основним рентгенологічним симптомом у цих випадках є звуження або розширення суглобової щілини (в залежності від виду зміщення). У новонароджених і дітей молодшого віку ці симптоми не виявляються з-за особливостей будови хребта і труднощів отримання якісних рентгенограм верхніх шийних хребців. Як відзначають В. С. Майкова-Строганова, М. А. Фінкельштейн (1952), критерієм нормального стану суглоба першого і другого шийних хребців на рентгенограмах в задній проекції є повна симетрія суглобових щілин праворуч і ліворуч, серединне розташування зубоподібного відростка другого хребця між внутрішніми поверхнями бічних мас атланта. Крім цього, М. Н. Нікітін (1966) відзначає збіг країв суглобових фасеток атланта і эпистрофия і пропонує провести вертикальну лінію через поздовжню вісь зубовидного і остистого відростків другого хребця.У нормі ці лінії повинні перетинатися під прямим кутом з горизонтальною лінією, що проходить через поперечні відростки атланта.Слід зазначити, що у новонароджених бічні маси атланта здаються нечіткими і дещо виступають назовні від суглобових фасеток другого хребця. За нашими даними, для виявлення зміщення першого хребця в бічних суглобах основне значення має визначення положення зубовидного відростка на задній рентгенограмі через відкритий рот. При подвывихах відзначається зміна відстані між бічною масою атланта і зубовидным відростком (рис. 43).  Рис. 43. Рентгенограма верхніх шийних хребців через відкритий рот хворий Ш., 1 року. Асиметричне розташування зубовидного відростка С2 хребця по відношенню до бічних мас атланта (праворуч відстань 9 мм, зліва 5 мм), розширення щілини в бічному суглобі С1 хребця, праворуч - ротаційний підвивих атланта. | |
| Переглядів: 1185 | |
