| Головна » Статті » Рентгенодіагностика родових ушкоджень хребта |
Непрямі ознаки родового пошкодження шийного відділу хребта
| Основні ознаки натальних травм хребта ми перерахували, але нерідко й непрямі симптоми виявляються надзвичайно важливими в діагностиці. До непрямими ознаками ушкодження шийного відділу хребта у дітей з натальными травмами спинного мозку слід віднести три групи симптомів: 1) потовщення м'яких тканин на рівні ушкодження з вторинної деформацією глотки і зміщенням трахеї; 2) рентгенологічно виявлену кривошею; 3) вторинні, дуже ранні дегенеративно-дистрофічні зміни в хребті. Відомо, що цілий ряд захворювань хребта може супроводжуватися появою мягкотканной тіні на рівні ураженого відділу хребта. Знайомство з літературою показало, що вивчення м'якотканинних змін при травмах шийного відділу хребта не приділяється належної уваги. Зазвичай в літературі наводяться випадки виражених паравертебральних потовщення м'яких тканин у зв'язку з розвитком гематоми на рівні травми. Велике значення вивченню контурів глотки при подвывихах атланта надає Wurnig (1955). У той же час М. Н. Нікітін (1966) на досить великому клінічному матеріалі не зазначив ні в одному випадку змін контурів задньої стінки глотки. Серед обстежених нами хворих дітей с. клінічними ознаками натальной травми шийного відділу м'якотканинні зміни у вигляді потовщення паравертебральної клітковини на тому ж рівні виявлені у 11% всіх спостережень. Потовщення м'яких тканин легко виявляється на звичайних бічних рентгенограмах шийного відділу хребта, завдяки повітряного стовпа глотки і трахеї (рис. 56). Патологоанатомічним субстратом цих змін, на нашу думку, є крововиливи, розриви м'яких тканин з подальшим розвитком набряку. При патоморфологічної дослідженні трупів новонароджених спільно з О. Ю.Демидовим ми виявили крововиливи в м'які тканини по ходу хребта, зв'язки в багатьох випадках, причому в деяких спостереженнях крововиливи супроводжувалися навіть розривом передньої поздовжньої зв'язки і переломів тіл хребців. Потовщення м'яких тканин зазвичай призводить до зміщення трахеї, обнаруживаемому на рентгенограмах - цей симптом чітко корелює з неврологічними даними і тому досить надійний. У літературі він раніше не був описаний. Наша перша публікація на цей рахунок належить до 1973 р. Найчастіше він виявляється у новонароджених і дітей молодшого віку.  Рис. 56. Рентгенограма шийного відділу хребта хворий Н., 3 міс. Потовщення м'яких тканин і деформація повітряного стовпа глотки на рівні С1 - С2 хребців. Симптом зміщення трахеї ми пояснюємо розвитком рубцевих зрощень при крововиливах в м'які тканини хребта. Слід мати на увазі, що зміщення трахеї у дітей іноді можливо в залежності від фази дихання, тому ми вважали симптом зміщення трахеї позитивним тільки при виражених і нерівномірних «штыкообразных» деформаціях повітряного стовпа трахеї (рис. 57), хоча припускаємо, що тим самим менш грубі випадки натального пошкодження хребта і спинного мозку мимоволі проглядалися з-за боязні, «гіпердіагностики».  Рис. 57. Рентгенограма шийного відділу хребта в прямій проекції хворий В., 11 міс. «Штыкообразная» деформація і зміщення трахеї вліво на рівні С6 хребця. Потовщення паравертебральної клітковини і зміщення трахеї окремо або в поєднанні ми виявили у 10% хворих, і вважаємо цей симптом хоча і непрямим, але важливим і достовірною ознакою натальной травми шийного відділу хребта. При клінічному обстеженні хворих з родовими ушкодженнями хребта та спинного мозку у багатьох наших пацієнтів була виявлена кривошея. Раніше травматологи вважали кривошею у дітей вродженою. Пізніше А. Ю. Ратнер з співавторами підкреслював: «Ми схильні, не виключаючи існування і природженої кривошиї, розглядати кривошею у дітей з явними акушерських паралічами руки як один з симптомів, що вказують на тяжкість родової травми, на зацікавленість в патологічному процесі шийних хребців і проходять тут же хребетних артерій». Можливість травмування спінальних корінців під час пологів доведена Coutelle (1960), Elgio (1962), Jones et al. (1970). При патоморфологічної дослідженні ми знаходили микрогеморрагии в шийні корінці, що дозволяє припустити в частині випадків радикулярний генез кривошиї у дітей (рис. 58).  Рис. 58. Крововилив у корінець нерва на рівні шийного відділу. Ув. 100. Нам вдалося показати, що кривошея, що виникла в результаті пошкодження хребців, може бути діагностована і рентгенологічно.Відображенням клінічних симптомів є рентгенологічно видиме викривлення хребта у шийному відділі, а іноді і поворот хребців навколо осі (рис. 59).  Рис. 59. Рентгенограма шийного відділу хребта в прямій проекції хворого М., 8 років. Помірно виражена кривошея, «ламана» лінія остистих відростків з-за повороту шийних хребців навколо осі. При довгостроково існуючої кривошеї можуть виникнути ознаки асиметрії черепа і в першу чергу соскоподібних відростків з-за нерівномірного тяги грудинно - ключично - сосковий м'язи з одного боку. Рентгенологічні ознаки кривошиї виявлені нами у 25 хворих. Перераховані непрямі симптоми родового пошкодження шийного відділу хребта мають велике значення для клініки, так,як можуть бути виявлені і у віддалені терміни після пологів, коли ранні ознаки з віком нівелюються. До таких симптомів повинні бути віднесені і дегенеративно-дистрофічні зміни в хребті. Вони виявляються зазвичай у дітей віком 8 - 10 років. В літературі описів настільки раннього появи дегенеративно-дистрофічних змін у хребті у дітей ми не виявили. Перша наша публікація про це відноситься до 1973 році. Прояв дегенеративно-дистрофічних змін у шийному відділі хребта у дітей з клінічними симптомами родової травми, на нашу думку, не можна не поставити в зв'язок з натальной травмою хребта. Це припущення переконливо підтверджується морфологічними дослідженнями: у 12 з 124 трупів новонароджених вдалося виявити масивні крововиливи в міжхребетні диски внаслідок грубої тяги за шийний відділ хребта (рис.60).Менш грубі ушкодження міжхребцевих дисків у дітей, що залишилися в живих, ймовірно, призводять до раннього розвитку дегенеративно - дистрофічних змін хребта. Ця точка зору в подальшому була доведена клінічними та морфологічними дослідженнями Р. М. Кушніра (1980).  Рис. 60. Крововилив в капсулу диска в шийному відділі хребта. Ув. 100. Дегенеративно-дистрофічні зміни в шийному відділі хребта ми частіше виявляли в сегментах С4 - С5 - С6 (рис. 61, 62). Нерідко задовго до появи деформацій в унко-вертебральних зчленуваннях відзначалося тільки випрямлення фізіологічного лордозу, виявленої на бічній рентгенограмі, виконаній у вертикальному положенні (рис. 63). Склерозування замикальних пластинок вважається також раннім непрямим симптомом починається дегенерації дисків. У пізніх стадіях можуть бути більш виражені непрямі ознаки у вигляді деформації, загострення рентгенівських кутів.  Рис. 61. Рентгенограма шийного відділу хребта в прямій проекції хворий С., 14 років. Подовження, деформація крючковидных відростків С5-С6 хребців, більш виражені на С6 хребці праворуч.  Рис. 62. Рентгенограма шийного відділу хребта хворого М., 11 років. Загострення і деформація крючковидных відростків С5-С6 хребців з обох боків, більш виражені ліворуч.  Рис. 63. Рентгенограма шийного відділу хребта, вироблена у вертикальному положенні хворого М., 14 років. Відсутність фізіологічного лордозу, симптом «струни». Виявлені дегенеративно-дистрофічні зміни в шийному відділі хребта у дітей з натальными травмами шийного відділу хребта ми розглядаємо як один з можливих непрямих ознак пошкодження на цьому рівні, як віддалене наслідок перенесеної травми. Не можна не рахуватися і з тим обставиною, що у 8% обстежених нами хворих з натальной патологією були виявлені аномалії кранивертебральной області. Є велика кількість робіт, присвячених проблемі вроджених вад розвитку хребта, їх діагностиці, поєднань з патологічними змінами в центральній нервовій системі. Нерідко аномалії і вади розвитку є лише частиною в ряді інших аномалій. Особливо часто спостерігається одночасне наявність вад розвитку хребта та спинного мозку.Виникнення аномалій в хребті пов'язують із затримкою розвитку в бластомном періоді. Серед виявлених аномалій заслуговує уваги недорозвинення дуги першого хребця в задній його частині (рис. 64). Іноді ця аномалія поєднується з незарощення дуги першого хребця в задній частині і неповним отвором дужки, або незрощення дуги першого хребця зустрічається ізольовано (рис. 65). В окремих випадках виявлена асиміляція першого хребця з виростком потиличної кістки. Високе стояння зуба другого хребця поєднувалося у одного з хворих з асиміляцією атланта, у другого хворого цей симптом був ізольованим.В наших спостереженнях зустрічалися також поодинокі випадки отвори дуги першого хребця, блокування двох хребців, незаращения тел одного - двох хребців. Цікавим є одне з наших спостережень, де при рентгенологічному дослідженні виявлено відсутність задньої дуги першого шийного хребця (рис. 66). Ця аномалія розвитку є надзвичайно рідкісною. За даними Вескег, до 1964 року описано лише 10 таких спостережень.  Рис. 64. Рентгенограма шийного відділу хребта хворого С., 4-х років. Недорозвинення задньої дуги першого хребця, розширення щілини в суглобі Крювелье до 5 мм (підвивих).  Рис. 65. Рентгенограма шийного відділу хребта хворий С., 11 років. Недорозвинення і незарощення задньої дуги першого хребця.  Рис. 66. Рентгенограма шийного відділу хребта хворого Ш., 1 міс. Відсутня задня дуга С1 хребця, третій хребець зміщений назад, висота його тіла зменшена в розмірах, потовщені м'які тканини позаду трахеї. | |
| Переглядів: 881 | |
