В даний час з метою диференціальної діагностики раку стравоходу поряд з іншими методами застосовується радіоізотопне дослідження.Численні дослідження дозволили встановити здатність злоякісних пухлин внаслідок посиленого синтезу фосфоровмісних сполук і високої швидкості обмінних процесів інтенсивно накопичувати і затримувати вводиться в організм фосфор (Джонес та ін., 1940; Маршак, 1949; Ю. А. Уманський, 1954; І. Т. Шевченка, 1954, і ін).Цей факт послужив підставою до використання в клініці радіоактивного фосфору (Р32) для радіоізотопної діагностики злоякісних пухлин різних локалізацій. Радіоактивний фосфор є бета-випромінювачем. Проникаюча здатність β-частинок (в середньому близько 4 - 5 мм) визначає можливість використовувати радіоактивний фосфор тільки за умови підведення датчика, що реєструє випромінювання, безпосередньо до поверхні пухлини або приміщення датчика в товщу пухлини.Радіоактивна індикація пухлин стравоходу стала можливою після створення мініатюрного газорозрядного лічильника, який може бути введений в просвіт стравоходу (рис. 52).

Рис. 52. Газорозрядний лічильник СБМ-9 у верхньому відділі шлунка.

Ідея використання радіоактивного фосфору для вивчення накопичення його в злоякісних пухлинах стравоходу належить Крамер і Рабст (1952). Однак науково обгрунтував і практично застосував радіоізотопні методи дослідження в клініці Накаяма (1956), який довів можливість діагностики злоякісних новоутворень та в стравоході. Вимірювання інтенсивності накопичення ізотопу проводилося цим автором за допомогою лічильника, вмонтованого в эзофагоскоп, через 6 або 48 годин після внутрішньовенного введення 300 - 500 мкк радіоактивного фосфору.

Надалі радіоізотопне дослідження стравоходу з використанням мініатюрного газорозрядного лічильника проводилося багатьма дослідниками в нашій країні і за кордоном (В. І. Савченков, 1960; Е. І. Вознюк і Х. Х. Мірзаєв, 1963; Нельсон, 1964; Андришек, Берндт, 1965).

Розвиток клінічної ауторадиографии знайшло своє відображення і в діагностиці злоякісних новоутворень стравоходу (Накаяма, 1956; Аскерман, 1962; В. П. Бережнов, 1964). Для прижиттєвої ауторадиографии стравоходу використовується тонкостінний гумовий балон, покрите з внутрішньої сторони фотоемульсією на латексі. Радіоактивний фосфор вводиться хворим внутрішньовенно. Потім після приміщення балона в просвіт стравоходу його роздмухують, здійснюючи безпосереднє зіткнення стінки балона зі слизовою оболонкою стінки стравоходу.Через 2 - 6 годин балон видаляють й емульсію піддають фотохімічній обробці. При цьому ступінь почорніння ділянки емульсійного шару є показником інтенсивності накопичення радіоактивного ізотопу у відповідній ділянці слизової оболонки.

Крім радіоізотопного фосфору, робляться спроби використовувати для індикації злоякісних новоутворень стравоходу та інші ізотопи.Зокрема, Отто (1964), Клод (1964) та ін безуспішно експериментували з радіоактивним I131. Таплин (1963) з працівниками повідомили про спроби фотоскеннирования шлунка і стравоходу за допомогою альбуміну людської сироватки, міченого радіоактивним йодом.

Радіоізотопна діагностика новоутворень стравоходу за допомогою Р32 зараз починає впроваджуватися в широку клінічну практику. Цьому сприяють методика і техніка дослідження з використанням мініатюрного сенсора, які прості і застосовуються навіть в амбулаторних умовах. Дослідження починається з визначення сумарної дози радіоактивного фосфору, необхідної для індикації у даного хворого.Практика показала, що доцільно користуватися дозою 1 мкк на 1 кг ваги хворого.

Подальше внутрішньовенне введення певної кількості радіоактивного фосфору в ізотонічному розчині хлористого натрію здійснюється з ретельним дотриманням усіх правил асептики.

Після введення ізотопу з метою придушення салівації та секреції залоз слизової оболонки стравоходу роблять підшкірну ін'єкцію 0,1% розчину атропіну. У хворих з підвищеним глоткових рефлексом іноді виникають труднощі при введенні зонда. У таких випадках необхідно провести місцеву анестезію глотки 1% розчином дикаїну або 10% розчином новокаїну.

Для вимірювання інтенсивності бета-випромінювання радіоактивного фосфору в стінці стравоходу використовується гнучкий внутрішньопорожнинної бета-зонд - газорозрядний лічильник СБМ-9. Накопичення радіоактивного фосфору вимірюється в перші години п через 48 годин, а в деяких випадках - і через 72 години. Для отримання достовірних результатів важливо суворо дотримуватися технічні умови, що забезпечують стабільність роботи приладів н достатню надійність їх показань. Тривалість вимірювання для забезпечення наміченої точності визначається за спеціальною таблицею Белла.

Рис. 53. Рентгенологічний контроль стану лічильника СБМ-9 в стравоході.

Хворим, у яких локалізація патологічного процесу в стравоході неясна, зонд вводиться в стравохід в рентгенівському кабінеті під контролем екрана (рис. 53). Спочатку датчик розташовується в верхньому відділі шлунка. Поступово витягуючи зонд, датчик переміщують в стравохід, де через кожні 0,5 - 1 см довжини проводиться реєстрація інтенсивності бета-випромінювання, Протяжність зони підвищеного накопичення Р32 визначалася по довжині проковтнутої частини зонда. Таким чином, легко визначається глибина розташування і протяжність ділянки з підвищеною інтенсивністю накопичення радіоактивного ізотопу.

Хворим, у яких при попередньому рентгенологічному дослідженні уже був виявлений змінений ділянка стравоходу, датчик поміщається нижче цієї ділянки. Далі датчик переміщують на рівень ураження, а потім в вищерозміщений неуражений ділянка стравоходу.

У хворих з вираженим звуженням просвіту стравоходу провести лічильник нижче рівня стенозу пе вдається і зазвичай в області супрастенотического розширення реєструється менше накопичення радіоактивного фосфору. Пояснюється це тим, що лічильник виявляється віддаленим від стінок стравоходу. Саме в таких випадках накопичення ізотопу в досліджуваному ділянці стравоходу має порівнюватися з накопиченням його в порожнині рота, а саме між мовою і твердим небом. Дані заключного дослідження приймаються за вихідні для подальших порівнянь.При цьому необхідно проводити дослідження лише через 24 і 48 годин після введення ізотопу, так як через 1 - 2 години накопичення радіоактивного фосфору в стінках порожнини рота за радіоактивності слини значно перевищує його вміст у стінці стравоходу.

Про наявність злоякісного новоутворення судять за відносного накопичення радіоактивного індикатора. Для визначення цього показника зіставляються інтенсивність в області підозрілого і в області контрольного ділянок стравоходу. Цей показник виражається у відсотках.

Х. Х. Мірзаєв, Накаяма, Нельсонп стверджували, що перевищення концентрації ізотопу в патологічному ділянці на 20 - 50% порівняно з контрольними ділянками при одноразовому дослідженні через 1 годину або 18 - 24 години вже вказує на наявність злоякісного процесу.

Однак наші спостереження свідчать про те, що достовірність радіоізотопної проби підвищується, якщо при цьому беруться до уваги й інші фактори: особливості розподілу, а також динаміка виведення радіоактивного індикатора в незміненій слизовій оболонці різних відділів стравоходу, своєрідність накопичення його в новоутворенні в залежності від стадії пухлинного процесу і при інших патологічних змінах в стравоході і, нарешті, залежність результатів радіометричного аналізу від характеру росту пухлини в стравоході.

Було показано, що якщо концентрацію радіоактивного фосфору в ділянках ретроперикардиального сегменту стравоходу через 2 години умовно прийняти за 100% (рахунок протягом 3 хвилин), то статистичне достовірне відмінність визначається лише для абдомінального (116 - 126% ) і трахеального (88 - 96% ) сегментів: через 24 години - відповідно 116 - 125% і 89 - 96%, а через 48 годин - відповідно 116 - 125% і 88 - 96% (табл. 11).

Для з'ясування залежності зміни концентрації радіоактивного фосфору в стінці стравоходу від величини інтервалу після внутрішньовенного його введення були проведені радіометричні дослідження накопичення ізотопу в трахеальном, ретроперикардиальном та абдомінальному сегментах незміненого стравоходу. Виміри проводилися відразу ж після введення індикатора, а потім через кожні 5 хвилин протягом першої години, через 10 хвилин протягом другої години, а також одноразово через 6, 12, 24 і 48 годин. У всіх хворих максимальне накопичення ізотопу настало на зазначених рівнях через 45 +-5 хвилин.В подальшому концентрація радіоактивного фосфору не змінювалася протягом 5 +-1/2 години, через 24 години вона зменшилася на 150 +-30%, а через 48 годин - 180 +-20%.

Таким чином, виявлення часу максимального накопичення радіоактивного фосфору, рівень його зниження через 24 і 48 годин, а також відмінності в накопиченні ізотопу в різних сегментах здорового стравоходу мають велике практичне значення для диференціальної діагностики злоякісних пухлин стравоходу. Очевидно, що при локалізації підозрілого на пухлину ділянки в ретроперикардиальном сегменті стравоходу за контрольну (100%) слід приймати інтенсивність накопичення індикатора в абдомінальному або трахеальном сегменті стравоходу з обов'язковим урахуванням коефіцієнта корекції.

Коефіцієнтом корекції (А. Р. Пецько, 1967) ми називаємо показник, що характеризує ступінь розкиду накопичення ізотопу в різних сегментах здорового стравоходу. Він визначається відношенням накопичення радіоактивного фосфору в трахеальном та абдомінальному сегментах до накопичення його в ретроперикардиальном сегменті. Величина коефіцієнта корекції при використанні в якості контролю показників накопичення в ретроперикардиальном сегменті - 1, в трахеальном - 1,1 і в абдомінальному сегменті - 0,83.

Розрахунок величини відносного накопичення проводиться за формулою: ((Хп - Нф)до/(Хзд - Нф)к) Х 100%, де Хп - середня кількість імпульсів над ділянкою стравоходу, де локалізується новоутворення; Хзд - середня кількість імпульсів над контрольним ділянкою стравоходу; Нф - кількість фонових імпульсів; к - коефіцієнт корекції.

Практика показує, що результати радіоізотопної проби при одноразовому дослідженні не можуть бути використані з достатньою впевненістю в диференціальній діагностиці злоякісних пухлин стравоходу. Знайдене через 2 години після введення перевищення накопичення ізотопу має обов'язково знайти підтвердження в подальших спостереженнях через 24 і 48 годин.Тільки у випадках, коли при вимірюванні в перші години після введення препарату в області передбачуваного патологічного процесу в стінці стравоходу накопичення на 60 - 300% більше, ніж у контрольних ділянках, наявність злоякісної пухлини є у високому ступені вірогідним і наступними вимірами можна знехтувати. Слід підкреслити, що якщо в області передбачуваного новоутворення накопичення радіоактивного фосфору тільки на 25 - 50% більше накопичення його в інших ділянках стравоходу, необхідно проводити вимірювання через 24 і 48 годин.У цих випадках підлягають уважному аналізу особливості накопичення радіоактивного фосфору в підозрілому і сусідніх ділянках.

На великій кількості досліджень вдалося з'ясувати, що відносне накопичення ізотопу в області злоякісної пухлини може коливатися в досить широкому діапазоні - від 125 до 400%. Природно, що при подібній амплітуді розкиду відносної концентрації радіоактивного фосфору важко встановити критерій злоякісності. І в наявних роботах інших авторів критерій злоякісності прийнятий зі значним розкидом (Е. І. Вознюк - 120%, Х. Х. Мірзаєв - 157%, Накаяма, Нельсон та ін. - 130 - 140% ).Для з'ясування причин такої варіабельності відносної концентрації радіоактивного фосфору проведено співставлення інтенсивності накопичення ізотопу у вогнищі при раку стравоходу з особливостями рентгенологічної картини. При цьому були встановлені три варіанти відносного накопичення ізотопу при вимірюванні через 2, 24 і 48 годин (табл. 12). Відносне накопичення радіоактивного фосфору в пухлини з виразкою в перші години після введення препарату коливається в межах 172 - 401%. При цьому воно значно перевищує накопичення, наявне в пухлинах з эндофитным і екзофітним типом росту.Однак через 24 години концентрація радіоактивного фосфору в пухлини знижується з подальшим незначним підвищенням через 48 годин.

Прикладом такого накопичення ізотопу в пухлини може служити наступне спостереження.

Рис. 54. Рентгенограми стравоходу. 
а - циркулярний дефект наповнення протяжністю близько 11 см з виразкою на задній стінці; 6 - різне положення лічильника по відношенню до пухлини.

Хворий Ф., 75 років, поступив зі скаргами на дисфагію, болю при проходженні по стравоходу грубої їжі. Хворий протягом 3 місяців.Загальний стан задовільний.

При рентгенологічному дослідженні стравоходу акт ковтання не порушений. На рівні бронхіального і подбронхиального сегментів з переходом на ретроперикардиальный сегмент визначається циркулярне звуження стравоходу з нерівними контурами протяжністю 11 див. По задній стінці звуження видно плоске подовженої форми «депо» барію - виразка. Складки слизової оболонки і перистальтика не визначаються. Через область звуження контрастна маса проходить досить вільно. Висновок: изъязвленная форма раку стравоходу (рис.54).

При цитологічному дослідженні клітин злоякісного новоутворення не виявлено.

Рис. 55. Графік накопичення радіоактивного фосфору при раку стравоходу з виразкою.

Радіоізотопне дослідження з допомогою радіоактивного фосфору показало відносне накопичення ізотопу на глибині 38 - 24,5 см (від передніх різців), тобто протягом 13,5 см, через 2, 24, 48 годин - відповідно 239, 185 і 201% (рис. 55).

При езофагоскопа на відстані 27 см від переднього краю зубів виявлена впадаюча в просвіт стравоходу пухлина біло-рожевого кольору.Проведена біопсія. Гістологічне дослідження: плоскоклітинний рак з ороговінням.

При переважно эндофитном тип росту пухлини з поширенням злоякісного процесу на всі стінки стравоходу відносне накопичення радіоактивного фосфору в області пухлини через 2, 24, 48 годин після введення препарату відповідно варіював в межах 140 - 220, 159 - 235 і 172 - 283%. Результати статистичної обробки накопичення ізотопу у цієї групи хворих наведено в табл. 12.

Наступне спостереження ілюструє такий характер накопичення радіоактивного фосфору в пухлини.