Серед лікарів широко поширена думка, що клінічна картина раку стравоходу добре вивчена, симптоми захворювання одноманітні і типові, а встановлення діагнозу раку стравоходу не становить великих труднощів. Однак клінічна практика останніх десятиліть з її підвищеним інтересом до розпізнавання ранніх фаз перебігу хвороби спростовує цю точку зору.Повсякденно доводиться переконуватися, що «розпізнавання ранніх форм, коли клінічна семіотика виражена ще недостатньо, коли дисфагія носить скоріше випадковий, ніж закономірний характер, є в більшості випадків при звичайних методи клінічного дослідження нездоланні перешкоди» (А. В. Савицький).

Клінічні симптоми раку стравоходу можна звести в три основні групи.

Першу групу складають симптоми «місцеві». Це дисфагія, різні неприємні відчуття в стравоході, пов'язані і не пов'язані з проходженням харчової грудки, зригування, блювота, відділення слини і слизу.

До другої групи симптомів - «віддалених» - відносяться симптоми з боку як поряд лежачих органів (за А. В. Мельникову, «симптоми топографічного порядку»), так і віддалених, викликані залученням в процес поворотного, блукаючого і симпатичного нервів. Це симптоми з боку трахеї, легенів, серця, лімфатичних вузлів, шлунка, кишечника і т. д.

Третю групу симптомів - загальних - складають морфологічні зміни крові, зміни температури, нервової системи та психіки: погане самопочуття, зниження працездатності, швидка стомлюваність і т. д.

Розбираючи клінічні симптоми раку стравоходу, доречно згадати слова І, П. Павлова: «Світ патологічних явищ являє собою нескінченний ряд різноманітних особливостей, тобто не мають місця в нормальному перебігу життя, комбінацій фізіологічних явищ. Це, безперечно, як би ряд фізіологічних дослідів, зроблених природою і життям, це часто таке поєднання явищ, які іноді навіть не могли б бути навмисно відтворені технічними засобами сучасної фізіології.Звідси клінічна казуїстика залишається назавжди багатим джерелом нових фізіологічних моделей і несподіваних фізіологічних фактів».

Такий фізіологічний підхід до розгляду клінічних проявів раку стравоходу сприяє розумінню особливостей перебігу хвороби та встановлення взаємозв'язку окремих проявів патологічного процесу, складають в сукупності картину захворювання.

Ось чому при розгляді окремих симптомів раку стравоходу доцільно пам'ятати про деякі вже відомих фізіології факти. Ми маємо на увазі спостереження А. В. Іванова, В. С. Рубінова, К. Х. Кекчеева, А. А. Арутюнова, О. М. Оганесяна і багатьох інших, які свідчать про вплив подразнення рецепторного апарату стінки стравоходу на вазомоторную і серцеву діяльність, дихання, стан і функцію різних відділів шлунково-кишкового тракту та ін, і, що не менш важливо, зворотний вплив інших органів і систем організму на стравохід.

Така фізіологічна трактування дозволяє не тільки оцінювати клінічні симптоми раку стравоходу з точки зору «місцевого» генеза, але і враховувати рефлекторні компоненти.

Розглянемо основні клінічні прояви раку стравоходу.

 Дисфагія. «Головний і найсуттєвіший ознака ракового звуження стравоходу, привертав до себе на перших порах все увагу хворого, є утруднення проковтування їжі, яка полягає в появі перешкоди в стравоході при проходженні їжі в шлунок», - писав Д. С. Морозів ще у 1887 р. У подальшому більшістю авторів симптоми дисфагії відводилось провідне місце в клінічної симптоматології раку стравоходу.«Основна скарга хворих, - пише Р. А. Лурія (1941), - саме утруднення ковтання їжі, а не біль при ковтанні». В. Л.Тагер (1947), вказуючи, що поняття «дисфагія» недостатньо конкретизовано в уявленні багатьох практичних лікарів, не вдаючись у етіологію симптому, каже: «Симптом дисфагії при раку стравоходу є, за нашими спостереженнями, раннім симптомом або у всякому разі першим». По А. В. Фельдману (1949), «на початку розвитку раку стравоходу дає тільки самі незначні симптоми дисфагії. Хворий відчуває ледь помітні труднощі при проходженні твердої їжі, пояснюючи їх якимись випадковими обставинами».

Лише деякі автори розглядають дисфагію як результат спастичної - рефлекторної реакції стінки стравоходу і саме її вважають першим симптомом бластоматозного поразки. «Ось ці симптоми перехідного спазму, що локалізується у вході в стравохід, при раках середніх і нижніх її відділів, і в особливості спазми кардії при локалізації пухлини в юкстакардиальной зоні шлунка, за нашими спостереженнями, такі закономірні,- пише А. В. Савицький, - що саме їм ми і надаємо значення раннього симптому.Навпаки, всі інші всім відомі симптоми раку стравоходу і кардії, як показали наші спостереження, є пізніми».

Приблизно такої ж точки зору дотримуються Б. В. Петровський і в. І. Казанський.

Тут слід зауважити, що в повсякденній практиці одним і тим же терміном «дисфагія» зазвичай позначають і утруднене ковтання, тобто перехід харчової грудки з глотки в стравохід, і утруднення проходження харчової грудки по стравоходу. Таке об'єднання різних за локалізації процесів не випадково; в його основі лежать не тільки труднощі суб'єктивного диференціювання хворим цих відчуттів, але і добре виявлена клініцистами однотипність рефлекторних реакцій на перешкоду в просвіті стравоходу і в глотці.

Вельми нерідко ці реакції неадекватні першопричину - розмірами пухлини. Клінічні спостереження показують, що саме маленькі пухлини можуть супроводжуватися різко вираженою дисфагією.

З нашої точки зору, доцільно поділ дисфагий: переважно механічні, рефлекторні та змішані. При останніх поряд із звуженням просвіту стравоходу за рахунок механічного перешкоди є і рефлекторний спазм м'язів стравоходу.

Можна виділити два типи розвитку дисфагії: поступове, поволі починається з мінімальних відчуттів, часто оцінюваних хворим лише після ретельного, цілеспрямованого опитування, з більш або менш повільним наростанням їх до вираженої ступеня, або гостре, коли хворий вказує дату і навіть годинник і обставини настання дисфагії.

По суті в залежності від мінливого співвідношення механічних і функціональних елементів дисфагія набуває різних стадіях її розвитку більш функціональний, то більш механічний характер.

У багатьох спостерігалися нами хворих симптом дисфагії виявився не рано (див. табл. 7). У ряді випадків вдалося виявити й інші скарги (біль, диспепсичні явища та ін), що передували появі цього симптому.

А. В. Савицький симптом дисфагії спостерігав у 95%, А. А. Полянцев - у 88%, Л. М. Нисневич - у 70,2% хворих на рак стравоходу, а за даними клініки, керованої в. І. Казанським, цей симптом був у 78,9%.

Як перший прояв пухлинного ураження стравоходу симптом дисфагії відзначений нами у 25,4% випадків; при цьому розлад акту ковтання було у 4,4% хворих, а розлад проходження харчової грудки по стравоходу - у 21%.

Біль. Біль при раку стравоходу не є однотипним, завжди однаковим відчуттям; навпаки, вона різноманітна за своїм відтінку. Зустрічаються болі: а) тупі, настирливі за своїм постійності і локалізації; б) свердлувальні і блискавично припиняються; в) сисні, щемливі і иррадиирующие в ту чи іншу частину грудної клітки або черевної порожнини; г) рвуть, не дають спокою ні вдень, ні вночі. Болі можуть бути мимовільні або виникають при подразненні проходить їжею і т. п.

Нагадаємо, що майже 85 років тому Д. С. Морозов писав у своїй дисертації, розбираючи клініку раку стравоходу: «В інших випадках хвороба проявлялася різними невизначеними болями в області шлунка, у підребер'ї, грудях, спині і т. д. і потім через деякий час була дисфагія».

Випадки розвитку больового синдрому задовго до появи дисфагії призводять В. Ю. Славянис, А. В. Мельников, А. С. Виноградов і Д. Р. Ойстрах. А. В. Савицький вказує, що «в окремих випадках біль може бути початковим симптомом, що виникають раніше дисфагії, і тоді, не представляючи нічого Характерного для ураження стравоходу, особливо у людей, мало орієнтуються у своїх відчуттях, може наводити на помилковий діагноз».

Слід підкреслити, що больовий симптом при раку стравоходу, раз з'явившись, ніколи не зникає.

У деяких випадках поява болю і характер її можуть бути пов'язані з проростанням і руйнуванням нервових утворень (рецепторів, волокон та стовбурів) пухлинними елементами. Таку можливість мав на увазі Р. А. Лурія, коли вказував, що іноді болі виникають незалежно від прийому їжі, іррадіюють в межлопаточное простір, нагадуючи приступи грудної жаби. Він припускав, що це явище перебуває у зв'язку з залученням в процес стовбура або гілок блукаючих нервів.

«Пусковий механізм» болю - цього у вищій мірі індивідуального відчуття - надзвичайно різноманітний. Цілком очевидно, що біль при раку стравоходу є сигналом неблагополуччя в організмі і результатом сприйняття центральним болевоспринимающим апаратом патологічних імпульсів з чутливих закінчень периферичних нервів.

Біль при раку стравоходу може викликати ряд рефлекторних реакцій, що виявляються при цілеспрямованому дослідженні, у вигляді захисного напруги деяких скелетних і гладких м'язів, зміни ритмів серцевої і дихальної діяльності, іноді блювання і т. д.

Різноманіття нюансів больових відчуттів, різна їх топічна локалізація створюють значний діапазон клінічних картин раку стравоходу.

Л. М. Нисневичем біль як перший симптом була відзначена у 37,3%, І. Т. Шевченка - у 30% хворих. А. В. Фельдман, аналізуючи свої дані, приходить до висновку, що больові відчуття найчастіше розвиваються поряд з ускладненням прийому їжі. Таке протягом їм спостерігалося в 73% випадків і лише у 5,5% болі з'явилися першим симптомом захворювання. А. В. Савицький і А. В. Мельников відзначали появу болів до дисфагії приблизно у 20% хворих.

Симптом болю становить, за нашими спостереженнями, 42,6%. Болі при ковтанні спостерігалися у 1,8% випадків, при проходженні їжі по стравоходу - у 15,6%, в області шиї, грудної клітини, в животі та ін. - у 25,2% (див. табл. 7).

 Слинотеча. В. Т. Шевченко вважає першим проявом патологічного процесу в стравоході посилену саливацию. Він пише: «Підвищене слиновиділення ми відносимо до ранніх ознаками, що сигналізує про наявність патологічного процесу в травному тракті. Між тим багато дослідників відносять цю ознаку до пізніх. Йому надають мало значення як лікарі, так і хворі.Однак при ретельних розпитах вдається все ж таки з'ясувати, що більшість хворих задовго до появи незручностей при ковтанні і болів відзначають підвищене слиновиділення, але легко до нього звикають і звертають на це увагу тільки тоді, коли утруднюється ковтання слини і вона виливається назовні».

В. Т. Шевченка спостерігав рясне слиновиділення у 82% хворих, А. А. Полянцев - у 45%, Б. В. Петровський - у 35%.

Л. М. Нисневич, розбираючи клінічні дані 250 хворих на рак стравоходу, про симптом підвищеного слиновиділення навіть не згадує, а А. В. Савицький зазначає, що цей симптом у хворих, що були під його наглядом, жодного разу не був раннім.

Механізм відділення слини і слизу під впливом подразнення интерорецепторов стравоходу представляється складним рефлекторним актом.Зміна салівації спостерігається при виражених функціональних або анатомічні порушення стравоходу. Воно настає у відповідь на подразнення интерорецепторов стінок стравоходу як компенсаторна реакція, що сприяє проходженню їжі в тих випадках, коли воно є утрудненим.

За нашими спостереженнями, зазвичай симптом порушеного слиновиділення включає поняття зміни кількості відокремлюваної слини, так і її складу.

При вивченні характеру змін салівації вдається простежити зв'язок між екскреторної функцією слинних залоз і залоз слизової оболонки порожнини рота, глотки та стравоходу і такими симптомами, як слинотеча, зригування, блювання, а в деяких випадках і кашель.

Симптом підвищеного слиновиділення, виявлений нами у 6,6% хворих на рак стравоходу (див. табл. 7), мабуть, не може вважатись провідним у клінічній картині початкової фази захворювання. Однак його слід брати до уваги, враховуючи можливість і якісних змін.

ТАБЛИЦЯ 7 Перші симптоми раку стравоходу та їх частота

 Загальні симптоми. Великі труднощі для раннього розпізнавання раку стравоходу являють ті хворі, у яких на перший план виступають симптоми, властиві патологічних процесів в інших органах. «Детальне вивчення великих груп хворих показує, що на ранніх стадіях раку стравоходу загальні симптоми часто переважають над місцевими симптомами, пов'язаними з безпосереднім ураженням стравоходу», - пишуть Б. В. Петровський і в. І. Казанський.

Ми спостерігали групу хворих, у яких першим симптомом були відрижка, печія, нудота, зригування і блювота, що не пов'язані з посиленою салівацією, втрата апетиту, запах з рота, обкладений язик.