Ретроградна езофагоскопія. При різких звуженнях стравоходу, що перешкоджають проведенню езофагоскопа, можна ввести трубку через гастростому. При утрудненні у відшуканні кардії можна використовувати тонкий буж. Цей метод неможливо застосувати лише при ураженні самої кардії (рубцевий стеноз, пухлина і т. д.).

В останні роки за кордоном і в нашій країні езофагоскопія здійснюється під наркозом із застосуванням м'язових релаксантів; при цьому відзначаються деякі особливості проведення дослідження. Интратрахеальная трубка знаходиться в куті рота, але це не заважає дослідженню. При відсутності активного дихання відзначається незвично спавшегося стан стінок стравоходу. Відсутність дихальних рухів стравоходу пояснюється тим, що кероване дихання знімає негативний тиск у плевральній порожнині і замінює його позитивним.Езофагоскопія за вказаною методу вимагає наявності відповідної апаратури, препаратів, а також участі лікаря-анестезіолога.

 Ускладнення при езофагоскопа. Ускладнення при езофагоскопа порівняно рідкісні. Вони можуть бути пов'язані з анестезією, але переважно зустрічаються при проведенні езофагоскопа. Ускладнення залежать як від недостатньої досвідченості эзофагоскописта, так і від індивідуальних якостей хворого (анатомічні особливості - занадто довгі зуби, коротка шия тощо). При езофагоскопа можлива травма верхньої губи (внаслідок притискування її трубкою до зубів) і зубів.

Відносно часто травмується слизова оболонка черпаловідних хрящів і задньої поверхні персневидного хряща. Пошкодження черпакуватого хряща або персні-черпакуватого суглоба може викликати обмеження рухливості або навіть нерухомість голосової зв'язки. Параліч голосової зв'язки може бути також наслідком рідко спостерігається здавлення зворотного нерва (А. В. Фельдман).

В результаті більш значного пошкодження слизової оболонки черпаловідних і персневидно хряща може виникнути підшкірна емфізема, а при вторинному, інфікуванні з залученням в процес пухкої околощитовидной сполучної тканини - більш грізне ускладнення: флегмона шиї і навіть медіастиніт. Ці ускладнення можуть виникнути і при пошкодженнях стінок глотки. Пошкодження слизової оболонки гортані і глотки найчастіше зустрічаються при описаних вище утрудненнях, пов'язаних з несприятливими анатомічними особливостями хворого.Дуже небезпечно пошкодження слизової оболонки тонкої грушоподібної синуса, причому недосвідчений эзофагоскопист зазвичай не помічає цього і впроваджує трубку глибоко в середостіння.

Прободениям стравоходу, зустрічається в практиці навіть висококваліфікованих фахівців, сприяє ряд моментів. Пухка околопищеводная сполучна тканина і дуже слабкі легеневі та аортальні прикріплення обумовлюють велику рухливість стравоходу, що в поєднанні з крайньою тонкістю його стінки і наявністю істинного сфінктера в області «рота» стравоходу можуть призвести до прободению його стінки.Часто спостерігається одночасний спазм сфінктера в області входу в стравохід і м'язових волокон, що оточують стравохід при його проходженні через діафрагмальне отвір, що також сприяє прободению стравоходу під час езофагоскопа. Ригідність стінки, обумовлена раковою пухлиною, рубцевим звуженням стравоходу з тонкістю стінок над ним і викривленням просвіту, пептична виразка ще більше посилюють небезпеку прориву.

Особливо небезпечною зоною при проведенні езофагоскопа є область безпосередньо над персні-глоткової м'язом і під нею (рис. 79).Складний ковтальний механізм захищає зазначену область так добре, що навіть дуже великі сторонні тіла можуть проковтуватися без травми. Однак поза актом ковтання м'язи залишаються в стані тонічного скорочення і проходження ригідної трубки без місцевої співдружньої м'язової діяльності супроводжується певною небезпекою.При скороченні м'яз тягне покриває її слизову оболонку до центру гортанний частини глотки так, що утворюється перекриття поперек отвору стравоходу. При проведенні езофагоскопа необхідно обійти цю перешкоду,інакше трубка прорве дистальну частину гипофаринкса ззаду або латерально і проникнути в переднє середостіння. Оскільки хворий може активно ковтати трубку з пропозицією ендоскопіста, езофагоскопія, що проводиться з свідомою участю хворого, краще, ніж проводиться під наркозом.

Рис. 79. «Слабкі» місця задньої стінки глотки і стравоходу в глоткової-стравохідного сегменті (полусхематический малюнок). 
1 - косі волокна верхній м'яза, що стискає горло; 2 - простір Lanier-Hackerman (верхнє «слабке» місце); 3 - персні-глотковий м'яз; 4 - перстнеподібний хрящ; 5 - простір Laimer (нижня «слабке» місце); 6 - поворотний нерв; 7 - трахея; 8 - поздовжні м'язові пучки стравоходу.

З статичних анатомічних факторів, що сприяють травми при проходженні трубки через гортанную частина горла і шийний відділ стравоходу, слід зазначити гострі проекції нижніх країв тіл шийних хребців. У грудному відділі стравоходу небезпека прориву менше, але воно завжди веде до медиастиниту.

Щоб уникнути ускладнень при проведенні езофагоскопа і біопсії слід дотримуватися певних правил: эзофагоскопист повинен бути добре знайомий з анатомією стравоходу і технікою дослідження; перед эзофагоскопией обов'язково детальне рентгенологічне обстеження.Необхідно забезпечити добрий відсмоктування та освітлення, що гарантує бездоганний візуальний контроль (особливо при біопсії).Положення хворого від початку до кінця дослідження має бути абсолютно правильним. Анестезія повинна бути бездоганною, що забезпечує, зокрема, розслаблення сфінктерів;форсовано просувати трубку ні в якому разі не можна, її слід вводити повільно, обережно, при невеликому тиску.

 Эзофагоскопическая картина ракової пухлини стравоходу. У ранній стадії розвитку раку, рідко зустрічається в эзофагоскопической практиці, слизова оболонка над пухлинним інфільтратом може виглядати нормально. Іноді початкова стадія ураження стравоходу може виявлятися при езофагоскопа. При цьому ділянка стінки стравоходу представляється як би одеревеневшим; при диханні він здається нерухомим, як би застиглим. Просвіт стравоходу на рівні ураження при глибоких вдихах не розширюється, як це зазвичай спостерігається в неуражених ділянках;є лише розширення за рахунок втратили еластичність здорових ділянок стінки, в той час як ділянку ураження залишається нерухомим. Зовнішній вигляд слизової оболонки може бути незміненим. При рентгенологічному дослідженні в цій фазі можна виявити лише нерухомість контуру стінки стравоходу на дуже обмеженій ділянці - випадання тут перистальтики і деяке його випрямлення.

Дещо пізніше при езофагоскопа відзначаються зміни кольору слизової оболонки, яка може бути внаслідок порушень кровообігу в області пухлини або блідою, анемічно, або, навпаки, ціанотичний або синюшно-багровим. Іноді спостерігаються точкові крововиливи, які можуть поєднуватися з обмеженим випинанням стінки стравоходу і згладжуванням поздовжніх складок слизової оболонки, щільним при обмацуванні краєм трубки і нерухомістю, ригідністю ураженої ділянки стінки, не бере участі в дихальних рухах стравоходу.Щільність і ригідність стінки можуть мати місце і при незміненій на вигляд слизової оболонці. В ранній стадії можна також спостерігати легко криваву при доторканні трубкою ерозію або розростання, або навіть виразка. Езофагоскопія в ранній асимптомной стадії раку стравоходу проводиться дуже рідко, так як хворі зазвичай звертаються до лікаря пізно, при появі виражених симптомів захворювання.

При езофагоскопа в більш пізніх стадіях може спостерігатися сама різноманітна картина. Ми, як і Палмер, вважаємо, що в эзофагоскопическом аспекті все розмаїття форм можна звести до чотирьох груп: полипоидпые, фунгоидные (грибоподібні, сосочкові розростання), виразкові та инфильтрирующие ракові ураження (рис. 80). Це ділення відноситься до первинних проявів пухлин, оскільки всі вони є инфильтрирующими і багато в певний період розвитку виразкуватись.

Рис. 80. Эзофагоскопические картини при різних формах раку стравоходу.

Полипоидная форма зустрічається рідко і езофагоскопія без біопсії не може виявити природу пухлини, так як макроскопічно цей рак може виглядати як доброякісне утворення. Пухлини можуть бути поодинокими, на ніжці різної ширини або ж у вигляді згрупованих округлих утворень, іноді дольчатых. Слизова оболонка, що покриває пухлина, може бути нормальною або злегка блідою або, навпаки, гиперемированной. Пізніше може наступити виразка.

Найчастіше зустрічається фунгоидная форма раку (гістологічно вона відповідає іноді плоскоклеточному раку, іноді аденокарциномі). Ці горбисті блідо-рожеві або червонуваті сосочкові розростання нерідко охоплюють стінку стравоходу полуциркулярно або циркулярно, рано виразкуватись і некротизуються і внаслідок вторинного інфікування супроводжуються запальними явищами. При доторканні трубкою або ватним тампоном вони легко кровоточать, але при біопсії кровотеча незначна.Внаслідок того що пухлини часто виконують значну частину або повністю весь просвіт стравоходу, проведення трубки на рівні новоутворення може. Коли ж це вдається (при невеликих розмірах пухлини), то видно, що і нижній край пухлини чітко виступає в просвіт стравоходу.

Виразкова форма раку зустрічається рідко і являє собою поверхневе і обмежений прояв глибоко інфільтруючого і досить протяжного плоскоклітинного раку. Зазвичай потовщені і розкидані краю виразки підносяться над поверхнею слизової оболонки, виразка оточена некротичної зоною, також виступає в просвіт стравоходу. Пухлина цього виду не має тенденції до закупорки просвіту стравоходу, яка якщо і спостерігається, то в пізній стадії.У цій стадії зазвичай зустрічається змішана форма ракової пухлини (виразково-сосочковая), при якій виразка, більш або менш глибока і часто з некротичним дном, оточене сосочковими розростаннями. Нерідко эзофагоскопист не бачить цього виразки, так як воно прикрите виступаючими над ним сосочковими розростаннями.

При инфильтрирующем типі ракова пухлина зазвичай плоскоклітинна, проростає в глибину стінки стравоходу, поширюючись і циркулярно.Слизова оболонка тривалий час може залишатися малозміненної. При значній підслизової інфільтрації слизова оболонка нерівна, тендітна і може легко кровоточити при маніпуляціях. Іноді при езофагоскопа відзначаються помірні місцеві випинання слизової оболонки, ущільнення внаслідок інфільтрації складок.При езофагоскопа основними симптомами є ригідність, щільність стінки з втратою еластичності, відсутність дихальних рухів ураженої ділянки стінки стравоходу.

При поширеної пухлини, як сосочково-виразковій, так і инфильтрирующей, є значний стеноз. Внаслідок цього огляду доступний стравохід лише на рівні верхнього відділу поразки. Більш глибоке просування трубки неможливо.

Множинні пухлини в стравоході, мабуть, пояснюються наявністю лейкоплакії, злоякісно перероджених. Констатуються множинні пухлини найчастіше на секції, бо при езофагоскопа зазвичай трубку не проводять нижче пухлини у зв'язку з ризиком прориву інфільтрованою, неподатливой стінки стравоходу.

При раку стравоходу діагноз грунтується на обов'язковому поєднанні эзофагоскопических даних з рентгенологічним дослідженням, причому воно, як правило, повинно передувати езофагоскопа.

У ряді спостережень ми змогли встановити за допомогою езофагоскопа з біопсією ракову пухлину там, де рентгенологічне дослідження не змогло її констатувати.

За даними Ресано, у 1,5% з 1000 хворих на рак стравоходу повторні рентгенологічні дослідження були негативними і діагноз був поставлений лише за допомогою езофагоскопа. Поєднання обох методів дає можливість правильної діагностики майже у всіх хворих. Слід зазначити, що езофагоскопія з біопсією може бути єдиним способом діагностики раку на ранніх його стадіях.

Разом з тим рентгенологічне дослідження дозволяє отримати відомості про поширення ракової пухлини в межах стравоходу, що часто неможливо встановити при езофагоскопа (при далеко зайшов процесі видно тільки проксимальна частина пухлини; нижню межу її можна встановити лише при ретроградної езофагоскопа, якщо накладена гастростома). Крім того, рентгенологічне дослідження дає можливість виявити аневризму аорти, що надзвичайно важливо для рішення питання про можливості езофагоскопа, біопсії і проростання пухлини в навколишні стравохід тканини.

Эзофагоскопию слід вважати обов'язковою у всіх випадках, коли мається поразка, не веде до звуження просвіту стравоходу, але підозріле (за клінічним та рентгенологічним даними) щодо злоякісної пухлини, а також якщо є дані, що поразку зумовило часткове звуження просвіту стравоходу, може бути викликано незлокачественным новоутворенням.У тих випадках, коли рентгенологічне дослідження вказує на ракове ураження стравоходу і езофагоскопія з біопсією потрібна для підтвердження діагнозу, а разом з тим загальний стан хворого або характер процесу (наприклад, проростання пухлиною околопищеводных тканин) пов'язані з великим ризиком езофагоскопа, останню робити не слід.

У далеко зайшла стадії пухлинного процесу є небезпека утворення нориці або розширення латентно існуючого отвори, а інколи розкриття великої судини.

Эзофагоскопию при раку стравоходу слід вважати небезпечною. Навіть у практиці досвідчених фахівців відзначаються випадки прориву стравоходу з наступним гнійним медиастинитом, розкриттям перикарда, повітроносних шляхів і т. д., що нерідко веде до смерті.

Самим важким і небезпечним при проведенні езофагоскопа є дистальний відділ стравоходу, особливо піддіафрагмального сегмент.Труднощі діагностики раку в цьому відділі стравоходу зумовлена як анатомічні, так і патологоанатомичсскими його особливостями (рис.81). У більшості хворих (переважно чоловіків) відстань від переднього краю верхніх різців до кардії становить 45 - 47 см (в деяких випадках до 50 см). Абдомінальний відділ стравоходу розташована під деяким кутом (вигин з увігнутістю, зверненої вліво) до його основним напрямом (довгої осі).Легкий поворот голови хворого з напрямком трубки кілька вліво не завжди вдається, а, крім того, ригідні стінки стравоходу, інфільтровані пухлиною, надають найчастіше непереборний опір трубці. Саме в самому нижньому відділі стравоходу зазвичай спостерігається аденокарцинома з притаманним їй інфільтративним ростом під слизовою оболонкою; остання може бути макроскопічно не змінена, іноді помірно випнута і неровна, белесоватой забарвлення або, навпаки, злегка гіперемована.Все це пояснює, чому езофагоскопія (із застосуванням біопсії і взяття мазків) більшою частиною терпить фіаско при ураженнях на зазначеному рівні. Однак і при локалізації пухлини в самому початку трахеального сегменту стравоходу, де стінки його і так прилягають один до одного, введення трубки, особливо при наявності спазму і набряку по периферії пухлини, дуже ускладнюється і небезпека прориву збільшується. Тим більш небезпечна біопсія у вказаних відділах стравоходу.

Рис. 81. Розташування анатомічних орієнтирів, що виявляються при ээофагоскопии.