Езофагоскопія в діагностиці раку стравоходу є кінцевим етапом комплексного дослідження. Ендоскопія в поєднанні з біопсією і взяттям матеріалу для цитологічного дослідження дозволяє не тільки уточнити гістологічну структуру пухлини, але й диференціювати ракову пухлину від інших злоякісних або доброякісних пухлин, а також від непухлинних уражень стравоходу. Езофагоскопа обов'язково має передувати рентгенологічне дослідження.

Рентгенологічне дослідження не тільки дає цінні орієнтують вказівки эзофагоскописту, але і встановлює абсолютні або відносні протипоказання до проведення езофагоскопа і сигналізує про необхідність особливої обережності при ендоскопії та біопсії.

Незважаючи на великі можливості сучасного рентгенологічного дослідження, воно далеко не завжди дозволяє точно диференціювати злоякісну пухлину від доброякісної або від запального процесу. У таких випадках ендоскопія з наступним гістологічним або цитологічним дослідженням взятого матеріалу найчастіше грає домінуючу роль.

Необхідно мати на увазі, що навіть при безсумнівній клініко-рентгенологічної констатації злоякісної пухлини стравоходу ендоскопія з біопсією дозволяє уточнити гістологічну структуру пухлини, що має велике практичне значення при виборі методу лікування.

Ендоскопія має особливу цінність у виявленні ранньої стадії розвитку пухлини і передракового стану (лейкоплакії і т. д.), коли рентгенологічне дослідження нерідко виявляється неспроможним. Ендоскопія, як ми це спостерігали, дозволяє також виявити множинні пухлини стравоходу, коли, крім рентгенологічно встановленої основної пухлини, є значною мірою віддалена від неї друга пухлину на ранній стадії розвитку або лейкоплакії. Нарешті, ендоскопія дозволяє виявити поєднання раку з іншими ураженнями.Так, у однієї хворої вироблена нами біопсія встановила наявність пемфигуса поряд з раковою пухлиною.

Велике також значення ендоскопії в динамічному спостереженні за хворими, які зазнали променевої терапії з приводу раку стравоходу. Ми неодноразово встановлювали з допомогою ендоскопії як залишкову пухлину, так і ранній рецидив її, тоді як рентгенологічне дослідження не давала чітких вказівок у цьому відношенні. Особливо важлива ендоскопічна диференціація між послелучевыми рубцевими змінами стравоходу і рецидивом раку.

У той же час езофагоскопія не завжди може бути застосована. Великі, іноді непереборні труднощі для проведення езофагоскопа є наявність у хворих на короткій товстій шиї, дуже довгих, іноді виступають вперед передніх зубів, кіфоз і кіфосколіоз.

Протипоказаннями до езофагоскопа є аневризма аорти (особливо низхідній її частини), декомпенсовані пороки серця, різко виражений артеріосклероз, особливо у дуже повних людей, крововилив у мозок, психічні захворювання, дебільність, струма з явищами розлади дихання, туберкульоз гортані або легень з кавернозним процесом, легенева кровотеча, гнильний бронхіт, важка емфізема легенів, важко протікає діабет, ускладнений нефрит, гострі інфекції.

Місцевими протипоказаннями, при яких краще утриматися від езофагоскопа, є гострий езофагіт або свіжий опік стравоходу, ускладнення раку стравоходу у вигляді трахео - або бронхопищеводного свища, проростання пухлини середостіння. При паралічі поворотного нерва езофагоскопія повинна проводитися дуже обережно, враховуючи, що пухлина могла прорости всю стінку стравоходу. У хворих з езофагітом і підвищеною температурою слід робити эзофагоскопию тільки в разі крайньої необхідності.

 Інструментарій для езофагоскопа. Найбільш поширеним інструментарієм для проведення езофагоскопа є набори Брюннингса і Джексона. У нашій країні в останні роки нерідко застосовується також набір Мезрина.

Освітлення в наборах Брюннингса і Мезрина є проксимальним, при якому освітлювальна система - електроскоп - вмонтована в масивну ручку (рис.71), тоді як у наборі Джексона освітлення є дистальним.

Рис. 71. Бронхоэзофагоскоп Брюннингса.

Електроскоп у наборі Брюннингса складається з патрона з малогабаритної лампочкою, конденсатора, надягнутої на ковпачок плосковыпуклой лінзи, що збирає промені від лампочки, відкидаються в просвіт трубки оглядової допомогою плоского дзеркальця, поставленого під кутом 45'. У зеркальне є щілиноподібні отвір, який служить для огляду просвіту стравоходу або дихальних шляхів, а також для введення в них інструментів. Електроскоп можна піднімати на кілька сантиметрів для запровадження відповідних інструментів в оглядову трубку і потім знову опускати.Правильне центрування світу і відкидання його в оглядову трубку досягається за допомогою наближення або віддалення збиральної лінзи по відношенню до світної точки лампочки і зміною кута, під яким знаходиться плоске дзеркальце.

Рис. 72. Бронхоэзофагоскоп Мезрина.

Лампа електроскопа живиться від міської мережі за допомогою трансформатора. Нависання дзеркала з вузьким оглядовим прорізом над трубкою ускладнює введення інструментів і перешкоджає хорошому огляду, особливо при маніпуляціях у стравоході або дихальних шляхах.Це основний недолік бронхоэзофагоскопа Брюннингса. У бронхоэзофагоскопе Мезрина (рис. 72) замість малогабаритної лампочки є потужна автомобільна лампочка. Дзеркало, що відбиває світло, суцільне, без прорізу, знаходиться не над оглядовим трубкою, як в апараті Брюннингса, а збоку від її просвіту і, таким чином, не заважає огляду.Пучок світла від дзеркала йде не паралельно осі трубки, а падає під кутом на її верхню пластинку і вглиб, відбиваючись від неї. Верхній кінець трубки оглядової розширений у вигляді конуса. У внутрішній трубці є вирізка, пропускає туди світло. Внутрішня поверхня обох трубок нікельована і відполірована до дзеркальності. Конструкція бронхоэзофагоскопа Мезрина забезпечує кращу порівняно з апаратом Брюннингса освітлення і кращі умови для огляду стравоходу, дихальних шляхів і маніпуляцій в них.

Рис. 73. Бронхоэзофагоскоп Джексона. Фази ендоскопії.

У наборі Джексона освітлення здійснюється за допомогою джерела світла, розташованого в самій оглядового трубці (мал. 73). На внутрішній її поверхні по всій довжині є канал, в якому проходить електропровід, з'єднаний з трансформатором, що дозволяє отримувати живлення від міської мережі. У дистальному кінці трубки провід з'єднаний з укріпленою в каналі мініатюрної подовженою лампочкою. Є і такі конструкції бронхоэзофагоскопов (наприклад, Робертса), в яких трубки з дистальним освітленням вводяться за допомогою ручки типу приладу Брюннингса.

Дистальне освітлення має, природно, перевагу перед проксимальним, але ця перевага анулюється тим, що мініатюрна лампочка легко забруднюється виділеннями в просвіті стравоходу та дихальних шляхів і швидко перегорає.

Рис. 74. Трубки Брюннингса і різні наконечники до щипцам.

У наборі Брюннингса є бронхоскопические трубки різного калібру (для чоловіків, дітей старшого і раннього віку) з діаметром від 7 до 12 мм (рис. 74). Ці трубки подвійні, розсувні, удлиняющиеся. Внутрішня трубка оснащена припаяної до її верхнього кінця сталевий часовий пружиною, за допомогою якої трубка просувається в зовнішній трубці. На внутрішній бічній стінці зовнішньої трубки є відповідна улоговинка, в якій просувається пружина внутрішньої трубки. Дистальний кінець зовнішньої трубки косо обрізаний, а внутрішньої трубки - круглий.На зовнішній трубці і на пружині внутрішньої трубки нанесені сантиметрові шкали, що дозволяють точно орієнтуватися в глибині, на яку введені трубки.

Для виробництва езофагоскопа, крім п'яти номерів удлиняющихся бронхоскопіческіх трубок, в наборі є спеціальна, більш велика подовжується трубка № 1 з діаметром 14 мм. Основна і внутрішня трубки позбавлені отворів для проходження повітря, які є в бронхоскопіческіх трубках.

У наборі Мезрина є ординарні і удлиняющиеся эзофагоскопические трубки. Цілісні трубки короткі - для огляду верхньої частини стравоходу (і нижній бронхоскопії, тобто через трахеостому) і довгі - для огляду нижньої частини стравоходу (і верхньої бронхоскопії). У наборі Джексона для езофагоскопа є п'ять цілісних трубок різного калібру і довжини. Трубки більш вузькі, ніж у наборі Брюннингса, і мають круглу форму.

Для відсмоктування рідкого вмісту при езофагоскопа слід користуватися водоструйным або електричним отсасывателем. Спеціальний прилад для відсмоктування в наборі Брюннингса слабко виконує цю функцію. Відсмоктування в трубках Джексона здійснюється через припаяний до їх стінці канал.

У наборі Брюннингса, як і в інших наборах, є щипці з численними навинчивающимися насадками - наконечниками, в тому числі і подвійними ложечками для біопсії (рис. 75). Максимальна довжина щипців 50 див. В наборі Джексона серед допоміжних інструментів є і петля. На эзофагоскопические трубки Брюннингса може бути насаджений «телескопічна трубка», що дозволяє отримувати збільшену ендоскопічну картину. В останні роки під час езофагоскопа застосовується фотокинематография.Нещодавно стали застосовуватися сконструйовані в Японії за новим принципом гнучкі эзофагоскопы (фиброскопы). Вони складаються з декількох десятків тисяч волокон.Зображення передається за допомогою волоконної оптики (світловодів). Проводиться фотокинематография.

Рис. 75. Щипці Брюннингса.

 Техніка і методика езофагоскопа. Езофагоскопа обов'язково повинні передувати ретельно зібраний анамнез, загальне обстеження хворого (включаючи вимірювання кров'яного тиску, аналізи крові, в тому числі серологічний, і сечі), огляд і пальпація шиї (стан лімфатичних вузлів, щитовидної залози, зовнішньої поверхні гортані, шийного відділу хребта), огляд порожнини рота (стан зубів, язика), глотки і гортані (специфічні ураження, новоутворення, рубці, парези і паралічі тощо), нарешті, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (стравоходу, серця і особливо аорти, легень, середостіння і т.д.) і шлунка.

Эзофагоскопию виробляють вранці натщесерце або через 4 - 5 годин після необильного прийому їжі. Приступаючи до езофагоскопа, перед виробництвом анестезії необхідно роз'яснити хворому мету дослідження та умови його проведення, підкресливши необхідність дотримання правильного положення - не відкидатися назад (при дослідженні в сидячому положенні), розслабити мускулатуру, спокійно і глибоко дихати. У хворих з розширенням стравоходу і затримкою в ньому їжі слід звільнити його від вмісту допомогою промивання щоб уникнути можливої раптової аспірація в дихальні шляхи.Эзофагоскопию і рентгенологічне дослідження можна проводити в один і той же день, оскільки залишки контрастної маси, затримуючись на стінках стравоходу, перешкоджають встановленню в них змін.

Анестезія здійснюється змазуванням язичка, кореня язика, задній стінці горла та початкової частини стравоходу, а також грушоподібних синусів 5 - 10% розчином кокаїну або 2% розчином дикаїну з додаванням адреналіну (1:1000). Замість змазування можна зробити пульверизацию цими розчинами. Бажано також змастити область входу в гортань, особливо черпаловідних надгортанных складок, щоб уникнути рефлекторного кашлю і блювотного рефлексу при проходженні трубки на рівні персневидного хряща.

Рис. 76. Езофагоскопія в сидячому положенні хворого.

За 30 - 40 хвилин до анестезії хворому слід ввести 1 мл 1% розчину морфіну або таку ж кількість 1% розчину пантопону або омнопону або 2% розчину промедолу, 1 мл розчину атропіну (1:1000), особливо при надмірній салівації. Хворі з підвищеною збудливістю, відчувають страх у зв'язку з майбутньою процедурою, потребують попередньому отриманні бромистих препаратів. Лише в рідкісних випадках доводиться вдаватися до наркозу, який необхідний також тоді, коли є непереборний спазм стравоходу.Залежно від індивідуальних особливостей хворого і його загального стану эзофагоскопию проводять у сидячому, лежачому (на спині, на боці або на животі з упором на лікті) або колінно-ліктьовому положенні. Зазвичай дослідження проводять в сидячому або лежачому положенні хворого. Сидяче положення (рис. 76) зручніше для лікаря, так як при цьому ендоскопічна картина така ж, як і при звичайній ларингофарингоскопии, що полегшує маніпуляції трубкою.Крім того, в цьому положенні можна легко нахилити голову або тулуб хворого в бажаному напрямі, що в положенні лежачи значно ускладнене. Хворі ж психологічно легше переносять эзофагоскопию сидячи, так і дихання при цьому у здорових та літніх менше може, ніж в положенні лежачи. У той же час виснажені і тяжкохворі легше переносять эзофагоскопию в лежачому положенні (рис. 77).Крім того, в горизонтальному положенні полегшується стікання слини, рясно виділяється при езофагоскопа разом з власним секретом стравоходу і кашкоподібної їжею, застаивающейся при стенозі стравоходу. Дітям, особливо маленьким, эзофагоскопию проводять у положенні лежачи на спині. Досвідчений эзофагоскопист повинен вміти досліджувати хворого в будь-якому із зазначених положень.

Рис. 77. Езофагоскопія в положенні хворого лежачи на спині.

Трубку безпосередньо перед введенням слід змастити вазеліновим або яким-небудь іншим маслом і злегка підігріти.