У далеко зайшли стадіях рак стравоходу ускладнюється утворенням пищеводных свищів в результаті прориву в різні органи. Наявність свища в середостіння, серце і аорту дає характерну клінічну картину (Н. Я. Кузнецовська). Перфорація в трахею, бронхи, легені хоча і може бути запідозрена на підставі клінічних даних, однак повинна бути підтверджена результатами рентгенологічного дослідження.

Рис. 14. Перфорація раку стравоходу. Контрастна суспензія визначається правом бронхіальному дереві.

Рентгенологічна картина існуючого свища досить типова (Х. 3. Гизатулин, А. А. Цейтлін, М. Е. Гиндес). Контрастна маса, пройшовши по стравоходу до місця розташування пухлини, в залежності від ступеня звуження просвіту затримується, а потім проникає в нижележащий відділ стравоходу. Одночасно від однієї з стінок стравоходу відділяється смужка барієвої суспензії, довжина якої може бути дуже невеликий, але іноді досягає значних розмірів. Якщо свищ досить широкий і в трахею або бронхи проникає багато барієвої суспензії, можна спостерігати заповнення бронхіального дерева (рис. 14).

Необхідно підкреслити парадоксальний факт, що проникнення через свищ контрастної маси в трахею і бронхи не завжди супроводжується кашлем. Нерідко можна спостерігати заповнення бронхів при спокійному стані хворого і поява кашлю тільки через деякий час.

Іноді можна побачити на рентгенівському екрані момент перфорації стравоходу, коли при проходженні суспензії барію від однієї з укритих виразками стінок стравоходу раптово відділяється вузька смужка контрастної маси, що заповнює трахею або бронх. Зазвичай перфорація не супроводжується вираженими больовими відчуттями.

При ретельно проведеному дослідженні та аналізі рентгенологічних даних можна діагностувати і организующуюся перфорацію; при цьому виявляється «відросток» тіні контрастної стравоходу, прямує в бік. Значно важче, а часто зовсім неможливо визначити, куди відбудеться прорив.

Грудки барію в трахеї і бронхах не завжди є результатом існування эзофаготрахеального або эзофагобронхиального свища.

Нерідко паралічі і парези гортанного нерва супроводжуються великим або меншим затеканием барієвої суспензії в повітроносні шляхи, що може симулювати наявність фістули.

Наявність пухлин та інших патологічних процесів в глотці і гортані також може порушити нормальний ковтальний акт і призвести до тих же наслідків.

Слід підкреслити, що виявлення свищевого ходу частіше говорить про ракової його етіології, однак не можна забувати, що стороннє тіло стравоходу, туберкульоз, сифіліс, пептична виразка і т. д. теж можуть, хоча і рідко, спричинити перфорацію (С. Р. Гурылева, А. В. Фельдман, Б. Е. Линберг, Ст. Н. Зак та ін). Тому диференціальна діагностика повинна проводитися з урахуванням анамнезу, клініки та даних всіх діагностичних досліджень.

В диференційно-діагностичному плані рентгенологічна картина звуження стравоходу змушує думати про різної етіології стенозу: доброякісна чи злоякісна пухлина або здавлення його ззовні.

Рентгенологічні ознаки доброякісних пухлин, так само як і ознаки раку, дуже схожі. Вони можуть бути виявлені на будь-якому рівні стравоходу, однак частіше спостерігаються протягом його дистального відрізка.

Рис. 15 Схеми проектування внутристеночной доброякісної пухлини стравоходу.

До рентгенологічних ознак внутристеночной доброякісної пухлини відноситься різко окреслений дефект наповнення: просвіт стравоходу на рівні пухлини виявляється іноді як би зміщеним у бік, протилежну її локалізації; в інших проекціях просвіт розширено. При крайовому розташуванні дефекту кут між пухлиною і нормальної стінкою стравоходу наближається до гострого. Складки слизової оболонки виявляються тільки на стінці, противолежащей пухлини (рис. 15). Відповідно дефекту наповнення на тлі середостіння часто виявляється напівовальна тінь.

При наявності дольчатой пухлини, якщо її вузли розташовуються на різних рівнях, контрастна зваж, що заповнює улоговинки між окремими випинаннями, створює картину перехреста контурів. Досить важливою ознакою є змінюється при перистальтичних скороченнях конфігурація стінки стравоходу в області розташування пухлини.

Рис. 16. Рентгенограми стравоходу. Внутристеночная доброякісна пухлина (лейоміома).

Найкраще з доброякісних внутристеночных пухлин стравоходу вивчена рентгенологічна картина при лейоміомі (Е. М. Каган, А. В. Рудерман, Т. А. Суворова та ін). Проте діагноз та інших внутристеночных пухлин: фіброми, ліпоми, невриноми і ін, а також кісти стінки стравоходу ґрунтується на перерахованих рентгенологічних ознаках. У всіх випадках підозри на доброякісну внутристеночную пухлина або кісту стравоходу абсолютно обов'язково зіставлення рентгенологічних даних з эзофагоскопическими (рис. 16).При ендоскопії в таких випадках може виявлятися або незмінена по виду слизова оболонка, як би розтягнута над внутристеночно розташованої пухлиною або кістою, або ж явища ішемії, запалення і відносно рідко - виразки.

Зіставлення рентгенологічних даних з результатами ендоскопічної біопсії в більшості випадків неможливо, оскільки остання при непошкодженій слизовій оболонці протипоказана. Таким чином, рентгенологічні дані зіставлені з результатами інших методів дослідження, які лежать в основі діагнозу доброякісної внутристеночной пухлини.

Рис. 17. Рентгенограма стравоходу. Поліп.

Рентгенологічні ознаки внутрипросветной доброякісної пухлини - поліпа, тобто освіти, що виходить із слизової оболонки і є, таким чином, по відношенню до стравоходу внутрипросветным, це різної величини поодинокі, рідше множинні дефекти наповнення з чіткими гладкими контурами, які як би обтікає контрастна маса (рис. 17). Зміщуються вони разом зі стінкою стравоходу. Поліпи можуть виразкуватись; у більш рідкісних випадках вони мають ніжку і можуть закидатися в глотку або проникати в шлунок.Характерним є і те, що стінка стравоходу перистальтирует і на ділянці розташування поліпа.

Рис. 18. Рентгенограма стравоходу. Рубцевий стеноз після хімічного опіку.

При виявленні рентгенологічних змін у стравоході, властивих доброякісної пухлини або кісти, диференційно-діагностична задача зводиться перш за все не стільки до уточнення характеру пухлини, скільки до підтвердження або виключення наявності малігнізація цього утворення.Останнє встановлюється на підставі докладно описаних вище рентгенологічних ознак раку стравоходу.

Рентгенологічна картина рубцевого стенозу стравоходу після колишньої хімічної або термічної його травми досить характерна наявність більш або менш протяжного симетричного звуження стравоходу з відносно рівним або хвилястим контуром звуженої ділянки (рис. 18). На тривале існування стенозу вказує наявність супрастенотического розширення з ознаками супутнього езофагіту.

Диференціальна діагностика не важка, коли факт травми стравоходу в минулому відомий. Однак у тих рідкісних випадках, коли при рубцевому стенозі контури стравоходу виявляються несиметрично зубчастими і рентгенологічна картина дуже нагадує звуження на грунті раку, виникають значні діагностичні труднощі. Не можна забувати і про можливості розвитку злоякісної пухлини в рубцево зміненому ділянці стравоходу.

Тільки в останні роки з'явилися роботи, що вказують на можливість рентгенологічної діагностики стенозу стравоходу на грунті хронічного склерозуючого медіастиніту (А. В. Рудерман, Т. А. Суворова, Е. М. Каган і Р. Л. Прагер). При цьому в вираженою фазі розвитку хвороби виявляється звуження стравоходу на значному протязі з не дуже великим супрастенотіческім розширенням (рис. 19). Рельєф слизової оболонки може бути збережений або згладжений, однак без будь-яких ознак деструкції. Контури звуження рівні, іноді хвилясті.Важливим симптомом є збереження певної еластичності стінки стравоходу, однак при ковтанні та диханні він в середостінні не зміщується. Часто навколо звуження стравоходу вдається бачити мягкотканну «муфту» - тінь ущільненої склерозованих клітковини. Всі ці рентгенологічні ознаки в поєднанні з анамнезом, станом хворого, а також даними інших методів дослідження служать підставою для діагнозу вторинних змін стравоходу на грунті хронічного склерозуючого медіастиніту.

Рис. 19. Рентгенограма стравоходу при склерозірующем медиастините.

При хронічному медиастините, не закінчується склерозированием, а обмежується тільки рубцюванням клітковини і медіастинальної плеври, конфігурація стравоходу змінюється, смещаемость його зменшується і рухливість різко обмежується. Однак стенозування стравоходу не настає і його прохідність при цьому не порушується, перистальтика стінок стравоходу в підтягнутому ділянці зберігається.Якщо ці зміни поєднуються з деформуючим спондилозом, то під час розширення просвіту стравоходу проходять грудкою барію на задній стінці його виявляються напівовальної форми дефекти наповнення від тиску крайових розростань замикальних пластинок тіл прилеглих хребців (рис.20, а, б).

У хворих, що страждають недокрів'ям і пред'являють скарги на розлади ковтання - так звана дисфагія при недокрів'ї (сидеропеническая дисфагія, синдроми Plummer - Vinson; Kelly - Paterson; Waldenstrom - Kjelberg), рентгенологічне дослідження дозволяє виявити цікаві особливості - різної глибини втягнення або дефекти наповнення контурів стінок глотки і трахеального сегменту стравоходу. Іноді це одиночні або множинні щербини або перетяжки, краще видимі на передній і задній стінках. За даними С. С.Даниленко, в частині випадків спостерігаються викликані перетяжками навіть значні звуження просвіту стравоходу на обмеженій ділянці - до 1 см в довжину (рис. 21, а, б).

Рис 21. Рентгенограми стравоходу при дисфагії, пов'язаної з недокрів'ям. 
а - пряма проекція; б - бічна проекція.

Диференціальна діагностика грунтується на наявність перистальтики; при сидеропенической дисфагії перистальтика повністю зберігається. Однак високий відсоток виникнення раку стравоходу в таких хворих вимагає уважного динамічного клініко-рентгенологічного спостереження за перебігом хвороби.

Рис. 22. Рентгенограми стравоходу при сегментарному спазмі.

Звуження просвіту стравоходу в результаті сегментарного спазму характеризується повторюваністю рентгенологічної картини. На якомусь одному ділянці стравоходу або на декількох рівнях спостерігається поява однієї або декількох перетяжок (рис. 22), які ніколи не переміщаються по длиннику стравоходу і можуть бути видимими короткі або тривалі відрізки часу, однак вони завжди зникають в інші фази дослідження. Саме це вказує на їх функціональний генез.

Порушення нормального тонусу стінок стравоходу може виражатися не тільки в тоническом напрузі - спазмі, але і в розслабленні, тобто атонії. Рентгенологічні симптоми атонії стравоходу виявляються в зиянии заповненого повітрям його просвіту і більш повільному просуванні контрастної маси. Останній симптом більш виразно виявляється при проковтуванні густий барієвої суспензії.

Наш особистий досвід підтверджує думку Holzknecht та ін., що атонія - гіпотонія стравоходу спостерігається дуже часто, хоча клінічно мало проявляється. Palyguay на підставі рентгенологічних спостережень підтримує цю точку зору.

Явища спазму і атонії стравоходу доцільно об'єднати загальною назвою дистонії стравоходу (А. В. Рудерман); Brombart розглядає ці стани як дискінезії стравоходу.

Зміна тонусу може спостерігатися як на всьому протязі органу, так і в окремих групах м'язів, що визначає загальне або місцеве спастичний або, навпаки, розширене атонічний стан стравоходу. У таких випадках є зміна конфігурації стравоходу, що послужила підставою для термінів «штопорообразный», «четкообразный» стравохід і т. п. (рис. 23, а, б).

Наші клінічні спостереження показали, що явища дистонії стравоходу і насамперед спазм можуть бути відбитим симптомом захворювань інших органів: глотки, шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчного міхура, червоподібного відростка, статевих органів, серця, аорти і т. д. найретельніше і педантичне рентгенологічне і эзофагоскопическое дослідження в таких випадках не виявляє жодних органічних змін стравоходу.