Питання про ускладненнях, пов'язаних з введенням газу в черевну порожнину, присвячена велика література. Найбільш докладні відомості можна знайти у старій роботі Кейза (1921), а також у публікаціях Штейна (1951) і В. А. Шаклеин (1955)

У більшості робіт описуються ускладнення, що спостерігалися в ході лікувального пневмоперитонеума. Це пояснюється тим, що вдування газу в порожнину очеревини набагато частіше проводиться з лікувальною метою, ніж з діагностичною. Крім того, при лікуванні хворих на туберкульоз інсуфляції неодноразово повторюються. Нижче розглядаються всі ускладнення, які відзначалися при пневмоперитонеуме, в тому числі лікувальному, оскільки вони принципово можуть виникнути і при діагностичному введення газу.

Необхідно підкреслити, що кількість ускладнень при накладенні діагностичного пневмоперитонеуму за останні роки, мабуть, різко впало.Причиною цього є застосування швидко розсмоктуються газів, удосконалення методики та накопичення досвіду.

Всі ускладнення можна поділити на такі чотири групи, пов'язані: 1) з проколом черевної стінки; 2) з пошкодженням при пункції внутрішніх органів. 3) з вдуванням газу; 4) з загальною реакцією організму на наявність газу в черевній порожнині.

З ускладнень першої групи найбільш часто спостерігається емфізема черевної стінки. Вона виникає внаслідок неправильного положення кінця голки і введення газу безпосередньо в товщу черевної стінки або в результаті просочування газу з черевної порожнини за допомогою залишеного голкою. У більшості випадків газ накопичується в підшкірній жировій клітковині і виникає підшкірна емфізема.Природно, що подібне ускладнення частіше спостерігається у людей з добре розвиненим підшкірним жировим шаром, коли при пункції лікаря важче орієнтуватися відносно місця розташування кінця голки.

Для попередження підшкірної емфіземи необхідно проводити пункцію живота з усією ретельністю, з урахуванням показань манометра і суб'єктивних відчуттів хворого. Погане проходження газу при швидкому підйомі тиску, скарги на біль навколо місця проколу змушують запідозрити розвиток емфіземи. При пальпації черевної стінки в цьому випадку виявляється легке похрускування.

Підшкірна емфізема при пневмоперитонеуме описувалася багатьма авторами. Р. В. Хармандарьян спостерігав її у 4 хворих з 30 А. С. Вишневський і Д. Д. Яблоков у 3 з 48. Винтц і Дирофф при дослідженні 200 хворих часто спостерігали обмежені підшкірні емфіземи, а у 2 хворих виявили сильну емфізему м'яких тканин з поширенням повітря до шиї. В. А. Шаклеин на 1080 хворих спостерігав підшкірну емфізему в 7,2%. В останні роки це ускладнення зустрічається рідше. Так, Є. М. Масюкова зазначила підшкірну емфізему 2 рази на 250 досліджень, О. А. Нарычева - один раз на 121 дослідження.

Газ може розташовуватися не тільки в підшкірній клітковині, але й між пучками м'язів (міжм'язова емфізема) і листками фасцій (межфасциальная емфізема). Рентгенологічне дослідження дозволяє уточнити кількість та локалізацію газу. Скупчення останнього обумовлюють на рентгенограмах характерне зміна картини м'яких тканин черевної стінки - чергування просвітлінь і темних смужок, відповідних шарів тканин (рис. 4).

Рис. 4. Скупчення кисню (↓ ↓) під шкірою і між м'язами черевної стінки.

Спеціального лікування емфізема черевної стінки не вимагає. Невеликі кількості газу розсмоктуються протягом декількох годин, великі скупчення - за 2 - 3 дні.

В момент пункції черевної стінки можливе ушкодження кровоносної судини з кровотечею і утворенням гематоми. Ми двічі отримували під час проколу кров з голки, але в обох випадках своєчасне припинення пункції і накладення гнітючої пов'язки запобігло кровотеча. В. А. Шаклеин спостерігав появу крові в голці після проколу черевної стінки з подальшим утворенням гематоми в 2 - 3% випадків. М. А. Курбатова описала наступне спостереження: хворому був зроблений прокол черевної стінки в точці, віддаленій на 2,5 - 3 см вліво і донизу від пупка.Голка і частина гумової трубки моментально наповнилися кров'ю. Голка була витягнута і на область пункції була накладена пов'язка, що давить. Через кілька днів був зроблений прокол праворуч від пупка симетрично першого; в голці і трубці знову було виявлено багато крові. М. А. Курбатова передбачає, що у даного хворого мало місце атипическое розташування нижньої надчеревній артерії. Як правило, достатнім лікувальним заходом при утворенні гематоми служить давить.

Найбільш грізним ускладненням пневмоперитонеуму є газова емболія - наслідок проникнення газу в кров'яне русло. Сіммондс на 12500 вдуваний газу в черевну порожнину (з лікувальною метою) мав 3 випадки газової емболії (один з хворих загинув). Дешерієв з працівниками (1954), підсумовуючи літературні дані та власні спостереження, зміг описати 127 випадків газової емболії при пневмоперитонеуме. Виявилося, що в більшості випадків емболія розвинулася у хворих, яким пункція була проведена в правому підребер'ї і супроводжувалася пошкодженням печінки.Серед постраждалих був високий відсоток хворих з незарощення овального отвору в перегородці між передсердями. З 127 хворих загинуло 74. При аналізі 45 випадків смерті автори встановили, що 37 пневмоперитонеум було накладено з лікувальною метою і 8 - з діагностичною. Емболія наступала переважно при повторному введенні газу. А. А. Ростовцев описав смерть від повітряної емболії при черговій інсуфляції газу при лікувальному пневмоперитонеуме. Розтин показав, що емболія була пов'язана з проколом вагітної матки і кровоносної судини плаценти.

Клінічні симптоми газової емболії різноманітні. У більшості хворих відзначається раптово наступає загальне занепокоєння, почуття страху, тиск у грудях, задишка. При огляді кидається в очі сильна блідість хворого, ціаноз. Визначається падіння пульсу і кров'яного тиску. Тони серця спочатку робляться частими, але потім стають слабкими і хибними аж до зупинки серця. При стертих формах виникають різні ступені серцевої блокади, а з допомогою електрокардіограм можна виявити тріпотіння правого серця.Утруднення дихання призводить до задухи і нарешті припинення дихальних рухів. Іноді спостерігаються судоми, втрата свідомості. мимовільне сечовипускання і дефекація.Якщо повітря проник в судини мозку, то можуть бути констатовані минуща сліпота, геміпарези та паралічі, іноді стійка геміплегія. За даними Дешера з працівниками, на рентгенівських знімках можна виявити скупчення газу в серце або судинах мозку.

Барвисте опис клінічної картини повітряної емболії призвели М. А. Речник і В. І. Мачиев.

Хвора лікувалася з застосуванням пневмоперитонеуму з приводу кавернозного туберкульозу легенів. До кінця черговий інсуфляції, коли було введено 500 мл повітря, хвора почала кашляти. Голка відразу була вилучена, але хвора при спробі піднятися втратила свідомість.Обличчя її стало синюшним, а потім блідим, подих частим і поверхневим. Пульс був ледь відчутним, ритмічним, частим (92 удари на хвилину), малого наповнення. Губи посиніли, очі були напівзакриті і опущені вниз. Відзначено мимовільне сечовипускання.

Незабаром хвора почала кричати. З'явилися загальні судоми; спочатку спостерігалися тонічні судоми кінцівок, але потім вони перейшли в клоніко-тонічні судоми м'язів рук і правої ноги. Нестійкий симптом Бабінського був ліворуч. Зіниці розширилися і не реагували на світло.Черевні рефлекси відсутні. При аускультації відзначалися нечисті глухі тони серця, ритм галопу в області верхівки. Температура тіла 35.Долаючи тонічні судоми в ногах, негайно почали робити хворий штучне дихання за методом Гедвалла. Було вироблено кровопускання (50 мл) і ін'єкції камфорного масла.Дана одна таблетка нітрогліцерину (0,001 г). Після цього рухове занепокоєння дещо зменшилася. Через 3 години до хворої повернулася свідомість, але вона почала скаржитися на сліпоту. Після прийому двох порошків дибазолу (по 0,02 г) зір стало відновлюватися і на наступний ранок було нормальним. Поступово тони серця придбали звичайну звучність, ритм галопу зник. Через 3 дні хвора була виписана в хорошому стані.

Лікувальні заходи при газової емболії повинні полягати в негайному припиненні інсуфляції і витягнення голки, надання хворому горизонтального положення на лівому боці з низьким положенням голови. Далі застосовуються засоби, що поліпшують роботу серця і кровообіг (камфора, адреналін, нітрогліцерин, кофеїн), штучне дихання. Дешерієв з співавторами рекомендує внутрішньовенне введення прокаінаміда, а при відсутності поліпшення - аспірацію газу з серця і масаж серця.

Газова емболія - порівняно рідкісне ускладнення при пневмоперитонеуме. За свідченням Белбеноит і Лойсона, частота емболії і смертність від неї при пневмоперитонеуме нижче, ніж при пневмотораксі. В даний час є всі підстави повністю усунути можливість газової емболії при діагностичному пневмоперитонеуме. Для цього необхідно дотримувати наступні умови: а) до пункції живота провести пальпаторне обстеження, щоб встановити величину і положення печінки й селезінки і переконатися у відсутності підлягає органу або будь-якого освіти в місці проколу;б) робити прокол тільки в стандартних точках, переважно зліва і знизу від пупка; в) попередити хворого, щоб він не розмовляв, не кашляв, не чхав в момент пункції г) не приступати до вдування газу, якщо з голки показалася кров; д) в якості контрастної середовища використовувати тільки швидко розсмоктуються гази (вуглекислий газ, закис азоту).

Як вже зазначалося, пункція живота може супроводжуватися пошкодженням одного з органів. Конвел і Патрідж описали випадок смерті в результаті проколу вени у великому сальнику при вдуванні газу в черевну порожнину з лікувальною метою. Гебауер і М. Л. Курбатова, посилаючись на спостереження Кейза, Веста і Варгловского, Клопштока і Шуллера, повідомили про можливості проколу сальника з введенням газу в його товщу (у монографії Гебауэра наведена рентгенограма заповненого газом сальника).Описані випадки проколу шлунка, печінки, селезінки, нирки, сечового міхура, розширеного сечоводу, черевної аорти, поперекового м'язу. Але найбільше практичне значення має прокол товстої кишки. Ми спостерігали таке ускладнення двічі Е. М. Масюкова - у одного хворого, Анчев-Гиргинов - у одного хворого, О. Л. Нарычева - у трьох, в. А. Шаклеин - у 9 хворих. Введення газу в просвіт кишки супроводжується швидким підвищенням тиску, реєстрованого манометром, відчуттям повноти і одностороннім здуттям живота, іноді поєднується з болісним відчуттям роздування кишки.Потім виникає бурчання з подальшим виділенням великої кількості газу. Будь-яких неприємних наслідків проколу стінки товстої кишки, за нашими відомостями, не спостерігалося.

Ряд ускладнень пневмоперитонеуму пов'язаний з переходом газу з черевної порожнини в сусідні простору і порожнини. Вдування газу нерідко супроводжується больовими відчуттями в області наявних гриж черевної стінки і збільшенням грижових мішків. Це стосується як гриж білої лінії живота, так і пупкових, пахових, мошоночних, діафрагмальних і всякого роду післяопераційних гриж. Мак Оліф і Дуглас призвели літературні дані з цього приводу і описали своє спостереження.У жінки 25 років, що страждала туберкульозом легень, відразу після вдування 1000 мл газу в черевну порожнину з'явилося грижове випинання в паховій області. Під спинномозковою анестезією була успішно проведена операція ушивання гриж без переривання пневмоперитонеума. У спостереженнях М. А. Курбатової у одного хворого під час інсуфляції сталося защемлення правобічної стегнової грижі, а у двох - утворилося значне випинання в області пахової грижі. Автор справедливо вказує на необхідність перевірки пахового і пупкового кільця перед вдуванням газу.

При наявності незарастания піхвового відростка очеревини газ проникає в мошонку. Ще в 1924 р. Рауэ повідомив про хворого, у якого при накладення пневмоперитонеуму дуже швидко виникло баллонообразное здуття мошонки. Волш, Лінн і Сейдж знайшли в літературі до 1956 р. опис 10 подібних випадків. У спостереженнях авторів дане ускладнення розвинулося тільки після 4 місяців коллапсотерапии.

Багаторазово описано ускладнення пневмоперитонеуму пневмотораксом. Газ проникає в плевральну порожнину головним чином через так звані слабкі місця або вроджені дефекти у діафрагмі. Коротке зведення літератури з цього питання можна знайти у Маролла, Коула і Раймона (1955). Вони ж спостерігали утворення пневмотораксу у жінки 29 років, якій повторно вводився повітря в черевну порожнину з лікувальною метою. Під час внутригрудний операції у цієї жінки була оглянута діафрагма. В останньої був виявлений ділянка, складається з сполучної тканини і позбавлений м'язів.На думку авторів, газ проходив саме через цю ділянку.

Ще більш показово спостереження Сміта. При введенні газу в черевну порожнину молодій жінці, у якої передбачався туберкульоз мезентеріальних лімфатичних вузлів, була відзначена задишка та біль у грудях. Вдування газу тривало, але незабаром виник колапс, з якого вивести хвору не вдалося. На секції було знайдено двосторонній пневмоторакс з вираженим спадением легенів. У діафрагмі було багато отворів, які з'єднують черевну та плевральну порожнини. Ми вдалися до пневмоперитонеуму у жінки 56 років, у якої був ексудат в правій плевральній порожнині.На наступний день після втручання при рентгеноскопії був виявлений правобічний пневмоплеврит.Пневмоторакс у переважній більшості випадків не можна віднести до серйозних ускладнень. Газ з плевральної порожнини розсмоктується самостійно без будь-яких серйозних наслідків для хворого.