Введення газу в черевну порожнину призводить до зміни внутрішньочеревного тиску, що в свою чергу супроводжується зміною просторових взаємин внутрішніх органів. В умовах позитивного внутрішньочеревного тиску особливо яскраво проявляється дія сили тяжіння на стан органів. Створюється нова топографія органів черевної порожнини, причому вона аж ніяк не постійна, а дуже мінлива, так як при зміні положення тіла органи досить легко переміщаються щодо один одного і стінок черевної порожнини.Ступінь переміщення залежить від анатомічних особливостей відповідного органу, його пластичності, кількості введеного газу, тонусу м'язів черевної стінки і діафрагми, а також від ряду інших факторів, врахувати які в першому наближенні досить важко. Цьому питанню Р. С. Рухимович присвятив спеціальне дослідження.

Різноманіття рентгенівських картин, що спостерігаються при пневмоперитонеуме, не виключає того факту, що в кожній основній позиції дослідження виявляється визначена топографія органів, яку у відомих межах можна вважати стандартною. Знання цих добре вивчених картин має передусім практичне значення. Вони служать еталоном при розпізнаванні різних відхилень від норми і тому заслуговують докладного опису.

Рис. 9. Рентгенологічна картина органів черевної порожнини при пневмоперитонеуме в першій позиції. 
1 - діафрагма; 2 - печінка; 3 - кругла зв'язка печінки; 4 - петлі кишок.

 Перше положення дослідження (див. рис. 5, а, 9). Хворий лежить на спині на латероскопе. У цьому положенні таз збирається переважно під передньою черевною стінкою. Печінка значно опускається, відходячи від переднього ската діафрагми і передньої черевної стінки. Контур передньої поверхні печінки являє собою одну довгу злегка опуклу дугу, яка починається від діафрагми, плавно піднімається в середній своїй частині і потім поступово опускається, ховаючись в тіні петель кишечника. Нижній контур печінки знаходиться на рівні реберної дуги або незначно дистальніше.При вдиху печінка ще більше відходить від діафрагми і черевної стінки і зміщується в напрямку тазу.

На тлі тазу нерідко можна вловити слабку тінь серповидної зв'язки, що йде від передньої поверхні печінки до передньої черевної стінки. В області цієї зв'язки, поблизу черевної стінки, іноді розташовані великі жирові часточки, що дають самостійну тінь. Їх, звичайно, не слід приймати за пухлинні утворення або шварты. В дистальному краї серповидної зв'язки вимальовується у формі дуги кругла зв'язка печінки, що прямують до пупка.

У нижнього контуру печінки може виявлятися зображення антрального відділу шлунка у вигляді великого міхура, обмеженого дугоподібним контуром. Товщина стінки шлунка становить 0,2 - 0,3 див. Іноді в цьому ж місці вдається вловити однорідну овальну тінь дна жовчного міхура. Каудальнее від нього визначаються множинні тонкостінні бульбашки і округлі тіні, відповідні петель кишок. У просвіті їх можуть бути помітні скупчення вмісту на тлі складок слизової.На рентгенограмах, зроблених при підвищеній напрузі з передержкой, крізь тінь печінки можна бачити інші анатомічні освіти і, зокрема, скупчення газу і горизонтальний рівень рідини в шлунку.

Перше положення дослідження, таким чином, дає найкращу інформацію про стан переднього ската діафрагми, передньої черевної стінки, передньої поверхні печінки і її зв'язок. Воно незамінне при дослідженні гриж в області передньої стінки живота, а також для виявлень зрощень між очеревиною і внутрішніми органами (наприклад перед лапароскопією).

Рис. 10. Рентгенологічна картина органів черевної порожнини при пневмоперитонеуме у другій позиції. 
1 - діафрагма; 2 - печінка; 3 - права нирка; 4 - крило клубової кістки.

 Друге положення дослідження (див. рис. 5, б, 10). Хворий лежить на латероскопе на лівому боці. Газ накопичується головним чином у правому бічному каналі (правому бічному відділі черевної порожнини). Печінка відходить від черевної стінки і діафрагми. При достатній кількості газу може бути оголена майже вся очеревинна поверхню правої половини діафрагми. Контур печінки в нормі становить рівну дугоподібну лінію, яка піднімається від тіні хребта в бік скупчення газу і потім полого опускається в каудальному напрямку, зливаючись з тінню печінкової кривизни товстої кишки.Далі, на тлі газу визначається хвилястий зовнішній контур висхідної ободової кишки. Іноді над контуром печінки проектується частина тіні правої нирки у формі полуовала. У деяких досліджуваних, особливо при зниженому тонусі м'язи черевної стінки, остання провисає в черевну порожнину в ділянці між краєм реберної дуги та клубовою кісткою. Тут на фоні газу виявляється мягкотканное освіта, віддалено нагадує пухлину. Однак достатньо змінити положення хворого, щоб розправити цю складку м'яких тканин.

Друга позиція дослідження має особливе значення для вивчення зовнішньої частини правої частки печінки, огляду правого зовнішнього відділу передньої черевної стінки і правої половини діафрагми, для виявлення зрощення між петлями кишок і парієнтальних листком очеревини в правому бічному каналі.

Рис. 11. Рентгенологічна картина органів черевної порожнини при пневмоперитонеуме у третій позиції. 
1 - діафрагма; 2 - селезінка; 3 - ліва зв'язка діафрагми і товстої кишки; 4 - низхідна ободова кишка.

 Третє положення дослідження (див. рис. 5,, 11). Хворий лежить на латероскопе на правому боці. У цьому положенні газ збирається переважно під лівою половиною діафрагми і в лівому бічному каналі черевної порожнини. Чітко вимальовується очеревинна поверхню лівої половини діафрагми. До її внутрішнього відділу примикає верхній полюс селезінки. Сама селезінка обумовлює інтенсивну однорідну овальну тінь, облямовану чітким і рівним дугоподібним контуром. Селезінка в нормі зазвичай не опускається нижче рівня 12 ребра або тіла першого поперекового хребця. Під селезінкою розташований звід і велика кривизна тіла шлунка.У нижнього кінця селезінки визначається селезінкова кривизна товстої кишки. Далі в каудальному напрямку видно тінь низхідної ободової кишки, зазвичай має вигляд ряду пересічних дуг, що обмежують скупчення газу. Від селезінкової кривизни до бічного відділу черевної стінки направляється ліва зв'язка діафрагми і товстої кишки. Вона має вигляд одного або декількох дуг, опуклих в каудальному напрямку.

Третє положення дослідження найбільш придатне для вивчення лівої половини діафрагми, селезінки і низхідної ободової кишки, а також всього лівого бічного каналу черевної порожнини.

Рис. 12. Рентгенологічна картина органів черевної порожнини у четвертій позиції. 
1 - діафрагма; 2 - печінка; 3 - серце; 4 - кругла зв'язка печінки; 5 - газ під діафрагмою.

 Четверте положення дослідження (див. рис. 5, р, 12). Хворий лежить на спині на трохоскопе. У такому положенні хворого газ накопичується під передньою черевною стінкою, а також у передшлункової і печінкової сумках. У верхній частині рентгенограми можна помітити дугоподібні просвітлення, відповідні скупчень газу під грудинными частинами обох половин діафрагми. Праворуч від хребта і майже паралельно йому виділяється вузька лінійна тінь серповидної зв'язки. Донизу, поступово розширюючись, вона безпосередньо переходить у тінь круглої зв'язки печінки, яка направляється до середньої лінії тіла.

Рис. 13. Середні розміри печінки і селезінки при пневмоперитонеуме, виміряні але рентгенограмах (по Чоловікові).

У даній позиції вимальовується нижній контур обох часток печінки. На ньому видно вирізки в області воріт печінки і ложа жовчного міхура.У деяких хворих на тлі міхурово вирізки можна визначити однорідну овальну тінь дистальної частини жовчного міхура. Видимість нижнього контуру печінки і нижнього полюса селезінки дозволяє провести вимірювання тіні цих органів. На рис. 13 представлені середні розміри печінки та селезінки здорової людини на рентгенограмі, виробленої при пневмоперитонеуме при шкірно-фокусній відстані 62,5 см (по Чоловікові).Користуючись середніми величинами необхідно приймати до уваги, що коливання їх у межах 2 - 3 см як у бік збільшення, так і зменшення навряд чи можуть мати серйозне діагностичне значення і повинні завжди розглядатися в рамках всієї клінічної картини хвороби.

Рис. 14. Рентгенологічна картина органів черевної порожнини у п'ятій позиції. 
1 - діафрагма; 2 - печінка; 3 - серце; 4 - селезінка; 5 - ліва нирка; 6 - права нирка.

 П'яте положення дослідження (див. рис. 5, д, 14). Хворий лежить на животі на трохоскопе. Права частка печінки з трьох сторін оточена газом і дає демонстративне зображення. Вона відходить від діафрагми і черевної стінки, а тому контур її зовнішній поверхні видно на всьому протязі. Чітко вимальовується нижній кут правої частки печінки і її нижній контур. Іноді тут вдається помітити слабку тінь дна жовчного міхура. Близько хребта на тлі тіні печінки у деяких хворих видно трикутна або трапецієподібна тінь зв'язок. Донизу ця тінь переходить у зображення великого поперекового м'яза.Медіально і донизу від печінки розташована права нирка. Вона обумовлює півовальну тінь, що примикає підставою до зображення хребта. Назовні від нирки і донизу від печінки виділяється зображення товстої кишки. Воно має вигляд або суцільний широкої смуги, обмеженої хвилястим контуром, або пересічних дуг, оздоблюють бульбашки газу.

Ліва частка печінки дає невелику трикутну тінь біля лівого контуру хребта. На зображення лівої частки печінки нашаровується тінь склепіння і кардіального відділу шлунка. У якості індивідуального варіанту у дорослих зустрічається подовжена ліва частка печінки (у дітей ліва частка відносно більше). У цих випадках від основної частини лівої частки відходить довгий і порівняно вузький мову, що йде безпосередньо під діафрагмою на лівій бічній стінці черевної порожнини. Він розташовується між діафрагмою і верхнім кінцем селезінки.В умовах пневмоперитонеуму ця аномалія була вперше виявлена, мабуть, Грувером, Христі і Мерритом (1922). Надалі ми дали її докладний опис.

Селезінка майже з усіх боків оточена газом. Добре визначається її верхній кінець, діафрагмальна поверхня, нижній кінець. На вісцеральній поверхні селезінки помітно глибоке вдавлення в області її воріт. Дистальніше селезінки вимальовується зображення лівої зв'язки діафрагми, і товстої кишки і тінь печінкової кривизни. Між нижнім кінцем селезінки і хребтом проектується тінь лівої нирки, зазвичай видима менш ясно зображення правої нирки.

 Шосте положення дослідження (див. рис. 5, е). Хворий лежить на боці на трохоскопе. Як правило, застосовується права бічна проекція. Дане положення дозволяє оцінити стан діафрагми в бічній проекції. Добре видно передню поверхню печінки, яка при цьому відокремлена газової прошарком від передньої черевної стінки.

Рис. 15. Рентгенологічна картина органів черевної порожнини у сьомій позиції. 
1 - діафрагма; 2 - печінка; 3 - серце; 4 - селезінка; 5 - склепіння шлунка.

 Сьоме положення дослідження (див. рис. 5, ж, 15). Хворий стоїть за екраном обличчям до лікаря. Газ розташований під діафрагмою, внаслідок чого найкращим чином відображаються обидві половини грудобрюшной перепони та її центральний відділ. Обидві частки печінки відходять від діафрагми донизу і досередини, як би здійснюючи поворот навколо сагітальній осі. Зв'язок між печінкою і діафрагмою зберігається тільки в області нижньої порожнистої вени і навколишньої клітковини. У деяких випадках газ проникає також з боку зовнішньої і навіть нижній поверхні правої частки печінки. Тоді у нижнього її контуру можна бачити обриси дна жовчного міхура.

Селезінка відокремлена від діафрагми прошарком газу і примикає до тіні підлягають органів. Верхній кінець її відстоїть від тіні хребта на 2 - 4 см, тіло йде косо назовні і донизу, перетинаючи зображення 11 або 12 ребра. Між косою і хребтом проектується склепіння шлунка. Так як в останньому зазвичай міститься повітря, то можна бачити стінку шлунка у формі вузької дугоподібної смуги шириною 0,2 - 0,4 див. На знімку, зробленому при підвищеній напрузі, виділяються контури обох нирок.Дана позиція є найбільш раціональною для дослідження діафрагми, верхній поверхні печінки, верхнього кінця селезінки, черевної частини стравоходу, склепіння і кардіального відділу шлунка.

Рис. 16. Рентгенологічна картина органів черевної порожнини при пневмоперитонеуме у восьмій позиції. 
1 - діафрагма; 2 - печінка; 3 - серце; 4 - нижня порожниста вена з навколишнього її сполучною тканиною і зв'язками.

 Восьме положення дослідження (див. рис. 5, з, 16). Хворий стоїть за екраном боком до лікаря, поклавши руки на голову. По суті положення є додатковою до попереднього. Воно дозволяє уточнити топографію нормальних та патологічних утворень. Найбільш часто використовується при дослідженні діафрагми і верхній поверхні печінки. При вивченні правої половини діафрагми застосовується права бічна проекція, при вивченні лівої половини - ліва. В обох проекціях обидві половини діафрагми визначаються як дві довгі дуги, вдающиеся в нижній відділ грудної порожнини і йдуть від передньої до задньої грудної стінки.