Опис нормальної печінки при пневмоперитонеуме вже представлено вище. Рентгенівська семіотика різних захворювань печінки зводиться до порівняно невеликого числа симптомів, що характеризують зміни її величини, форми і контурів. Але хоча ці симптоми численні, їх різноманітні комбінації складають ряд синдромів, що мають істотне значення в діагностиці та уточнюючих морфологічну основу клінічного діагнозу. Дослідження Готце, Партша, Рауз, Мартіна, Бианхини, Гебауэра та ін. широко висвітлили цю область застосування пневмоперитонеума.

Порівняно мало вивчена рентгенівська картина при гострій і підгострій дистрофії печінки. На рентгенограмах, зроблених після введення газу в черевну порожнину, при гострій дистрофії виявляється гладка печінка зменшена, яка внаслідок своєї в'ялості сильно спадается в газовому середовищі. Селезінка звичайно незначно збільшена. При підгострій дистрофії, особливо при вираженому розвиток процесів регенерації, поверхня печінки робиться горбистою одночасно реєструється збільшення селезінки і нерідко поява асциту.У диференціальної діагностики з іншими захворюваннями, в тому числі пухлинним ураженням, провідну роль відіграє факт зменшення печінки, який набагато краще розпізнається за рентгенограмами, ніж при клінічному огляді хворого. Якщо зменшення печінки встановлено, то в колі діагностичних припущень залишаються тільки дистрофія печінки та атрофічний цироз.

Їх необхідно диференціювати насамперед на підставі клінічних даних. Для дистрофічних уражень типово більш бурхливий перебіг, виражена загальна інтоксикація, порушення нервово-психічного стану хворого, аж до розвитку коми, наявність жовтяниці, підвищена кровоточивість. В умовах пневмоперитонеуму печінка Спочатку має рівну поверхню, а потім стає крупногорбистою. Селезінка значно збільшується лише у фазі підгострого перебігу хвороби та при виході в цироз. Атрофічний цироз печінки відрізняється повільним плином, пізнім появою жовтяниці.Поверхня печінки зазвичай дрібнозернистий, а селезінка різко збільшена.

Діагностичні труднощі, що виникають при підгострому перебігу дистрофії печінки з переходом в цироз, можуть бути ілюстровані наступним прикладом.

Хвора М., 65 років. Поступила в лікарню 21 жовтня 1952 р. зі скаргами на болі в правому підребер'ї, свербіж шкіри, відсутність апетиту, слабкість, головний біль. Захворіла 10 жовтня 1952 р., коли з'явилися болі в правому підребер'ї і була блювота. 18 жовтня лікар помітив жовтушність шкіри.

При огляді у хворої встановлена інтенсивна жовтяниця. Пульс ритмічний, 84 удари на хвилину. Межі серцевої тупості не зміщені, тони серця приглушені. Над легенями вислуховується жорстке дихання, а при перкусії відзначається коробковий відтінок звуку. Артеріальний тиск 90/70 мм рт. ст. Язик обкладений білуватим нальотом. Живіт правильної форми; в нижньому відділі черевної стінки - старий післяопераційний рубець (в 1921 р. хвора перенесла операцію видалення матки). Печінка виступає з-під реберної дуги на 3 см, ущільнена, поверхня її нерівна. Пальпується нижній край селезінки.Попередній висновок: злоякісна пухлина з метастазами в печінку.

Аналіз крові 22 жовтня 1952 р.: НЬ 63%, ер. 3560000, л. 5200, с. 68%, тромбоцитів 154560, е. 2%, лімф. 20%, мон. 10%, кол. показник 0,9; ШОЕ 5 мм / год. Цитохолевая реакція негативна. Холестерину крові 163 мг%. Проба Квика 35%. Проба з галактозою: натщесерце в крові 84 мг%, через 15 хвилин - 124 мг%; 30 хвилин - 151 мг%; 45 хвилин - 160 мг%; 60 хвилин - 167 мг%; 90 хвилин - 174 мг%; через 120 хвилин - 155 мг%. Цукор в сечі через 2 години 3,6 м, 4 години - 0,86 г, 8 годин - сліди, через 14 годин цукор не виявлений. Температура тіла нормальна вранці і 37,3 - 38 ввечері.15 листопада зазначено поява асциту.

Рентгенологічне дослідження. В легких помірні явища вікової емфіземи і фіброзу. Вільна рухливість діафрагми збережена. Серце і аорта в межах вікових змін. Тонус шлунка знижений. Складки слизової його розширені в антральному відділі. Контури шлунка рівні, перистальтика середньої глибини. Цибулина трохи відтіснена вліво. На її великій кривизні є неглибоке дугоподібне вдавлення, обумовлене краєм печінки.Відзначається незвичайний горизонтальний хід краю печінки.

Пневмоперитонеум. Печінка різко деформована. Вона ущільнена, поверхню її неровна, на ній є безліч великих горбів (рис. 28). Навколо верхнього відділу печінки визначаються зрощення. Селезінка трохи збільшена. Нирки не змінені. Відсутність збільшення печінки дозволяє виключити пухлинне ураження. Велика горбистість поверхні печінки і невелика ступінь збільшення селезінки до певної міри говорять проти атрофічного цирозу.

На підставі клінічних і рентгенологічних даних розпізнаний гострий гепатит з результатом в підгостру атрофію печінки. Стан хворої прогресивно погіршувався. Наростали жовтяниця та асцит, було відзначено зменшення печінки. 23 листопада хвора померла. На секції знайдена токсична дистрофія печінки з виходом в цироз.

 
Рис. 28. Задня рентгенограма хворий В., 65 років. Пневмоперитонеум. Печінка трохи зменшена, ущільнена, з горбистою поверхнею, навколо неї - невеликі зрощення. Токсична дистрофія печінки з виходом в цироз.

Другим захворюванням, яке призводить до зменшення печінки, є атрофічний цироз. Рентгенівська картина його, як правило, дуже показова і не залишає сумнівів у діагнозі. В якості прикладу наводимо витяги з однієї історії хвороби.

Хвора М., 58 років. Протягом 1,5 років відзначає збільшення живота. Кілька разів виробляли випускання рідини з черевної порожнини. Різко схудла. Пульс 94 удари на хвилину, ритмічний. Артеріальний тиск 95х70 мм рт. ст. В легенях ослаблене везикулярне дихання, в подлопаточных областях нечисленні сухі і вологі хрипи. Тони серця приглушені. На бокових поверхнях грудей і живота виражена мережа венозних судин. Живіт різко збільшений у зв'язку з асцитом. Печінку і селезінку пропальпувати не вдається.

Аналіз крові: НЬ 70%, ер. 4000000, кольоровий показник 0,87, л. 18250, б. 1%, е. 2%, с. 75,5%, п. 3,5%, лімф. 11,5%, мон. 6,5%; ШОЕ 7 мм / год. Сеча кислої реакції, з питомою вагою 1016 та незначним содержаньем білка. Білірубін крові 13,1 одиниці. Тимолова проба 70, цинксульфатная 40. Хлоридів крові 580 мг%.

Рентгенологічне дослідження. Переднезадній поперечник грудної клітини збільшений. Високе положення діафрагми. Легені і серце змінені відповідно віку. Шлунок усунутий кпереди збільшеною селезінкою. В стравоході і кардіальним відділі шлунка виявлена перебудова рельєфу слизової у зв'язку з наявністю варикозного розширення вен.

 
Рис. 29. Пневмоперитонеум. Атрофічний цироз печінки. Печінка різко зменшена, ущільнена, поверхню її бугриста.

Пневмоперитонеум. Печінка різко зменшена і ущільнена, поверхню її неровна; втягнення на поверхні органу чергуються з досить великими выбуханиями (рис. 29). При вертикальному положенні хворий також виявляється деформація і зменшення печінки, нерівність її поверхні, помірне збільшення селезінки. В черевної порожнини визначаються великі скупчення рідини, що утворюють на тлі газу горизонтальні рівні.На поверхні очеревини є нашарування, але окремих утворень типу вузликового не встановлюється.Дано висновок про наявність портального цирозу з великими рубцевими змінами в печінці. Стан хворий швидко погіршувався і вона померла. На секції встановлено атрофічний цироз печінки і тромбоз ворітної вени.

Рис. 30. Пневмоперитонеум. Деформована печінка, зменшена, ущільнена. Різко змінена конфігурація нижнього відділу правої частки.Атрофічний цироз печінки.

Ступінь зменшення печінки і характер її деформації можуть бути різними (рис. 30). Однак завжди відзначається мала або невелика величина органу і нерівність її поверхні. У представленому спостереженні (див. рис. 29) на поверхні печінки були досить великі набухання.Частіше на рентгенограмі контур представляється мелковолнистым, злегка нерівним (рис. 31) за рахунок дрібної зернистості поверхні печінки.

Рис. 31. Зміна поверхні печінки при цирозі. 
а - норма; б - дрібна хвилястість контуру печінки при атрофічному цирозі; в - велика хвилястість контуру печінки при атрофічному цирозі; р - велика хвилястість контуру печінки при гіпертрофічному цирозі.

Всі інші форми хронічних гепатитів і цирозів протікають з збільшенням печінки. При цьому її нижній контур проектується нижче реберної дуги. У більшості хворих збільшення печінки носить дифузний характер. При значній її гіпертрофії відзначається незвичайне положення круглої зв'язки, що від передньої черевної стінки йде до нижнього краю печінки в каудальному, а не в краніальному напрямку, як в нормі.Змінюється конфігурація нижнього контуру печінки. У деяких хворих він стає більш пологим, нерівним, на ньому не видно природні вирізки (рис. 32).У інших, навпаки, у зв'язку з гіпертрофією правої і лівої часток вирізка між ними поглиблюється (рис. 33). Нижній контур лівої частки не завжди достатньо ясно вимальовується на рентгенограмах; для його вивчення іноді доводиться вдаватися до пошаровому дослідження (рис. 34).

Рис. 32. Деформація і нерівність контура переднього краю печінки при гіпертрофічному цирозі. У краю печінки видно тінь розширеного жовчного міхура (х) і тінь додаткової частки печінки (↓ ↓).

Рис. 33. Прицільний знімок. Деформація контуру переднього краю печінки. Поглиблення природничих вирізок. Химерний рельєф краю печінки в області її воріт при гіпертрофічному цирозі.

Рис. 34. Пошарове знімок печінки. Виразне зображення нижнього контуру правої і лівої часток печінки (↓ ↓).

Визначаються рентгенологічно розміри печінки у здорових людей варіюють в межах 4 - 5 див. Тому у випадках, де ступінь збільшення печінки невелика, нерідко виникають діагностичні труднощі. За рентгенограмами буває складно вирішити, відбулося збільшення печінки, оскільки колишні її розміри невідомі. У подібних випадках мають особливу цінність інші ознаки хронічних гепатитів і цирозів. До них насамперед належить симптом ригідності печінки. Вище вже говорилося про те, що нормальна печінка відрізняється великою пластичністю.В газовому середовищі вона як би спадается і легко змінює свою форму при диханні і зміні положення тіла хворого. У багатьох положеннях дослідження (на латероскопе, при вертикальному положенні) контур печінки являє собою рівну дугоподібну лінію, що плавно опускається в обидві сторони.

Хронічний гепатит і в особливості цирротический процес призводять до ущільнення печінки за рахунок розростання в ній сполучної тканини. Така печінка вже мало змінює свою форму або взагалі залишається незміненою при диханні і зміні положення тіла. Це найбільш демонстративно відзначається при дослідженні хворого на латероскопе в положенні на спині та на лівому боці (рис. 35).

Рис. 35. Задня рентгенограма печінки. Збільшення і ущільнення печінки при хронічному гепатиті з переходом в цироз. Закруглення нижнього кута правої частки.

Нижній кут правої частки печінки у здорових людей дорівнює найчастіше 55 - 65 градусів. При хронічних гепатитах і цирозах спостерігається деформація цього кута. У ряді випадків він стає заокругленим (рис. 36). Поверхня печінки може бути гладкої, але не настільки вже рідко визначається її нерівність (див. рис. 31). Описані випадки, коли гіпертрофічний цироз супроводжується утворенням великих горбів на поверхні печінки. Максфілда і Мак Илвейн справедливо наголосили труднощі диференціальної діагностики цирозу і раку печінки в подібній ситуації.Відсутність раку в інших органах і збільшення селезінки дозволяють відкинути припущення про метастатичному ураженні. Але первинний рак печінки, який розвинувся на фоні цирозу, виключити вкрай складно. Ми мали спостереження, коли тільки біопсія печінки дозволяла вирішити задачу на користь раку.

Збільшення печінки відбувається при багатьох захворюваннях системи крові і хворобах обміну, а також на грунті розладу кровообігу. При цьому майже ніколи не виникає необхідності накладення пневмоперитонеуму, так як діагноз встановлюється на підставі клінічних даних.Нечисленні літературні описи та особисті спостереження показують, що печінка при застої крові або захворюваннях кровотвірних органів зберігає свою форму, збільшується, ущільнюється, має рівну поверхню (винятком є деякі випадки лімфогранулематозу, коли ми спостерігали нерівність печінки).Нижній край правої долі робиться заокругленим. У одного хворого, що страждав эндофлебитом печінкових вен (хвороба Хиари), ми при пневмоперитонеуме не знайшли ніяких змін у печінці. Це, до речі, послужило приводом висловити правильне діагностичне припущення при житті хворого, оскільки в інших органах патологічних змін, що пояснюють наявність асциту та інші клінічні симптоми, знайдено не було.