Діагностичний пневмоперитонеум широко використовується лише в деяких гінекологічних клініках; але всі, хто його застосовує, вважають цей метод досить цінним додатковим способом дослідження тазових органів. Не підлягає сумніву, що у більшості хворих досвідчений акушер-гінеколог з допомогою анамнезу, бімануального дослідження та інших методів точно розпізнає стан внутрішніх статевих органів.Але настільки ж безсумнівно, що є випадки, коли діагноз залишається неясним і потрібне застосування спеціального методу, а саме пневмоперитонеума.

Історія застосування штучного пневмоперитонеуму у гінекологічній клініці вельми своєрідна і чітко поділяється на три періоди.Перший охоплює час від 1918 до 1925 р., яке з'явилося порівняно багато робіт, присвячених проблемі введення газу в черевну порожнину для діагностики патологічних змін матки і яєчників (Готце, 1918, Майєр, 1920, Бентин, 1921, Кольє, 1921, Петерсон, 1921, Бене, 1922 ван Цвалувенбург і Петерсон, 1921, Чуэко, 1922, Крон, 1922, Импей, 1922, Моклер, Делорм і Морель Кан, 1922, Полано і Дитл, 1922, Сейдж, 1922, Хойзер, 1924, Ботш, 1924, Хоралек, 1925). Накопичений матеріал був певною мірою суммирован у монографії Винтца і Дирофа (1924).Потім питання застосування пневмоперитонеуму у гінекології протягом ряду років майже не висвітлювалися в літературі. Тільки Штейн (1926 - 1950) - активний пропагандист цього методу - продовжував наполегливо і вміло відстоювати його діагностичну цінність.Роботи Штейна з'явилися червоною ниткою, що з'єднала першу групу досліджень з роботами третього періоду (1951 - 1961).

Починаючи з 1951 р. (Максфілда) стало поступово зростати число публікацій, присвячених газової пельвиграфии (Білизна, Граньон, Хермел з співавторами, Ламарк з співавторами, Мажанді з співавторами, Бетойлье з співавторами, Героза і Маленхини, Пирне, Страус і Коен, Карневали, Лукарелі і Парачи, Хербье з співробітниками, Дано, Галі і Гиффин, Бьюс і Гоулд, Леквинт, Монтелатици і Шиафина, Монте і Багнати, Гіді і Тенти, А. Цецулеску, Н. Ст. Мартинова і А. Цецулеску, Горскі з співробітниками, Л. А. Новікова і С. Я. Марморштейн, Л. С.Персіанінов з співробітниками, Брайбанти, Смигилска, Санбхаг, Силинкова-Малкова та ін). З перерахованих робіт особливе значення мала монографія Карневали, Лукарелі і Парачи (1957) і дисертація А. Цецулеску (1960).

Метод описували під різними найменуваннями. Майєр називав його «пневмоабдомен», багато автори дотримувалися терміна «тазовий пневмоперитонеум». А. Цецулеску вживає термін «пневмогинекография», що навряд чи вдало, так як він створює відому плутанину в поняттях. Справа в тому, що Штейн назвав «гинекографией» поєднання пневмоперитонеуму з гистеросальпингографией, і його термінологія широко використовується в літературі. За останні роки, зокрема завдяки працям французьких авторів, знайшов велике поширення досить вдалий, на нашу думку, термін «газова пельвиграфия».

Тазовий пневмоперитонеум неминуче супроводжується опроміненням статевих залоз. Однак сумарні дози іонізуючого випромінювання виявляються порівняно скромними. За підрахунками Л. С. Персіанінова з співробітниками доза на глибині в області внутрішніх статевих органів склала всього 0,3 - 0,5 р за один знімок (70 - 80 кв, 30 ма, 2,5 сек). Загальна доза, отримана на тій же глибині від одного знімка і чотирьох томограм, не перевищувала 1 - 1,5 р. За вимірюваннями А. Цецулеску, поглинена доза за один знімок становить 0,3 - 0,6 р (94 - 110 кв, фільтр 3 мм алюмінію).При виробництві трьох звичайних рентгенограм або однієї звичайної і 2 - 3 пошарових загальна гонадна доза дорівнювала 2 - 3 р. Все ж, беручи до уваги можливе дія іонізуючого випромінювання на статеві клітини, газову пельвиграфию слід виконувати лише за суворими показаннями, особливо в дитячому, дівочому і дітородному віці. При цьому завжди слід прагнути до використання при рентгенографії високої напруги, великої шкірно-фокусної відстані, важкого алюмінієвого фільтра, плівок високої чутливості.При томографії рекомендується застосовувати симультанний метод (багатошарову томографію).

Пневмоперитонеум показаний лише у тих хворих, у яких всі інші клінічні та лабораторні методи не дозволили встановити природу хвороби.Одним з важливих свідчень є підозра на аномалію розвитку тазових органів. Тому вдування газу цілком доречно у хворих з передчасним статевим дозріванням, помилковим чоловічим і жіночим гермафродитизмом і т. д., особливо при огляді дітей, підлітків, дівчат та жінок з дуже вузьким піхвою, де бімануальне дослідження неможливе або утруднене.

Другим частим показанням є необхідність уточнити наявність, величину і вихідний пункт пухлини матки, труби або яєчника, а також зв'язок цієї пухлини з сусідніми органами і тканинами. Газова пельвиграфия може бути дуже корисна в діагностиці полікістозу яєчників, туберкульозу придатків, трубної вагітності. Цінні дані доставляє вдування газу у жінок, в минулому оперованих з приводу захворювань тазових органів: для уточнення характеру виробленої операції, якщо про неї немає відомостей, для встановлення наявності або відсутності рецидиву пухлини та метастазів у тазових лімфатичних вузлах.

Пневмоперитонеум не показаний у тих хворих, у яких захворювання може бути розпізнано без введення газу в черевну порожнину.Пневмоперитонеум протипоказаний при загальному важкому стані хворий, особливо в похилому віці, при наявності гострого або підгострого запального процесу в черевній порожнині, маткової кровотечі, гнійних виділень з шийки матки, при ознаках розриву вагітної труби. Пневмоперитонеум недоцільний при наявності великої пухлини, що заповнює тазовий канал і виходить за межі таза.

Підготовка до дослідження полягає в очищенні кишечника з допомогою промивної клізми за годину до процедури і катетеризації сечового міхура і випускання сечі безпосередньо перед вдуванням газу. Эбремс і Хьюз рекомендують перед дослідженням вводити морфін і 0,4 мг скополаміну. Багато автори вводять гумовий зонд або спеціальну канюлю в шийковий канал, щоб по рентгенограмах більш точно уявляти собі топографію тазових органів.

Методика рентгенологічного дослідження та укладання хворих докладно описані раніше. Дуже просту методику застосував Л. С. Персіанінов з співробітниками. Вони проводили рентгенографію на трохоскопе, головний кінець якого був піднятий під кутом 40 градусів до горизонталі. Нижні кінцівки хворий фіксувалися широкої матер'яною стрічкою до спеціальної скоби, привернутой до штатива рентгенівського апарату, а плечі упиралися в утримувач, укріплений на підніжці штатива. Під стегна досліджуваної підкладали щільний валик висотою 6 - 7 див.Центральний промінь направляли вертикально зверху вниз через верхівку куприка на центр похило розташованої касети 30 Х 40 див. Фокусна відстань 25 - 30 див. Подібна методика може бути використана в кожному рентгенівському кабінеті.

При аналізі рентгенограм насамперед необхідно перевірити правильність укладання хворий і її підготовку до дослідження. При недостатній підготовці тінь сигмовидної і прямої кишок може нашаровуватися на зображення інших тазових органів, що ускладнює, а іноді робить неможливим читання рентгенограми. Заважає дослідженню і тінь неопорожненного сечового міхура. Дуже важлива симетричність укладання.При несиметричною укладанні або неправильного встановлення рентгенівської трубки форма тазу спотворюється, запірательние отвори мають різну форму і величину, сідничні ості неоднаково виступають у вхід у таз, зображення клубових м'язів може нашаруватися на тінь яєчників, а тінь кишок на зображення статевих органів.

Потім переходять до аналізу рентгенівського зображення стінок і органів таза. Послідовно оцінюють ширину, форми й обриси смуги м'яких тканин, що утворюють стінки тазового каналу. У нормі ця смуга утворена головним чином тінями запирательных та грушоподібних м'язів. Її внутрішній контур чіткий і увігнутий. Опуклість цього контуру в бік порожнини тазу або випрямлення його вказує на інфільтрацію параметральной клітковини. Полицикличность контуру може бути ознакою збільшення внутритазовых лімфатичних вузлів.

Далі вивчають положення, форму, величину і контури матки, труб, яєчників, околоматочных зв'язок, сечового міхура, стан міхурово-маткового та матково-ректального поглиблення. Положення і величина матки відрізняються великими індивідуальними варіаціями. Невеликі відхилення тіні матки від середньої лінії і повороти матки швидше становлять правило, ніж виняток, і самі по собі не повинні розглядатися як патологія. Нормальна картина матки і придатків описана раніше і представлена на рис. 17.

Як вже зазначалося, газова пельвиграфия з успіхом застосовується для розпізнавання цілого ряду патологічних процесів у внутрішніх статевих органах. Схематичне зображення спостерігаються при цьому рентгенівських картин дано на рис. 57.

Рис. 57. Рентгенівські симптоми захворювань тазових органів в умовах пневмоперитонеуму (схема).
I - норма: 1 - матка; 2 - яєчники; 3 - труба; 4 - кругла зв'язка; 5 - запирательная м'яз; 6 - м'яз, що піднімає задній прохід; 7 - сечовий міхур; 8 - міхурово-маткова заглибина; 9 - матково-кишкова поглиблення; 10 - сигмовидна кишка; 11 - пряма кишка; ІІ - нормальна маткова вагітність (6 тижнів). III - IV - трубна вагітність; V - дворога матка; VI - гіпоплазія матки, атрофія яєчників (синдром Турнера); VII - пухлина матки (пухлина показана стрілкою); VIII - велика пухлина матки, що займає весь малий таз; IX - пухлина лівої труби; X - кіста лютеинового тіла в правому яєчнику;XI - дермоїдна кіста з обызвествлением в правому яєчнику; XII - полікістоз яєчників; XIII - пухлина правого яєчника; XIV - метастази (показано стрілкою) раку в лівому параметральном просторі; XV - ракова інфільтрація параметральной клітковини (матка і яєчники видалені); XVI - рак матки з залученням в процес лівого параметрального простору і сечового міхура.

При нормальній вагітності визначається рівномірне збільшення матки із збереженням чіткості її обрисів. Одночасно відзначається збільшення яєчника, що містить жовте тіло вагітності. Перший випадок діагностики трубної вагітності за допомогою пневмоперитонеуму належить, мабуть, Штейну (1926). Судячи з його даними, тінь матки при ектопічної вагітності може бути нормальною або злегка збільшена, але зберігає рівні контури. Вагітна труба розширена. У одних хворих вона утворює трикутну тінь, широким підставою примикає до зображення рогу матки.В інших випадках труба розширена головним чином в своїй середній або дистальної частини, контури її нерівні.Важливою диференційно-діагностичною ознакою є нормальний вигляд придатків на «здоровому» боці. Кісту яєчника можна виключити, оскільки її тінь зазвичай відокремлена від зображення труби.

Діагноз більш важкий, якщо в тазу є зрощення. У цих випадках матка може бути усунута від серединної лінії, частіше в бік вагітної труби (Н. Ст. Мартинова і А. Цецулеску). Однойменна широка зв'язка також розширена. При поширених сращениях тінь вагітної труби може зливатися із зображенням матки, яєчника, м'яких тканин тазу (рис. 58).

Рис. 58. Газова пельвиграфия. Зображення правої труби і яєчника зливаються в загальну тінь. Матка (1) зміщена вправо. Лівий яєчник (2) нормальний. Правобічна трубна вагітність.

Велике значення має пневмоперитонеум в розпізнаванні вад розвитку статевих органів. Показовими в цьому відношенні два спостереження Штейна. У однієї жінки він констатував відсутність піхви. При тазовій пельвиграфии було встановлено нормальний стан тазових органів. Це дозволило провести успішну операцію відновлення піхви. В інший хворий визначалося подвоєння піхви і наявність двох отворів шийки матки. При гістеросальпінгографії липоидол заповнив дві окремі порожнини, що давало підставу припускати подвоєння матки.Але після введення газу в черевну порожнину стало ясно, що є одна матка, порожнина якої розділена поздовжньої перегородкою на дві частини.

Кунстадтер, Гутерман і Тульський застосували пневмоперитонеум при дослідженні хворих з агенезией яєчників, первинним гіпопітуітаризмом, пеликистозом яєчників, передчасним статевим дозріванням, помилковим гермафродитизмом. У 8 хворих з агенезией яєчників при газовій пельвиграфии виявлялося відсутність яєчників і зменшення матки. Первинний гипопитуитаризм характеризувався недорозвиненістю матки і яєчників. Навпаки, при конституційному передчасному статевому дозріванні матка і яєчники мали нормальний вигляд.При жіночому псевдогермафродитизме зазначалося наявність матки і придатків, тоді як при чоловічому псевдогермафродитизме жіночі тазові органи відсутні. Значення пневмоперитонеуму полягала, зокрема, в тому, що у ряду хворих він дозволяв уникнути непотрібної лапаротомії. Ранній і точний діагноз давав можливість планувати консервативне або хірургічне лікування.

Хенцл із співробітниками провів газову пельвиграфию при аномалії тазових органів у 21 хворий, з яких у 5 виявили відсутність яєчників, у 2 - ювенильность, у одного - одностороннє розвиток яєчника, у 4 - відсутність матки, у 7 - вади розвитку матки (однорогую матку, дворогу матку, матку, розділений перегородкою, тощо). Силикова-Малкова також підкреслила значення пневмопельвиграфии у з'ясуванні ролі яєчників при деяких ендокринних ураженнях.

Пневмоперитонеум, накладений хворим з відносним безпліддям, у ряді випадків забезпечує виявлення зрощень, аплазії або гіпоплазії яєчників, рудиментарного стану матки. Аменорея іноді поєднується з полікістозом яєчників (синдром Штейна-Левенталя). Останні збільшені в 2 - 3 рази, мають нерівні, поліциклічні контури. Різні види кіст яєчників демонстративно визначаються після введення газу в черевну порожнину. Серозні кісти частіше двосторонні; при цьому спостерігається збільшення обох яєчників, нерівність їх контурів.Дермоїдна кіста яєчника може мати саму різну форму.Тінь її може бути неоднорідною: кісткові елементи або звапніння дають на фоні кісти інтенсивні тіні, в той час як скупчення жиру можуть обумовлювати просвітлення (рис. 59).

Рис. 59. Двосторонні дермоїдні кісти яєчників. Поєднання пневмоперитонеума і метросальпингографии. Тінь кіст неоднорідна. В кісту правого яєчника є кісткові включення (спостереження Е. Н. Мойсеєвої) (підтверджено на операції).