Сучасна методика рентгенологічного дослідження при пневмоперитонеуме включає в себе вивчення органів черевної порожнини в різних проекціях і при різних положеннях тіла хворого (багатоплощинне рентгенологічне дослідження). При зміні положення тіла хворого газ переміщується в черевній порожнині, кожен раз займаючи найбільш високо розташовані її відділи. Це дає можливість послідовного контрастування будь-яких органів і їх частин.Мистецтво рентгенолога зводиться головним чином до того, щоб вміло вибрати положення хворого і напрям пучка рентгенівського випромінювання для вирішення конкретної діагностичної задачі.

Першою особливістю методики є ефективне поєднання просвічування і рентгенівської зйомки органів. Ми вважаємо, що провідним методом слід вважати рентгенографію. Просвічування повинно використовуватись переважно як спосіб вибору положень для раціональної зйомки.Застосування крупнокадровой флюорографії і кинофлюораграфии при пневмоперитонеуме також має всі підстави.

Другою особливістю сучасної методики треба визнати широке використання спеціальних допоміжних прийомів у поєднанні з введенням газу в черевну порожнину. Тут мається на увазі застосування томографії, а також одночасне з пневмоперитонеумом контрастування окремих органів. Багато авторів комбінували пневмоперитонеум з роздуванням повітрям шлунка (Партш, Порше, С. Р. Говзман і Л. П. Буланов, Е. М. Каган, П. В. Скалдіна і в. І. Михалченко та ін), товстої кишки (Бетойлье з співробітниками, Думазер та ін., К. Т. Овнатянян, з урографией і пієлографією (А. В.Смирнов, Санте, Максфілда і Мак Илвейн, Хербье, Ферхег і Ликвинт вдалися до одночасного введення газу в черевну порожнину і контрастированию з допомогою сірчанокислого барію товстої кишки, а також до цистографії. Бетойлье з співробітниками поєднували пневмоперитонеум з пневмоцистографией. Ці автори, а також Р. А. Бурлаченко і Є. П. Дяченко, Б. П. Ширай у ряду хворих накладали одночасно пневмоперитонеум і пневморетроперитонеум. А. Н. Кабанов при дослідженні кардіального відділу шлунка і абдомінальної частини стравоходу з успіхом використовував пневмоперитонеум в комбінації з пневмомедиастинумом.Ряд дослідників вважав доцільним при вивченні органів малого тазу поєднувати пневмоперитонеум і метросальпінгографію (Штейн, Юнг і Ширмер, Гершон-Койен і Хермел. Эбремс і Хьюгз, Хербье, Ламарк з співавторами). Штейн запропонував подібну комбінацію методик іменувати спеціальним терміном «гинекография», який отримав відоме поширення. П'єтрі і Массонэ в деяких випадках пневмоперитонеуму виробляли спленопортографию.

Для виробництва рентгенологічного дослідження при пневмоперитонеуме пропонувалися численні стандартні позиції. Знання цих позицій, а також рентгенівської картини черевних органів у них необхідно для того, щоб правильно намітити план дослідження кожного хворого. Ми вже двічі публікували свої схеми стандартних позицій. Накопичення досвіду дає змогу дещо поповнити колишні схеми. Пропонується виділяти дев'ять стандартних основних позицій. Вони схематично представлені на рис. 5.Нумерація позицій дана в тій послідовності, в якій найчастіше їх доводиться застосовувати при дослідженні печінки, селезінки, діафрагми і очеревини.

Рис. 5. Дев'ять основних позицій для рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини в умовах пневмоперитонеуму (пояснення в тексті)

Необхідно ще раз підкреслити, що стандартні позиції далеко не вичерпують всього різноманіття проекцій, які можуть знадобитися в ході діагностики. Наприклад, при дослідженні абдомінальної частини стравоходу нерідко виявляються досить корисними косі проекції при вертикальному положенні хворого. Порше застосовував у подібних випадках рентгенограми, вироблені в лівій бічній проекції при вертикальному положенні тіла, а також у положенні на лівому і на правому боці.Санте запропонував так звану ретроперитонеальную проекцію для розгляду задньої стінки черевної порожнини і виявлення заочеревинних утворень. Хворого клали на живіт, причому під груди і стегна підкладали валики, щоб живіт провисав вниз. Рентгенограми робили в бічній проекції. Максфілда і Мак Илвейн застосовували латерографию в положенні хворого на животі для оцінки стану заочеревинного простору. Хенцл з співавторами при вивченні органів тазу використовували коліно-грудне положення. Для подібних цілей пропонувалися різні модифікації проекцій і положень хворий (рис.6).Більшість застосовувало положення хворий на животі з підведеним тазом під кутом 15 - 20° (Л. А. Новікова і С. Я. Марморштейн), 30 - 35° (Марчези з співробітниками, Карневали, Лукарелі і Парачи, Ламарк з співавторами), під кутом 35 - 40° (А. Цецулеску, Эбремс і Хьюгз), 45 - 50° (Санте), 50 - 60° (Гейл і Гиффин). Різноманітність кутів нахилу тазу, обираних різними дослідниками, що пояснюється порівняно просто. Винтц і Дирофф ще в 1924 р.вказали, що співвідношення пучка рентгенівських променів і положення жінки в кожному випадку повинно бути індивідуалізоване, так як воно залежить від особливостей статури і комплекції хворий. Центральний промінь не повинен бути направлений перпендикулярно до плівці, оскільки виникне вкорочення тіні органів малого тазу і істинної кон'югати. Не можна направити центральний промінь і перпендикулярно до входу в таз, так як відбудеться штучне подовження зображення. Зазвичай перший знімок, зроблений при компромісних умовах, є контролем правильності обраних параметрів рентгенографії.Ми не маємо великого особистого досвіду у газовій пельвиграфии, але на практиці переконалися в перевагах великих кутів нахилу тазу (45 - 50°).

Рис. 6. Варіанти позицій хворий для рентгенологичесного дослідження тазових органів при пневмоперитонеуме.

Методика томографії при пневмоперитонеуме залежить від завдань дослідження. За кордоном пошарові знімки були застосовані головним чином для вивчення органів малого тазу і шлунка. Цьому присвячені роботи італійських і французьких авторів. Поршезе, Карабалона з співавторами та ін. застосовували томографію для отримання зображення стінки шлунка в умовах пневмоперитонеуму з одночасним роздуванням шлунка газом. Даний метод був названий ними «париетографія». Валебона і Доглиотти, а потім і інші розробили методику томографії при тазовому пневмоперитонеуме.Бетойлье з співробітниками для цієї мети вводять в черевну порожнину 1500 - 1800 мл газу.Томограми виробляються в прямій проекції при положенні хворий на животі з підведеним тазом (під кутом 35°) через кожен сантиметр на глибині 5, 6, 7 і 8 см від передньої поверхні тіла. Крім того, виготовляють томограми в бічній проекції. Хвора для цього лежить на боці і їй додатково проводиться пневмоцистография, а в окремих випадках роздування газом прямої кишки або пневморетроперитонеум.Томограми робляться в серединній площині таза, а також на глибині 1 і 2 см вправо і вліво від серединної площини. Бетойлье з співробітниками наводять таблицю технічних умов зйомки (див. таблицю).

А. Цецулеску виробляв томограми органів малого тазу при горизонтальному положенні жінки на животі і підйомі ножного кінця штатива на 35 - 40° до горизонталі. Кут хитання маятникової системи томографа був 30 - 40°, шкірно-фокусна відстань 100 см (при симультанной томографії 150 см). Технічні умови: фільтр 3 мм алюмінію, напруга 94 - 102 кв, витримка - одна секунда.

Loor рекомендував поєднувати томографію і пневмоперитонеум для отримання зображення нирок і жовчного міхура. Бетойлье з співавторами відзначали цінність томографії при дослідженні лівої частки печінки, іноді з одночасним роздуванням повітрям шлунка і товстої кишки.

Ми застосували томографію в 25 випадках діагностичного пневмоперитонеуму, у яких через суперпозиції і субтракции тіней різних анатомічних утворень і скупчень газу на рентгенограмах була досить складна скиалогическая картина. Томограми виконувалися на вітчизняній томофлуорографе системи Овощникова при різних положеннях хворих. Послідовно виділялися шари, розташовані через кожні 2 - 3 см, починаючи від передньої черевної стінки і кінчаючи глибину 5 - 6 см від поверхні спини. Дані томографії зіставлялися з результатами звичайних знімків.Технічні умови томографії: 87 кв, 70 ма, 3 секунди (шлях пробігу трубки 600 мм).

Аналіз отриманих даних показав, що томограми не можуть замінити звичайних знімків при дослідженні хворих з пневмоперитонеумом. Тільки звичайні знімки дозволяють у всій повноті представити взаємини і морфологію внутрішніх органів. Крім того, звичайні знімки можуть вироблятися при будь-яких положеннях хворого, що дає можливість використовувати переваги багатоплощинного просвічування і рентгенографії. Пошарові знімки на горизонтальному томографі можуть бути виконані лише при горизонтальному положенні хворого.

Як показали спостереження, у більшості випадків доцільно в умовах пневмоперитонеуму виділяти шари, розташовані на відстані 2 - 3 см один від одного, оскільки досліджувані об'єкти рідко мають меншу величину. При цьому необхідно виділяти тільки ті верстви, на рівні яких внутрішні органи оточені газом. При горизонтальному положенні хворого на спині перший виділяється шар повинен знаходитися на відстані 9 - 12 см від столу, а останній на відстані 4 - 6 см від передньої черевної стінки.При горизонтальному положенні хворого на животі перший виділяється шар повинен бути на відстані 6 - 8 см, а останній 14 - 18 см від столу. Зрозуміло, при виборі шарів необхідно також враховувати характер захворювання, кількість введеного в черевну порожнину газу і локалізацію патологічних змін.

Рис. 7. Пошарове знімок діафрагми при пневмоперитонеуме. Чітко зображена черевна поверхню діафрагми. 
1 - серце; 2 - діафрагма; 3 - хребет.

При горизонтальному положенні досліджуваного на спині пошарові знімки дозволяють отримати зображення черевній поверхні діафрагми, і зокрема, в області її сухожильного центру, яка на звичайних знімках вимальовується недостатньо ясно (рис. 7). На томограмах добре видно заповнені газом печінкова і преджелудочная сумки, контури діафрагми, а також силует вінцевої зв'язки в місці її переходу в серповидну зв'язку (рис. 8). Демонстративно виділяється тінь круглої зв'язки печінки.Важливою перевагою томографії перед звичайними знімками є можливість визначити зображення лівої частки печінки, особливо її нижнього контуру. Ця обставина робить доцільним виконання томографії у тих хворих, у яких передбачається ураження лівої частки печінки або необхідно уточнити ставлення пухлини шлунка до лівій частці. Більш наочно, ніж на простих знімках, відображається на томограмах нижній контур правої частки печінки і тінь нирок. Це приносить найбільшу користь у тих випадках, коли обриси зазначених органів погано диференціюються через метеоризму.

Рис. 8. Пошарове знімок діафрагми при пневмоперитонеуме. Стрілками показано тінь нижньої порожнистої вени з навколишнього її сполучною тканиною.

При горизонтальному положенні хворого на животі газ оточує печінка на значному протязі, але при наявності метеоризму буває важко судити про контури печінки через накладання і субтракции тіней. На томограмах контури печінки виявляються чіткими і ясними. З допомогою серії пошарових знімків можна, таким чином, оцінити стан поверхні печінки на різній глибині. Крім тіні печінки, на томограмах більш рельєфно, ніж на звичайних рентгенограмах, визначається тінь селезінки, склепіння шлунку, нирок, окремих кишкових петель.

Дослідження хворого в умовах пневмоперитонеуму закінчується аналізом отриманої серії знімків, зіставленням рентгенологічних даних з клінічною картиною хвороби і формулюванням висновків. Вивчення серії знімків проводиться за таким планом: А. Послідовний аналіз кожного знімка серії: 1) оцінка якості знімка; 2) визначення проекції дослідження; 3) визначення положення тіла хворого під час рентгенографії; 4) впізнання видимих на знімку органів і утворень 5) детальне вивчення положення, форми, величини і контурів видимих органів; 6) визначення наявності спайок в черевній порожнині, скупчень рідини або патологічних утворень (щодо останніх уточнити їх положення, форму, величину, контури, ставлення до сусідніх органів). Б. Зіставлення всіх серії знімків.