Штучний пневмоперитонеум знайшов різнобічне застосування в клініці. Він використовується в рентгенодіагностиці, в лікувальних цілях, а також як підготовчий захід перед лапароскопією. У відповідності з цим сучасна методика накладання пневмоперитонеуму стала плодом багаторічного колективного досвіду, накопиченого хірургами, фтизіатрами, гінекологами, терапевтами та рентгенологами. Найбільш повні вітчизняні опису є в А. М. Аминева, Е. Н. Певзнера та В. А. Шаклеин.

ПІДГОТОВКА ХВОРОГО

Хворому повинні бути завчасно роз'яснені завдання дослідження і його необхідність для подальшого успішного лікування. Дружнє слово лікаря і його авторитетні пояснення, сформульовані з урахуванням особливостей психіки хворого, дозволяють розвіяти почуття страху перед незнайомою процедурою і зробити хворого не тільки об'єктом, але й активним учасником діагностичного процесу.

Вранці в день дослідження хворий не отримує їжі. Якщо він страждає від сильного кашлю, то останній пригнічують з допомогою звичайних медикаментозних засобів. Нервовим і істеричним пацієнтам за годину - півгодини до пункції живота вводять невеликі дози седативних препаратів. Безпосередньо перед початком процедури проводять очищення кишечника за допомогою високої промивної клізми. Після виведення промивних вод і одночасного випорожнення сечового міхура хворого направляють у процедурну кімнату.Пункцію живота доцільно виконувати відразу після очисної клізми, оскільки в цей момент петлі кишок знаходяться в спав стані і майже не містять газу, що практично робить нікчемним небезпека проколу стінки кишки.

Якщо накладається пневмоперитонеум для вивчення органів малого тазу, то спорожнення сечового міхура здійснюють за допомогою катетера, так як навіть малі кількості вмісту в міхурі можуть виявитися перешкодою при отриманні зображення матки і міхурово-маткового поглиблення.

АПАРАТУРА ТА ПРИЛАДДЯ 

Для введення газу в черевну порожнину використовують спеціальні апарати. Подібні апарати пропонувалися Готце А. С. Вишневським, Вейсом, Джехо, Балдуином, Льюісом та ін. В нашій країні для цієї мети найчастіше застосовують апарат системи заводу «Червоногвардієць» (рис. 2). Дія приладу заснована на принципі двох сполучених посудин, що розміщуються на різних рівнях. Судини являють собою скляні балони, розташовані в баллонодержателях, які можуть переміщатися уздовж металевих стійок штатива апарату.Один з балонів - напірний - заповнюють 0,1% розчином сулеми або 3% розчином карболової кислоти. Нижні частини судин з'єднані гумовою трубкою, по якій рідина може перетікати з одного балона в інший при розташуванні їх на різній висоті.

Рис. 2. Апарат для накладання пневмоперитонеуму заводу «Червоногвардієць».

Простір над рідиною в напірному балоні сполучається з навколишнім повітрям і тиск в ньому дорівнює атмосферному. Простір над рідиною в робочому балоні через гумову трубку і розподільний кран повідомляється або з фільтром для забору газу, або з голкою для введення газу в черевну порожнину. Для вдування газу напірний балон з рідиною встановлюється вище робочого балона. При повороті розподільного крана в положення «П» рідина перетікає в робочий балон і витісняє з нього газ через розподільний кран, гумову трубку і голку в черевну порожнину.

Гідростатичний тиск в момент вдування газу визначається різницею висот рівнів рідини в балонах. Ця різниця вимірюється за шкалами, що є на панелі приладу. Змінюючи висоту розташування балона, можна регулювати швидкість введення газу. Для вимірювання тиску в черевній порожнині апарат оснащений манометром, який з'єднаний відростком з розподільним краном.

Для пункції черевної порожнини заготовляються голки діаметром 1,5 - 2 мм і довжиною 6 - 10 див. Рекомендується, щоб кінець голки був скошений під кутом 45 градусів. До голок надаються мандрены. На час проколу мандрен залишають в голці, і він перешкоджає попаданню в її канал жирової клітковини. Багато автори пропонували спеціальні голки для введення газу в черевну порожнину і, зокрема, голки з не отвором на кінці, а на бічній поверхні. Створення і застосування таких голок цілком доцільно, так як вони зменшують можливість поранення черевних органів і газової емболії.Перед початком дослідження голки і сполучні гумові трубки стерилізуються.

ВИБІР ГАЗУ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ 

Рентгенівська картина органів черевної порожнини не залежить від природи вводиться газу. Тому для пневмоперитонеуму застосовувалися різні гази. С. Я. Стрільців, Майєр, Санте, Кеной вводили в черевну порожнину атмосферне повітря, Хаппель, Рауэ А. С. Вишневський і Д. Д. Яблоков, Л. А. Новікова і С. Я. Марморштейн, Ру з співавторами, Бетойлье з співробітниками, А. Цецулеску, Л. С. Персіанінов з співробітниками, Ф. А. Херобян і А. А. Багдасарян вдували кисень.Багато автори перейшли на введення вуглекислого газу (Малле і Кольє, Петерсон, Крон, Максфілда, Кунстадтер і Тульський, Эбремс і Хьюз, Страус і Коухен, Л. А. Новіков і С. Я. Марморштейн, Хенцл з співавторами та ін). В останні роки зросло число публікацій про застосування для пневмоперитонеуму закису азоту (Тешендорф, Бьюс і Гоулд, Анчев-Гиргинов та ін).

Однак, крім суто діагностичної сторони питання, лікар не може не рахуватися з біологічною дією різних газів, яке виявилося досить нерівноцінним. Це біологічна дія залежить, зокрема, від швидкості розсмоктування газу з порожнини очеревини.

У дослідах на кроликах Тешендорф показав, що 100 мл ефіру розсмоктуються з черевної порожнини за 2 хвилини. Таку ж кількість сірководню розсмоктується протягом 5 хвилин, хлористого етилу - 5 хвилин, вуглекислого газу - 45 - 90 хвилин, закису азоту - 1 - 1,5 години, етану - 8 годин, окису вуглецю - 16 - 18 годин, кисню - 20 - 24 години, метану - 25 годин, водню - 25 годин, пентану - 26 годин, азоту - 80 годин. З черевної порожнини людини 300 - 600 мл атмосферного повітря розсмоктуються, за даними Анчева-Гиргинова, протягом 3 - 8 днів. С. Я.Стрільців спостерігав розсмоктування 2,5 л повітря протягом 3 - 10 днів. Згідно з дослідженнями Малле, 2 л кисню зникають з черевної порожнини за 2 - 3 дні, 800 - 1000 мл вуглекислого газу розсмоктуються протягом 30 - 40 хвилин (Люмсден і Труэлаф). Майже настільки ж швидко йде всмоктування закису азоту. За спостереженнями Тешендорфа, 1 - 1,5 л закису азоту розсмоктуються за 2 - 3 години, після чого в черевній порожнині залишається незначна кількість газу, диффундировавшего з крові.

Вдування в черевну порожнину газів, які повільно розчиняються в рідинах організму, а саме кисню і особливо повітря, збільшує потенційну небезпеку газової емболії. Крім того, затримка газу в черевній порожнині посилює неприємні суб'єктивні відчуття пацієнта і вплив пневмоперитонеуму на функцію різних органів і систем. В силу сказаного для вдування в черевну порожнину рекомендується використовувати закис азоту або вуглекислий газ. Застосування кисню і тим більше атмосферного повітря менш доцільно.Зважаючи швидкого розсмоктування вуглекислого газу і закису азоту терміни рентгенологічного дослідження обмежені. Тому при дослідженні тяжкохворих, де немає впевненості в швидкому закінченні рентгенографії, доводиться вдувати кисень або користуватися сумішшю з 2/3 вуглекислого газу і 1/3 кисню (Рибадью-Дюма і Малле).

Питання про кількість газу, необхідного для повноцінного рентгенологічного дослідження, вирішується у кожному конкретному випадку індивідуально. Принципово треба виконати наступне основна вимога: слід вводити мінімальну кількість газу, достатня для отримання максимального обсягу діагностичних відомостей. Вирішенню цього завдання сприяють: точне формулювання показань до пневмоперитонеуму, облік тонусу черевної стінки і раціональне проведення багатоплощинного рентгенологічного дослідження.

На підставі особистого досвіду вважаємо доцільним вводити хворому правильного статури і з помірно пружною черевної стінкою наступні кількості газу: а) для вивчення діафрагми, верхній поверхні печінки і кардіального відділу шлунка 800 - 1000 мл; б) для дослідження печінки, селезінки, жовчного міхура, нирок, очеревини 1200 - 1600 мл; в) для вивчення органів малого тазу 700 - 900 мл. Втім, літературні дані з цього приводу суперечливі. Максфілда і Мак Илвейн вводили в черевну порожнину 1500 - 2000 мл вуглекислого газу, а іноді і до 5000 мл, О. А.Нарычева - 600 - 1200 мл, ряд німецьких авторів - до 2,5 - 3 л газу. Метою дослідження тазових органів жінки Марчези з співробітниками застосовували всього 500 - 600 мл газу,
Хенцл з співробітниками - 1300 - 1600 мл, Ламарк з співробітниками - 1800 - 2500 мл

Дітям, залежно від віку і величини тіла, вводять від 250 до 700 мл газу.

МЕТОДИКА ПУНКЦІЇ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ 

Розроблені численні способи пункції черевної порожнини. На нашу думку, кращим з них завжди є той, яким лікар добре володіє. Для широкого поширення слід рекомендувати ті методики, які представляються найбільш простими, фізіологічно обґрунтованими й ефективними.

Введення газу в черевну порожнину повинно проводитися в спеціальній кімнаті (перев'язочній або процедурній) в умовах асептики. До процедури готуються лікар і медична сестра. Вони миють руки з милом і потім їх обробляють спиртом. Хворого укладають на спину на перев'язувальний стіл або на тверду кушетку. Середній відділ живота оголюють, а іншу частину тіла закривають чистими простирадлами.Потім оглядають передню черевну стінку і виробляють орієнтовну пальпацію живота.Це допомагає вибрати місце проколу, так як його не можна робити в різних шкірних поразок, рубців, а також над прощупываемым в черевній порожнині освітою.

Рис. 3. Шкірні точки, запропоновані для пункції черевної порожнини з метою накладання пневмоперитонеума. 
1 - загальноприйнята точка; 2 - Кареллі А. С. Вишневський і Д. Д. Яблоков, А. Е. Успенський, Тешендорф; 3 - Люмсден і Труэлаф; 4 - Е. М. Масюкова; 5 - Александрини; 6 - Деккер, Рауэ; 7 - Гебауер; 8 - Ю. Крамаренко; 9 - А. С. Сергієвський.

Для пункції черевної порожнини пропонувалися і використовувалися різні шкірні точки. Вони схематично відображено на рис. 3. Переважна більшість лікарів виробляє в даний час прокол черевної стінки в точці, розташованої на 4 см вліво і донизу від пупка, якщо відповідно до цієї точки в животі не прощупується якесь патологічне утворення. Ю. Ю. Крамаренко рекомендував робити пункцію в проміжку між 8-м і 9-м або 9-м і 10-м реберними хрящами, дещо назовні від лівої соскової лінії. Дана пропозиція, мабуть, треба визнати абсолютно неприйнятним.Сам автор у двох випадках з трьох спостерігав розвиток емфіземи середостіння. А. М. Аминев застосував пункцію в цій точці 5 разів і у одного хворого потрапив голкою в порожнину розширеного шлунка, після чого відмовився від подібної методики.

П. А. Мхеідзе запропонував робити прокол в епігастральній області, де шлунок прилягає до черевної стінки. Він обґрунтовував це тим, що тут менше жирової клітковини, більш чітко виражені манометричні коливання, при пункції можна відчувати щільну стінку шлунка, а не пухку тканину сальника або тонку стінку кишки. Беручи до уваги небезпеку пункції шлунка або збільшеної печінки, ми не можемо приєднатися до пропозиції П. А. Мхеідзе.Точно так само важко підтримати рекомендацію Максфілда, який у хворих, які перенесли операції на органах черевної порожнини або перитоніт, проводить пункцію в правому бічному відділі живота над печінкою (?).

Готце виробляв прокол черевної стінки в лівій здухвинній ділянці при горизонтальному положенні пацієнта на правому боці (під кутом в 45 градусів) з сильно піднятим тазом. Ця рекомендація також не отримала визнання хоча Гебауер досі користується подібною позицією хворого (однак лише при злегка піднесеному становищі тазу). Деккер застосував прокол в точці, що лежить на 4 поперечних пальця нижче пупка в середині лівого прямого м'яза живота. Але при одній з пункцій він проколов нижню надчеревну вену, внаслідок чого розвинулось сильна кровотеча.Це змусило його відмовитися від даної точки для пункції.

В області проколу шкіру голять і обробляють 5% настойкою йоду. Потім здійснюють місцеву анестезію черевної стінки аж до очеревини 0,5% розчином новокаїну в кількості 5 - 8 мл Якщо вводити більшу кількість новокаїну, то відбувається потовщення черевної стінки, що ускладнює орієнтацію щодо положення кінця голки (Р. А. Орлов). За даними Е. Н. Певзнера, анестезія усуває напругу черевного преса, дає можливість з більшою точністю накласти пневмоперитонеум і полегшує для хворого всю процедуру.Після анестезії очеревини залишилися в шприці 1 - 3 мл новокаїну під вагою поршня стікають в черевну порожнину. Вільне витікання новокаїну з шприца вказує на перебування кінця голки в черевній порожнині. Треба пам'ятати, що шприци, які мають туго пересуваються поршні, самостійно не спорожняються. Тешендорф виробляє анестезію зрошенням черевної стінки хлоретілом. Гебауер воліє виконувати пункцію черевної стінки без анестезії, вважаючи, що біль при проколі очеревини служить важливим показником положення голки.

Майже всі дослідники підкреслюють необхідність повільного і обережного введення голки шляхом легкого руху кисті в променево-зап'ястковому суглобі. Під час пункції просять хворого не розмовляти і не кашляти. Послідовно проходять шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз, шар м'язів, задній листок апоневрозу з пристінковим листком очеревини. Після проколу очеревини голку просувають ще на 0,2 - 0,3 см і прочищають мандреном. Шляхом зворотного руху поршнем перевіряють, чи не перебуває кінець голки в кровоносній судині. Потім приступають до обережного введення газу.

П. В. Скалдіна запропонував спрощену методику пункції черевної порожнини. Шкіру і клітковину в області проколу захоплюють в ліву руку і голку вводять до апоневрозу. Слідом за цим просять хворого зробити максимальне напруження живота і одночасно швидким рухом вводять голку в черевну порожнину. Подібну спрощену методику застосовував і С. А. Сергієвський.

Відразу після початку вдування газу з'являються перші ознаки, що підтверджують знаходження голки в черевній порожнині. Рівень рідини в напірному балоні починає плавно опускатися. Якщо наблизити вухо до поверхні черевної стінки, то можна почути шум проходження повітря між петлями кишок (Винтц і Дироф). С. А. Сергієвський запропонував, щоб помічник лікаря вислуховував шум проникнення повітря в черевну порожнину за допомогою фонендоскопа, встановленого біля пупка. За допомогою ніжної пальпації в окружності місця пункції можна переконатися у відсутності газу в товщі черевної стінки.Перкусія дозволяє встановити поступове зникнення печінкової тупості. За даними Бетойлье з співробітниками, печінкова тупість не визначається після введення 400 мл газу.