Введення газу в черевну порожнину в поєднанні з багатоплощинним рентгенологічним дослідженням дозволяє отримати зображення будь-яких відділів діафрагми. На знімках в прямій проекції кожна половина діафрагми визначається як чітка дугоподібно вигнута тіньова смуга, має рівні контури і починається в бічному відділі нижнього отвору грудної клітки. Зазначена тіньова смуга являє собою сумарне зображення діафрагмальної м'язи і покривають її фасцій і серозних оболонок.Межа між м'язовою частиною і сухожильних розтягуванням на рентгенограмі не вловлюється, ширина тіньової смуги скрізь приблизно однакова і становить 0,1 - 0,4 см Від місця свого початку дуга діафрагми піднімається круто вгору і потім плавно направляється до середньої лінії, де з'єднується з дугою протилежної половини діафрагми (рис. 18).

Рис. 18. Зображення обох половин діафрагми при пневмоперитонеуме (сьома позиція).

На тлі легеневих полів досить ясно видно верхня поверхню діафрагми з покриває її фасцією і плеврою. В області середостіння верхній контур діафрагми втрачається в тіні серця. Але нижній контур діафрагми і в цій області вимальовується чітко, особливо на томограмах, що дає можливість судити про конфігурації діафрагми і нижнього відділу перикардіальної сумки (див. рис. 7). З допомогою томограм вдається отримати ізольоване зображення ділянки діафрагми, через який проходить нижня порожниста вена (див. рис. 8).

На знімках в бічній проекції обидві половини діафрагми проектуються роздільно у вигляді дугоподібних тіньових смуг, що йдуть від передньої до задньої грудної стінки і сильно опуклих в грудну порожнину (рис. 19).

Рис. 19. Зображення обох половин діафрагми при пневмоперитонеуме (восьма позиція).

У багатьох досліджуваних діафрагма складається з м'язових груп різної сили і при вдиху утворює складки. У цих випадках відповідна половина діафрагми складається з 2 - 4 дуг і на рентгенограмі помітні місця їх перетину, а також розташовані відповідно їм борозни на поверхні печінки (рис. 20).

Рис. 20. Складчастість правої половини діафрагми у чоловіка 53 років. Тінь правої половини діафрагми складається з двох пересічних дуг.

Пневмоперитонеум придбав найбільше практичне значення в диференціальній діагностиці сегментарних гипоплазий діафрагми і різних над - і поддіафрагмальних утворень кістозної, пухлинної та запальної природи, виходять з середостіння, легень, плеври та печінки. Це пояснюється великими труднощами клінічної диференціації зазначених поразок. В принципі ми вважаємо, що гіпоплазії діафрагми можуть бути розпізнані при звичайному рентгенологічному дослідженні без пневмоперитонеума. Семіотика різних типів сегментарних гипоплазий була нами суммирована в 1953 і 1958 рр.Але, ймовірно, зустрічаються спостереження, де введення газу в черевну порожнину стає необхідною ланкою в діагностиці. У всякому разі література вельми багата подібними описами, зокрема, в останні роки (С. Р. Алекберов, Д. Ш. Алескеров, Анчев-Гиргинов, Е. Р. Коваль, Стоянов, де Мартіні і Пассери, Клей і Ханлон, Либшнер, Рубье, Кар і Міллер і ін).

Рис. 21. Сегментарна гіпоплазія діафрагми. Витончення центральній частині правої половини діафрагми (↓).

Рентгенівська картина сегментарних гипоплазий діафрагми в умовах пневмоперитонеуму цілком певна. Уражена частина діафрагми, атрофичная або взагалі позбавлена м'язів, стоншена і сильніше, ніж сусідні ділянки, вибухає в грудну порожнину (рис. 21). Слабкість недорозвиненого відділу особливо впадає в очі на висоті вдиху або при використанні функціональних проб (нюхальною, Гитценбергера та ін). При цьому контури діафрагми залишаються рівними і чіткими.

Рис. 22. Гіпоплазія передневнутреннего відділу правої половини діафрагми. Тінь її складається з двох великих дуг, внутрішня з яких стоншена і сильно виступає в грудну порожнину.

У більшості випадків спостерігається слабкість передневнутреннего відділу правої половини діафрагми. На рентгенограмах загальна дуга цієї половини складається з двох дуг (рис. 22). Одна з них відповідає передневнутреннему відділу діафрагми, сильно вибухає в скрутну порожнину, особливо на вдиху, кілька стоншена. Контури її рівні. Поверхня печінки гладка або на ній є борозна відповідно місцем перетину дуг діафрагми.При гіпоплазії зовнішньо-заднього відділу діафрагми зображення останньої на рентгенограмі також складається з двох дуг, але стоншена і вибухає в грудну порожнину зовнішня дуга (рис. 23). На поверхні печінки зазвичай виявляється довга і глибока борозна. В ряді випадків спостерігається не тільки борозна, але і локальна деформація печінки. Це необхідно мати на увазі, щоб помилково не запідозрити ураження печінки.

Рис. 23. Гіпоплазія задненаружного відділу правої половини діафрагми. Зовнішня частина правої половини діафрагми стоншена, різко виступає в грудну порожнину. Видно глибока борозна на поверхні печінки (↓).

Отже, на користь гіпоплазії діафрагми говорять такі основні ознаки: 1) єдина дуга діафрагми при рентгенологічному дослідженні визначається у вигляді двох дуг; 2) одна з цих дуг стоншена і сильніше, ніж інша, виступає в грудну порожнину; 3) при диханні і функціональних навантаженнях на діафрагму виявляється слабкість її недорозвиненою або атрофованою частини; 4) печінка при цьому збільшена і пластична, поверхня її гладка, хоча відповідно місцем перетину дуг діафрагми на неї може визначатися стійка борозна.Наведені ознаки дають можливість без праці відрізнити гіпоплазію діафрагми від ураження печінки (пухлина, кіста) і від діафрагмальної грижі.

Рентгенівські симптоми діафрагмальної грижі в умовах пневмоперитонеуму були описані ще Готце (1918), який у хворого з лівобічною грижею після введення газу в черевну порожнину виявив місце грижових воріт в діафрагмі і встановив наявність тут же зрощень. Подібні дані привели в 1924 р. Камен і Файнмен. Пізніше Стьюарт, Роуло і Креншо уточнили перспективи застосування пневмоперитонеума при парастернальных грижах, а Беррі з співавторами - при грижах стравохідного отвору діафрагми.

Рентгенівська картина при діафрагмальної грижі залежить від наявності або відсутності зрощень в області грижових воріт. Якщо зрощень немає або вони незначні, то газ з черевної порожнини проникає в грижовий мішок, а при так званих «помилкових» діафрагмальних грижах - у плевральну порожнину. Якщо вхід в грижовий мішок закритий спайками, то на рентгенограмах визначається тінь органів, підходять до грыжевым воротах. Це дозволяє уточнити розташування грижі і складу вхідних у нього органів.Чин і Духесне наклали пневмоперитонеум 10 хворим, у яких на рентгенограмах визначалося пухлиноподібне утворення в правому серцево-діафрагмальному куті. В результаті у 6 з них були отримані точні діагностичні дані. Газ не проник в грижовий мішок лише в тих випадках, коли вхід до нього був закритий сальником або коли грижові ворота розташовувалися в діафрагмі внебрюшинно і в грижу входив экстраперитонеальный жир.

Представляє інтерес спостереження Майзела і Хогера. Вони справили пневмоперитонеум хворому, який довго страждав стенокардією і разом з тим мав грижу стравохідного отвору діафрагми. Газ проник в грижовий мішок, а шлунок повернувся з останнього в черевну порожнину. При цьому було відзначено припинення симптомів стенокардії. Була зроблена операція пластики грижі, після чого стенокардія зовсім зникла. Кюммерле з успіхом використовував пневмоперитонеум при розпізнаванні 5 випадків правобічної діафрагмальної грижі і одного випадку пухлини діафрагми.

Первинні пухлини і кісти діафрагми виключно рідкісні. На практиці доводиться зустрічатися з утвореннями, що виходять з плеври або очеревини, що покриває діафрагму. Це, як правило, метастази злоякісних пухлин. По рентгенограмі відрізнити пухлину самої діафрагмальної м'язи від новоутворення, що виходить з примикає до неї серозної оболонки, очевидно, неможливо. Але в клініці подібна завдання майже завжди має додаткові способи рішення. Загальний стан хворого, наявність первинної пухлини (у внутрішніх статевих органах, шлунку і т.д.), виявлення асциту, ураження інших відділів серозної оболонки, множинність вузлів пухлини - все це полегшує розпізнавання карциноматоза плеври або очеревини.

 Хворий Ю., 18 років. Скаржиться на жовчну забарвлення шкіри, болі в подложечной області праворуч від середньої лінії, нудоту, схуднення, сильну слабкість. Хворий протягом 10 місяців, однак діагноз не встановлений. До моменту накладання пневмоперитонеуму загальний стан хворого було важким (сильно виснажений, різка жовтушність шкіри і склер). Лімфатичні вузли пальпаторно не визначалися. Серце не збільшено, його приглушені тони, непостійний систолічний шум на верхівці. Артеріальний тиск 110/50 мм рт. ст. Нижня межа правої легені на рівні 4 - 5 ребра спереду, 6 ребра ззаду.Екскурсії легеневих країв обмежені. Перкуторний звук над легенями з коробковим відтінком. Прослуховувалося жорстке дихання.

Живіт значно збільшений за рахунок асциту. На грудях і животі під шкірою просвічувала густа мережа розширених вен. Печінка збільшена і ущільнена, край правої долі виступав з-під реберної дуги на 5 см; поверхня її гладка. Під мечоподібним відростком і ліворуч від нього в глибині прощупывались горбисті пухлиноподібні утворення. Селезінка не пальпировалась.

Аналіз крові: НЬ 50%, ер. 2705000, кольоровий показник 0,9, л. 13500, с. 76%, п. 10%, е. 2%, лімф. 10%, мон. 2%; РОЕ 54 мм на годину. У крові 83,3 мг% холестерину. Питома вага сечі 1013, у ній виявлені сліди білка, реакція на уробілін та білірубін позитивна.

При рентгенологічному дослідженні знайдено розширення нижнього відділу грудної клітки та високе положення діафрагми. В нижніх частках легень були дисковидні ателектази. Шлунок усунутий вліво, що було пояснено наявністю праворуч від нього пухлиноподібного освіти. Після введення 1200 мл кисню в черевну порожнину виявлені множинні пухлиноподібні утворення на поверхні очеревини. Частина з них розташовувалася на очеревинної поверхні діафрагми (рис. 24). В області кожного вузла (метастази) тінь діафрагми була розширена.Сам метастаз вимальовувався як овальна або округла тінь з чіткими, але кілька нерівними контурами.

Хворий помер. На секції в животі була виявлена злоякісна пухлина, яка розвинулася з інтерстиціальних клітин не спустився в мошонку яєчка, з множинними метастазами, у тому числі в діафрагму.

Рис. 24. Хворий Ю., 18 років. Пневмопернтонеум. Множинні вузлики - метастази пухлини на очеревинної поверхні діафрагми (показано стрілками).

Багато дослідники застосовували пневмоперитонеум для диференціальної діагностики гипоплазий діафрагми і ехінокока печінки (Анчев-Гиргинов, Бетойлье з співробітниками, Моретті, Труини і Спадоні та ін). Було встановлено, що при локалізації кісти в поддиафрагмальном відділі печінки газ часто взагалі не проникає між печінкою і діафрагмою. В інших випадках між цими органами створюється газова прошарок, але на її фоні видно тіні зрощень (рис. 25). Крім того, відзначається збільшення та деформація печінки і втрата нею нормальної пластичності в області кісти.

Рис. 25. Хворий К., 38 років. Пневмоперитонеум. Між печінкою і діафрагмою є зрощення. У верхній частині правої частки печінки розташована ехінококова кіста. 
1 - діафрагма; 2 - печінка; 3 - звапніння в капсулі ехінокока.

На рис. 26 схематично представлені рентгенівські картини різних уражень діафрагми, печінки та суміжних з ними органів, які виникають після введення газу в черевну порожнину і є основою для диференціальної діагностики.

Рис. 26. Ураження діафрагми, які виявляються при пневмоперитонеуме (схема). 
а - норма; б - гіпоплазія передневнутреннего відділу діафрагми; в - діафрагмальна грижа з випаданням кишкової петлі; р - кіста (пухлина печінки; д - наддиафрагмальное освіта; е - діафрагмальний плеврит.

Розпізнавання запальних уражень діафрагмальної плеври й очеревини зазвичай здійснюється з допомогою рентгенографії та рентгеноскопії без введення газу в черевну порожнину, хоча в літературі є ряд повідомлень про застосування пневмоперитонеуму для діагностики поддиафрагмального абсцесу (Санте, С. Я. Стрєлкова, Максфілда і Мак Илвейна). Судячи за цими описами, введення газу в порожнину очеревини дозволяє виявити зрощення навколо печінки, уточнити локалізацію запального процесу, а в ряді випадків виявити рівні рідини в кишенях гнійника.Принагідно слід зазначити, що наявність повітря в черевній порожнині полегшує розпізнавання поддиафрагмального обмеженого перитоніту та гострої диафрагматита, що виникає після операцій на шлунку та інших черевних органах. При гострому диафрагматите спостерігається різке розширення тіні діафрагми на боці ураження. Воно відбувається як за рахунок інфільтрації самої діафрагмальної м'язи, так і у зв'язку з накопиченням рідини між підставою легкого і діафрагмою (рис. 27). Верхній контур тіні діафрагми робиться нерівним і нерізким.На підставі легкого визначаються вогнища пневмонії і дисковидні ателектази, а в синусах плеври - скупчення рідини. Рухливість ураженої половини діафрагми обмежена і при цьому вона розташована вище звичайного.

Рис. 27. Гострий лівобічний диафрагматит. 
1 - потовщена ліва половина діафрагми; 2 - скупчення рідини в плевральній порожнині; 3 - ділянки інфільтрації на підставі легені.