| Головна » Статті » Пневмогастрография |
Пневмогастрография уточнення природи деформацій шлунка
| Велику допомогу може надати пневмогастрография у вивченні групи захворювань шлунка, що супроводжуються різними видами його деформацій. До цих деформацій відносяться: функціональні та органічні перегини («каскад») шлунку; деформації, викликані скороченням малої кривизни різного походження; деформації шлунка за типом «пісочного годинника»; деформації антрального відділу, аж до стенозів його і т. д. Деформації ці зустрічаються як при пухлинних, так і при виразкових ураженнях, а іноді можуть бути викликані чисто функціональними факторами. Лише деформація за типом ригідної трубки характерна тільки для циркулярної пухлинної інфільтрації тіла шлунка. Оскільки в основі деформацій шлунка будь-якої природи лежать зміни його стінок, для уточнення характеру вихідного процесу до повітряного контрастированию просвіту шлунка, тобто до пневмогастрографии, є всі показання. Під перегином або так званому «каскадному» шлунку мається на увазі деформація шлунка з утворенням двох колін, розділених порогом і переміщенням шлунка в ліве піддіафрагмальний простір. Шлунок, як відомо, постійно утримується у своєму становищі присасывающим дією діафрагми, негативним тиском у верхньому відділі черевної порожнини і, нарешті, зв'язковим апаратом. При переміщенні діафрагми догори, зокрема при релаксації останньої, за нею слідує і шлунок, що нерідко, внаслідок механічних причин, веде до його деформації. Діафрагмальний перегин шлунка зазвичай залишається і після дослідження з барієвою суспензією, іноді лише кілька зменшуючись при цьому.Клінічні прояви цієї деформації визначаються ступенем затримки їжі у верхньо-задній коліні «каскадного» шлунка. Важливе значення при рентгенологічному дослідженні мають спеціальні прийоми для розправлення цих перегинів шлунка, а саме: дача подвійний-потрійний порції контрастної суспензії, натуживание пацієнта, повороти його на кушетці кілька разів навколо поздовжньої осі, нахили тулуба вперед та ін. Ці прийоми найчастіше дозволяють розправити функціональні перегини шлунка. Якщо ж останнє не вдається, то слід насамперед виключити органічний характер такої деформації. При локалізації новоутворення на задній стінці верхньої третини шлунка, нерідко виникають стійкі перегини, природа яких не завжди отримує правильне тлумачення при дослідженні за допомогою барієвої суспензії. Більш вигідні умови в цих випадках створюються при повітряному контрастуванні. Пухлинна інфільтрація задньої стінки шлунка на пневмогастрограммах встановлюється за наявності додаткової тіні в просвіті шлунка або потовщення і ригідності стінки на рівні перегину. Труднощі розпізнавання патології субкардіального відділу при перегинах шлунка стосуються не тільки пухлинних уражень. На тлі стійких перегинів можуть мати місце і доброякісні виразки. З допомогою пневмогастрографии, як правило, вдається одержати ту або іншу інформацію, що дозволяє, з урахуванням інших клініко-рентгенологічних даних, правильно судити про характер змін, що лежать в основі даного виду деформації. Існує ряд деформацій шлунка, пов'язаних з укороченням малої кривизни. Це стосується деформацій, зумовлених розвитком ендофітних зростаючої пухлини, а також довгостроково існуючої виразковою хворобою. В основі всіх видів деформацій малої кривизни шлунка лежить спазм циркулярних, поздовжніх або косих пучків власне м'язового шару шлунка. Тривале існування хронічної виразки з наявністю стійкого спазму призводить до великого розвитку рубцевої сполучної тканини в окружності виразки, в результаті чого виникає стійка, часом незворотна деформація за типом «равлики», «кисета» або «пісочного годинника». По частоті серед виразкових деформацій перше місце займає так званий улиткообразный шлунок. Подібного роду деформація виникає тоді, коли спазму, а при тривалому існуванні виразки склерозу і рубцюванню піддаються поздовжні м'язи малої кривизни, а також сусідніх ділянок передньої і задньої стінок. Мала кривизна при цьому коротшає, сторож разом з початковою частиною дванадцятипалої кишки підтягується догори, синус провисає і розширюється. Враховуючи майже постійна наявність функціонального спазму при деформаціях, крім склеротичних і рубцево-спайкових змін, застосування пневмогастрографии є особливо доцільним. При переважанні функціонального компонента введення повітря сприяє поступовому рівномірному впливу його на всі відділи шлунка, які розправляються і приймає свою звичайну форму. Незмінена товщина стінки малої кривизни на пневмогастрограммах з ще більшою переконливістю свідчить про переважно спастичному природі деформації шлунка. Іншим видом виразкової деформації шлунка, викликає вкорочення його малої кривизни, є так зване улиткообразное втягування антрального відділу. Ця деформація при виразках малої кривизни шлунка залежить від залучення до склеротичний процес одночасно всіх трьох м'язових пучків - поздовжнього по малій кривизні, циркулярного - на рівні виразки, а також дистального пучка косих м'язів. При цьому мала кривизна коротшає, а велика кривизна, навпаки, витягується в напрямку дистального пучка косих м'язів. Однак дуже великих укорочений малої кривизни, як правило, не буває. На певному етапі розвитку пухлини, сланкої вздовж малої кривизни, виникають деформації, аналогічні описаним при виразковій хворобі, тобто з укороченням малої кривизни тій чи іншій мірі, що викликає великі труднощі їх розпізнавального розпізнавання. Розрізняють такі види деформацій, що виникають внаслідок дифузних раків з переважним ураженням малої кривизни: ракова інфільтрація малої кривизни в області кута з укороченням ураженої стінки; ракова інфільтрація малої кривизни з випрямленням контуру в області тіла шлунка; дифузна циркулярна інфільтрація тіла шлунка по обидва кривизнам (симптом «ригідної трубки»). Слід зауважити, що остання не зовсім відноситься до разбираемым тут деформацій, хоча при цьому і є вкорочення малої кривизни. Нагадаємо, що при пухлинному ураженні малої кривизни тіла шлунка, при звичайному рентгенологічному дослідженні виявляється випрямлення контуру і ригідність. Мала кривизна видається трохи укороченою, нагадуючи улиткообразную деформацію початковій стадії при виразковій хворобі, однак без вираженого переміщення догори антрального відділу та цибулини дванадцятипалої кишки. При тугому наповненні шлунка, крім ригідності контуру малої кривизни, визначаються типові сходинки вище і нижче рівня ураження, обумовлені нависанням еластичної частини стінок над ригідним ділянкою.Ці сходи можуть бути прийняті за виразкову нішу, а отже, доводиться проводити диференціальну діагностику з виразковою улиткообразно деформацією шлунка. Уточнення і такої деформації пневмогастрография надає неоціненну допомогу.На серії пневмогастрограмм, вироблених на різних етапах введення повітря, при пухлинному ураженні виразно виявляється ригідність контуру малої кривизни і видно потовщена стінка шлунка на цьому рівні, При локалізації пухлинного процесу в нижній третині тіла шлунка характер розвивається при цьому деформації нагадує більш виражену ступінь улиткообразно виразкової деформації природи. Необхідно відзначити, що в даний час все рідше зустрічається виражена зазначена деформація шлунка, як втім, і ряд інших деформацій. Зазвичай визначається невелика выпрямленность малої кривизни, без типової картини грубої деформації. При пухлинних ураженнях в основі цих змін, як правило, має місце переважно підслизисте поширення інфільтрації; при виразковій хворобі така картина нерідко визначається незабаром після її виявлення та інтенсивної сучасної консервативної противиразкової терапії. В останньому випадку, особливо при відсутності в анамнезі відповідних даних, з допомогою звичайного рентгенологічного дослідження не завжди може правильно вирішити питання про характер поразки. На серії пневмогастрограмм, зроблених на різних етапах введення повітря в шлунок, якщо зазначена деформація обумовлена виразковою хворобою, вдається зареєструвати збережену еластичність стінок шлунка, в тому числі і малої кривизни, відсутність її потовщення. При пухлинної же природі випрямлення малої кривизни спостерігаються описані відповідні пневмогастрографические симптоми інфільтрації стінок: потовщення їх, порушення еластичності, прискорена евакуація повітря та ін. При локалізації виразки на малій кривизні, коли піддається рубцюванню один із сегментів циркулярних м'язів, виникає ще один вид деформації порожнини шлунка, але вже без істотного вкорочення малої кривизни деформація по типу так званих «пісочного годинника». Необхідно, однак, підкреслити, що і ці деформації останнім часом зустрічаються порівняно рідко, мабуть, у зв'язку з успішним та своєчасним противиразкових лікуванням. Даний вид деформації виникає зазвичай в середній третині тіла шлунка, однак у зв'язку з більш розвиненим циркулярним шаром м'язів вихідного відділу вона нерідко розвивається саме в ньому (Н. У. Шнигер, 1967). Рентгенологічна картина даного характеру деформації відрізняється стабільністю. Звужена частина шлунка іноді має значну протяжність і нерівні контури, супрастенотическая частина його нависає над перешийком. Пневмогастрография сприяє можливого розправленні порожнини шлунка, дозволяє уточнити не тільки доброякісний характер походження деформації, але іноді і виявити переважаючий спастичний компонент її. Іноді деформація того чи іншого відділу шлунка нагадує «ригидную трубку», що також може бути обумовлено своєрідними спастичними скороченнями. Застосування пневмогастрографии в цих випадках допомагає встановити збереження еластичності всіх стінок шлунка і відсутність їх потовщення, що підтверджує функціональну природу деформації. Є ще «корсетний» вид деформації або так звана конституціональна деформація шлунка, що вимагає часом проведення диференціальної діагностики з циркулярною пухлинною інфільтрацією тіла і деформацією за типом «пісочного годинника». Виникає ця деформація зазвичай у літніх людей астенічної конституції за рахунок постійного тиску реберної дуги зліва на середню третину шлунка. Уточнення цього виду деформації шлунка легко здійснюється і при звичайному рентгенологічному дослідженні хворого в положенні лежачи на трохоскопе, при якому шлунок приймає свою звичайну форму.Застосування ж пневмогастрографии дозволяє більш переконливо виключити органічну природу даного виду деформації, так як при цьому також виявляється незмінена товщина стінок великої та малої кривизни і збереження їх еластичності. Труднощі, з якими доводиться стикатися рентгенологу при розпізнаванні різних деформацій вихідного відділу шлунка, загальновідомі. Деформації можуть бути доброякісними на ґрунті виразки, опіків, так званих ригідних антральних гастритів, а також і злоякісними, зумовленими ракової інфільтрацією стінок шлунка. Рентгенологічна картина різних деформацій вихідного відділу в основному однотипна, тому в розпізнаванні природи їх велике значення набувають додаткові методики дослідження. Деформація вихідного відділу шлунка в одних випадках рентгенологічно виражається в концентричному або асиметричне звуження її на певному протязі, в інших - цей відділ набуває невизначену форму, з деяким скороченням малої кривизни і порушенням перистальтики. Особливе значення в діагностиці надається характером зміни контурів антрального відділу, особливо уздовж великої кривизни, що виражається у відносно рівномірної зубчасті або безладної зазубренности їх.Іноді по великій кривизні можна спостерігати і більш глибокі карби», що представляють, по суті, вже втягнення; поряд з ними виявляються і карманоподобные випинання. При відсутності або малої ступеня вираженості рубцевих (або інфільтративних) змін під тиском вводиться газу просвіт вихідного відділу шлунка розтягується. Якщо зубчатость по контуру великої кривизни обумовлена функціональним спазмом різних пучків м'язового шару антрального відділу, вона також розправляється під тиском повітря на стінки шлунка. Пневмогастрография є цінним підмогою в диференціальній діагностиці пухлинних і виразкових стенозів вихідного відділу шлунка. Звичайне рентгенологічне дослідження, в тому числі із застосуванням загальноприйнятих прийомів, таких, як дослідження на латероскопе в положенні на животі, а також фармакодинамічних проб, не завжди дозволяє уточнити природу стенозу. Труднощі ці поглиблюються у випадках ектазій шлунка, наявності в ньому рідини і слизу при тривалому існуванні стенозу. Рентгенологічно визначення причин стенозу вкрай складно і в тих випадках, коли стенозування вихідного відділу зумовлено невеликою опухлостью в області воротаря. Так як в цих випадках всі вказані прийоми, як і пальпація за екраном, дозована компресія не завжди дають достатню інформацію, важливе значення набуває знову-таки вивчення товщини і еластичності стінок в умовах повітряного контрастування. При раковому ураженні, на відміну від рубцево-виразкових змін, товщина стінок препилорического відділу або самого пілоричного каналу у разі розвитку стенозу значно перевищує нормальну, просвіт його при роздуванні не змінюється або незначно розширюється. При дослідженні за допомогою барієвої суспензії, в силу сплющивающегося дії компресії, нерідко дійсні розміри і форма освіти спотворюються. На пневмогастрограммах пухлина, що викликає звуження вихідного відділу шлунка, відображається в своїх справжніх розмірах. Використання при цьому додатково томографії сприяє ще краще виявленню «повітряного каналу» і встановлення довжини пухлинного ураження. У тих рідкісних випадках, коли стеноз вихідного відділу шлунка є «вторинним», тобто зумовлений тиском сусідніх з шлунком органів (жовчний міхур, головка підшлункової залози), пневмогастрография також дає додаткову інформацію, що дозволяє уточнити його причину. У групі поразок антрального відділу шлунка заслуговують виділення ізольовані післяопікові деформації його. Рентгенологічна картина при цьому нагадує картину скиррозного раку - циркулярне звуження просвіту, ригідність стінок, різна ступінь зубчасті контурів. З допомогою пневмогастрографии при цьому виявляється збереження, хоча б частково, еластичності стінок, що характерно лише для доброякісних процесів.Зубчатость контурів на пневмогастрограммах зберігається, так як є глибокі склеротичні зміни стінок шлунка, причому ця зубчатость має такий же характер, як і на звичайних рентгенограмах, На пневмогастрограммах у хворих з послеожоговыми змінами часто можна бачити досить характерне рівномірне помірне потовщення деформованих стінок на всьому їх протязі, що пов'язане з глибокими змінами в м'язовому шарі їх. За ступенем вираженості і протяжності, особливо в поєднанні з збереженням еластичності стінок, це рівномірне потовщення стінок дозволяє з упевненістю відрізнити післяопікові рубцеві зміни від підслизової інфільтрації. Добре відомі різні деформації і зміщення шлунка, пов'язані з наявністю внежелудочной патології (збільшення або об'ємні утворення печінки, підшлункової залози, селезінки, товстої кишки). Збільшена печінка, як відомо, може зміщувати шлунок вліво і каудально, а збільшена селезінка відтісняє його вправо. Кісти підшлункової залози, досягаючи значних розмірів, в залежності від їх локалізації, викликають відповідні зміщення шлунка і дванадцятипалої кишки. Так, при кістах головки підшлункової залози, антральний відділ зміщується догори і вліво;при локалізації кісти в тілі підшлункової залози, в області сальникової сумки - шлунок відтісняється вперед і вліво. На рентгенограмах у цих випадках на малій кривизні шлунка з'являється вдавлення з плавними обрисами. Кісти тіла підшлункової залози, іноді вклиниваясь між шлунком і ободової кишкою, можуть зміщувати шлунок кпереди і догори, а поперечну ободову кишку донизу, викликаючи вдавлення на прилеглих контурах обох органів. Кісти, що розвинулися з хвоста підшлункової залози, зазвичай відтісняють шлунок вперед, догори і вправо.Ці закономірності топографо-анатомічних змін поширюються і на пухлини підшлункової залози. На пневмогастрограммах при відсутності проростання пухлини із зазначених суміжних органів у шлунок зазвичай вдається виявити інтактну стінку шлунка, а іноді повітря як би оздоблює тінь самої освіти, проецирующегося частково на роздуту порожнину шлунка (наприклад, при кістах підшлункової залози, новоутвореннях лівої частки печінки). Таким чином, завдяки основним можливостям пневмогастрографии - визначенням товщини стінок і ступеня їх еластичності, цей метод в додаток до звичайного рентгенологічного дослідження, безсумнівно полегшує відмітна розпізнавання функціональних і органічних деформацій шлунка. З його допомогою більш впевнено може бути проведена диференціальна діагностика деформацій, в основі яких лежать доброякісне і злоякісне ураження, в тому числі ракових і виразкових стенозів вихідного відділу, деформацій, викликаних об'ємними утвореннями, що виходять з сусідніх органів і т. д. | |
| Переглядів: 713 | |
