| Головна » Статті » Пневмогастрография |
Пневмогастрография при новоутвореннях шлунка
| Зрозуміло, найбільш важливе практичне значення пневмогастрография має в діагностиці раку шлунка. В одних випадках мова йде про одержання додаткової інформації до тієї, яка є при звичайному рентгенологічному дослідженні, в інших пневмогастрография може сприяти виявленню пухлини і встановлення діагнозу. При цьому значення її переважно при экзофитном і переважно інфільтративному раку шлунка неоднаково. При экзофитном раку пневмогастрография є методом, головним чином, уточнюючим ряд деталей в тій картині, яка визначається при звичайному рентгенологічному дослідженні. На фоні введеного в шлунок повітря екзофітні освіти, вдающиеся в просвіт шлунка, виявляються у вигляді додаткових гомогенних тіней з більш або менш чіткими контурами, як правило, відокремлені від сусідніх інтактних ділянок стінки шлунка. При цьому особливо добре видна поверхня новоутворення (гладка, горбиста), можуть бути уточнені і розміри його.На пневмогастрограммах помітні як поодинокі монолітні освіти, так і їх конгломерати. В останньому випадку між окремими вузлами видно глибокі лакуни, заповнені газом, що відповідає картині затікання барієвої суспензії (при звичайному рентгенологічному дослідженні) і нерідко створює враження наявності виразки. Саме пневмогастрография дозволяє в таких випадках з упевненістю виключити виразка пухлини. Для того, щоб скласти уявлення про об'ємний характер патологічного процесу, пневмогастрография, як і при звичайному рентгенологічному дослідженні шлунку, повинна проводитися не менше, ніж у двох проекціях, що особливо важливо саме при екзофітних новоутвореннях, Якщо при контрастуванні шлунка барієвої суспензією вельми скрутно з переконливістю висловитися про локалізацію пухлини на задньо-внутрішньої або на передній стінці верхнього відділу шлунка, то з допомогою пневмогастрографии вдається деталізувати характер росту пухлини та взаємини її з тією чи іншою стінкою. Необхідно підкреслити значення пневмогастрографии і в тих випадках, коли при самому кваліфікованому рентгенологічному дослідженні взагалі не вдається виявити пухлину, незважаючи на клінічно підозрілі в цьому відношенні дані. Це стосується, головним чином, невеликих екзофітних раків на задній стінці верхнього відділу шлунка з вираженим стійким перегином його в результаті ригідності стінки, тобто органічної деформації. Важливою особливістю пневмогастрографии є можливість з її допомогою встановити анатомічну форму росту пухлини шлунка. Зокрема на пневмогастрограммах чітко видно, що виявлений іноді при звичайному рентгенівському дослідженні крайової дефект наповнення являє собою саме екзофітно зростаючу пухлину. На ранніх етапах свого розвитку преимушественно екзофітно зростаючі раки шлунку не дають на пневмогастрограммах зміни товщини стінки шлунка (інфільтрації її) в окружності пухлини. Втрата чіткості відмежування пухлини від сусідніх ділянок стінки і наявність потовщення останньої поблизу підстави екзофітного компоненту новоутворення говорить вже про подальшу фази розвитку процесу - про наявність і інфільтративному поширенні пухлини, тобто про «змішаному» зростанні її. У встановленні «змішаного» росту пухлини доцільно поєднувати пневмогастрографию з пошаровим дослідженням - пневмотомогастрографией. На пневмотомогастрограммах зазначені ознаки появи або прогресування змішаного екзофітно-інфільтративного поширення пухлини видно більш чітко і, таким чином, більш точно може бути визначена довжина злоякісного процесу. При розпаді пухлини на пневмогастрограммах визначається повітря в виразковому (некротичному) кратері її. Говорячи про можливості пневмогастрографии при екзофітних новоутвореннях шлунка, особливо слід підкреслити її значення у відображенні невеликих доброякісних новоутворень - одиночних і множинних поліпів. Останнє тим більш важливо, якщо врахувати, що багато раки фунгозного типу виникають внаслідок малігнізації поліпів, підтвердженням чому є часте виявлення у шлунку поліпів на різних стадіях розвитку їх поблизу ракової пухлини або на деякій відстані від неї. Так, за даними В. П.Власова (1974), у половині всіх вивчених ним випадків фунгозного раку, крім основної ракової пухлини, на слизовій визначалися одиничні або множинні поліпи. Як показує досвід, пневмогастрография дозволяє виявити екзофітно зростаючі освіти до 1 см в діаметрі, уточнити характер їх контурів і число однакових поліпів як малого, так і середніх розмірів. Останнє ж далеко не завжди можливо при звичайному рентгенологічному дослідженні з барієвою суспензією, що робить особливо цінних отримання додаткової інформації.Визначення числа поліпів на різному протягом внутрішньої поверхні шлунка дозволяє провести диференційну діагностику між поодинокими і множинними поліпами, визначає вибір лікувальних заходів і, при необхідності, обсяг оперативного втручання. Пневмогастрография надає велику допомогу у виявленні рухомих екзофітних пухлин (поліпів) в шлунку. Причина надмірної рухливості поліпів та інших новоутворень шлунка, можливість їх зміщення і пролабирования в цибулину дванадцятипалої кишки, найімовірніше, пов'язані з підвищеною смещаемостью, притаманною у ряді випадків слизовому покрову на всьому протязі, внаслідок нетривкого прикріплення його до стінки шлунка. Велике значення при цьому поруч авторів надається наявності набряку і розпушення підслизового шару.Надмірної рухливості пухлин шлунка сприяє також підвищений внутрішньочеревний тиск, недостатність воротаря, посилена перистальтика. Важливим фактором, що сприяє зміщення пухлини, є і відсутність проростання її в м'язовий шар. При звичайному рентгенологічному дослідженні у разі підозри на наявність рухомого освіти, як правило, використовується ряд додаткових прийомів пальпації, дозована компресія, повторні дослідження та ін. Однак прийом навіть невеликих порцій барієвої суспензії призводить нерідко до стійкої фіксації рухомої слизової вихідного відділу разом з пухлиною в цибулині дванадцятипалої кишки. При пневмогастрографии ж створюються сприятливі умови для виявлення, уточнення локалізації і обрисів «рухомий» пухлини в просвіті шлунка. Для цього необхідна серія пневмогастрограмм в прямій і косих проекціях, вироблених в горизонтальному положенні хворого в різні фази введення в шлунок повітря, в процесі якого виявляється «ковзання» пухлини в його просвіті. Пневмогастрографию слід використовувати також і з метою виключення невеликих екзофітних утворень у вихідному відділі шлунка, коли надмірно розвинена і рухлива слизова в умовах звичайного рентгенологічного дослідження створює картину обмеженого дефекту наповнення. При пневмогастрографии у таких випадках на перших знімках вихідному відділі виявляється додаткова тінь химерних обрисів з просвітленням в центрі.Подальше роздування шлунка в динаміці дозволяє зафіксувати мінливість цієї тіні - пролабування її в цибулину, а потім, в якийсь момент, і повне зникнення як в просвіті шлунка, так і в цибулині, що пояснюється расправлением складок слизової оболонки в певній фазі перистальтики і виключає наявність пухлини. При так званих зміщаються і випадають в цибулину дванадцятипалої кишки, пухлинах шлунка вельми доцільно поєднане використання пневмогастрографии і рентгенокинематографии. З допомогою пневмогастрокинематографии вдається отримати більш переконливі дані про зміщення навіть досить великих екзофітних пухлин тіла шлунка по напрямку до воротаря. Рентгенодіагностика інфільтративного раку шлунка на ранній стадії свого розвитку, як відомо, представляє великі труднощі. При цьому фіброгастроскопія також далеко не завжди надає допомогу, особливо, якщо мова йде про підслизовому поширенні пухлини. При переважно підслизовому зростання раку шлунка пневмогастрография розширює і уточнює дані звичайного рентгенологічного дослідження. Можливості пневмогастрографии в діагностиці раку шлунка з переважаючим эндофитным зростанням особливо великі в тих випадках, коли рентгенологічно визначається лише нерівність контуру стінки при збереженні незмінених складок слизової. У той же час при «класичної» картини інфільтративного раку в умовах звичайного рентгенологічного дослідження, застосування пневмогастрографии дозволяє лише уточнити поширеність патологічного процесу. Основним прямим пневмогастрографическим симптомом інфільтративного раку шлунка є потовщення стінки на обмеженій її протязі. Злоякісна інфільтрація стінки шлунка завжди призводить до втрати її еластичності, що в звичайному рентгенологічному відображенні обумовлює відомий симптом ригідності стінки» наявність «ригідної майданчика» з періодичним наплыванием на неї перистальтичних,хвиль з боку сусідніх неуражених ділянок. Пневмогастрография дозволяє з упевненістю висловитися не тільки наявність, але і протяжності таких ригідних ділянок.Рівномірний вплив вводиться повітря на стінки шлунка дозволяє більш чітко реєструвати симптом порушення їх еластичності, ніж при контрастуванні шлунка барієвою суспензією. Разом з тим треба мати на увазі, що надмірно велике і швидке введення повітря в шлунок, як вже вказувалось, сприяє значного розтягування його просвіту за рахунок еластичності стінок неуражених відділів шлунка. При цьому на тлі великого об'єму повітря можуть губитися обриси навіть відносно великих за розміром утворень. Пневмогастрография дозволяє іноді виключити початкову форму інфільтративного раку шлунка, про яку зазвичай судять саме за наявності обмеженої ділянки ригидного контуру, виявленого при звичайному рентгенологічному дослідженні. У цих випадках при введенні повітря в шлунок вдається довести збереження еластичності даної ділянки стінки. Пухлинна інфільтрація, як відомо, поширюється по стінках шлунка як в поздовжньому, так і в поперечному напрямках по межтканевым проміжків, лімфатичних щілинах і судинах. При інфільтративних формах раку мікроскопічно пухлинні елементи часто виявляються на значному віддаленні від основного пухлинного масиву. Виходячи з цього, встановлення протяжності пухлинної інфільтрації дуже важливо для визначення меж оперативного втручання.В цьому відношенні пневмогастрография набуває неоціненне значення, так як поширення інфільтративного поразки далеко не завжди буває можливим встановити при дослідженні шлунка з барієвою суспензією, особливо при скиррозном раку; застосування фіброгастроскопії при цьому виявляється часто також мало інформативним. На пневмогастрограммах ж вдається переконливо зареєструвати чіткість кордону між ураженими і непораженными ділянками стінки шлунка. При пухлинах, инфильтрирующих задню стінку, виявити залучення в патологічний процес передній або переважання ураження тієї чи іншої стінки при звичайному дослідженні важко. В умовах пневмогастрографии поширення пухлини з однієї стінки на іншу визначається у вигляді підвищення інтенсивності тіні за рахунок сумації зображення обох потовщених стінок. Поряд з основним пневмогастрографическим симптомом - потовщенням стінки, при інфільтративному раку необхідно враховувати і такі непрямі симптоми, як згадане прискорене звільнення шлунка від введеного повітря, стан підвищеної природної пневматизацію, симптом «стрічкоподібної тіні» та ін. При наявності симптому «підвищеної пневматизацію шлунка в першу чергу слід пам'ятати і про можливість невеликої пухлини кардії, яка важко виявляється при будь-яких способах рентгенологічного дослідження. Прискорена евакуація повітря зі шлунка дозволяє запідозрити циркулярну злоякісну інфільтрацію вихідного відділу і тіла шлунка значної протяжності. Функціональний симптом прискореного спорожнення шлунка від повітря ще більш наочно виглядає на пневмогастрорентгенокинематограммах. При изъязвляющемся раку шлунка виникає досить типова пневмогастрографическая картина у вигляді згаданого вище симптому «кільця» або «обруча». Стосовно до стенозирующему раку вихідного відділу шлунка, пневмогастрография дозволяє отримати додаткову інформацію, допомагає у диференційній діагностиці його зі стенозами цього відділу запального або рубцевого походження. При спаянии ракової пухлини задньої стінки шлунка з підшлунковою залозою і, тим більше, при проростанні цього органу, оппеделяется зазначений симптом «стрічкоподібної тіні», особливо добре видимий на бічних і косих пневмогастрограммах. Слід особливо підкреслити цінність пневмогастрографии уточнення взаємовідносин пухлин шлунка і підшлункової залози, так як при застосуванні інших методів дослідження таке уточнення далеко не завжди представляється можливим, і, зокрема, недоступне фіброгастроскопії. Можливості пневмогастрографии обмежені, коли мова йде про поширення інфільтрації з боку малої кривизни на печінку. В цьому відношенні, до речі, не дуже переконливі дані париетографии, при якій про проростанні пухлини малої кривизни шлунка в печінку судять за відсутності смужки повітря між цими органами. Тим не менш, по інтенсивності і поширеності тіні, що відображає інфільтрацію малої кривизни, на пневмогастрограммах можна висловити все ж припущення про таку можливість.При поширенні ж злоякісного процесу, навпаки, - з боку печінки або підшлункової залози на шлунок товщина стінок останнього збільшується і з'являється ригідність їх на рівні ураження. Іноді, як зазначалося, роздута газом шлунок як би оздоблює патологічне освіту в той час, як стінки його залишаються інтактними. При підозрі на проростання пухлиною шлунка ободової кишки одночасне контрастування повітрям шлунка і товстої кишки дає можливість виявити переважаючий напрямок росту пухлини, поширення інфільтрації уздовж їх стінок. Встановлення самого факту спаяния пухлини шлунка з сусідніми органами, в першу чергу з підшлунковою залозою (що найбільш часто!), або, тим більше, проростання їх, є практично дуже важливим, а деколи і визначальним при плануванні характеру та обсягу оперативного втручання. Особливе місце в рентгенодіагностики пухлин шлунка займає рак великої кривизни. До недавнього часу було прийнято вважати, що велика кривизна рідко є вихідною локалізацією ракових новоутворень і питання рентгенодіагностики раку великої кривизни в літературі спеціально приділяється порівняно мало уваги (К. І. Ганченко, В. М. Майоров, 1972, і ін). В даний час завдяки вдосконаленню методів рентгенологічного дослідження, а також впровадження в широку практику ендоскопії, виявилося, що рак великої кривизни шлунка спостерігається зовсім не так рідко. Так, наприклад, за даними Ariga, при проведенні масових профілактичних оглядів з метою виявлення ранніх стадій раку шлунка в Японії у 11 з 151 хворого, тобто у 7,3% випадків пухлина локалізувалася на великій кривизні.Разом з тим рельєф слизової великої кривизни в нормі настільки багато представлений, що виявлення мінімальних змін, тим більше при підслизовому зростанні пухлини, часто досить важко (К. К. Соколов, А. М. Адамович, 1972). Труднощі діагностики раку великої кривизни посилюються ще і тим, що він тривалий час нерідко протікає клінічно безсимптомно. Фіброгастроскопія в цих випадках також виявляється менш інформативною, ніж при локалізації новоутворення у інших відділах шлунка. Слід зазначити, що в повсякденній практиці рентгенологи природно більше зосереджують увагу на тих відділах, де за загальноприйнятим уявленням найбільш часто виникають патологічні зміни і відповідно менш детально вивчається велика кривизна. У вертикальній частині великої кривизни пухлина може створювати картину зміненого рельєфу слизової на обмеженій ділянці у вигляді різко перебудованих і потовщених складок при збереженій перистальтиці. Подібна картина іноді досить довго залишається незміненою при динамічному спостереженні і лише більш детальне дослідження, в тому числі застосування пневмогастрографии, дозволяє виявити ендофітних зростаючу пухлину. Для эндофитного раку великої кривизни при звичайному рентгенологічному дослідженні в умовах тугого заповнення шлунка основною ознакою, як відомо, є нерівність її контурів, який набуває фестончастий, зубчастий характер. Обмежений ділянку ригідності стінки на тлі активної перистальтики, що має місце при початкових подслизистых рамках малої кривизни, в умовах звичайного дослідження з барієвою суспензією симптом «дощечки на хвилях», у разі локалізації пухлини на великій кривизні, за нашими даними, не спостерігається. Найбільш часто диференціальну рентгендіагностику раку великої кривизни, як відомо, доводиться проводити з хворобою Менетріє, про що частково вже йшлося вище. На відміну від надлишкової слизової, при раку великої кривизни грубо перебудований рельєф слизової, незважаючи на введення повітря, не розправляється, залишається «ригідним», фестончатость і зубчатость контуру підкреслюється ще більше, а головне - виявляється потовщення і ригідність самої стінки шлунка відповідно до рівня ураження. Слід, однак, мати на увазі можливість розвитку пухлини в зоні гігантських складок і при хвороби Менетріє, про що свідчать окремі повідомлення в літературі. Пневмогастрография в цих випадках має важливе значення, так як дозволяє чітко виявити на тлі змінених складок слизової тінь самого пухлинного освіти. Завдяки анатомічній близькості великої кривизни шлунка і товстої кишки, на пневмогастрограммах взагалі більш чітко можуть бути видимі контури пухлини цієї локалізації за умови значно роздутою газом кишки. Багато пухлини великої кривизни діагностуються вже при наявності виразки, що частіше має гостру форму і на тлі зубчасті великої кривизни або з працею виявляється, створює враження звичайної виразки, що посилює диференційно-діагностичні труднощі. Пневмогастрография при раку великої кривизни з виразкою дозволяє виявити як тінь самого пухлинного вузла, так і наявність центрального або крайового просвітлення, що вказує на розпад в ньому. Поширення пухлини від місця її первісного виникнення відбувається нерівномірно, причому в одному напрямку швидше, ніж в іншому. Це і є однією з причин недостатньо обгрунтованого думки про вихідній точці росту пухлини там, де визначається вузол найбільших розмірів і, мабуть, створило уявлення про рідкісному виникненні раку на великій кривизні. Таким чином, у діагностиці переважно екзофітних або переважно ендофітний (інфільтративних) форм раку шлунка пневмогастрография безсумнівно дає істотну додаткову інформацію щодо характеру форми росту пухлини, так і особливо меж її поширення, а також взаємовідносин з сусідніми анатомічними структурами. Особливу цінність вона набуває у визначенні істинної товщини стінки шлунка при переважно підслизової пухлинної інфільтрації, що неможливо ні при якому іншому методі дослідження, крім париетографии. Наш досвід показує, що застосування пневмогастрографии доцільно при будь-якій локалізації пухлини у шлунку. Пневмогастрография виявляється мало ефективною лише при поширенні пухлини на абдомінальний відрізок стравоходу, так як незначна ширина його губиться на тлі тіні суміжних органів в умовах інтенсивного роздування верхніх відділів шлунка. У всіх інших випадках пневмогастрография зберігає своє значення і при локалізації ураження в верхньому відділі. При системних злоякісних захворюваннях (лімфогранулематоз, лімфосаркома, ретикулосаркома, хронічний лімфолейкоз) серед інших органів травного тракту нерідко спостерігається ураження шлунка. Воно може виникнути на будь-якому етапі розвитку патологічного процесу - при вже встановленому нозологическом діагноз, або, рідше, з'явитися першим проявом захворювання. Так само, як і при раку, при системних захворюваннях виділяють екзофітну, ендофітний і змішану форми ураження. Зміни переважно локалізуються в тілі й у вихідному відділі шлунка, маючи при цьому зазвичай поширений характер, однак іноді вони можуть бути ізольованими і розташовуватися у верхньому відділі шлунка (В. А. Переслегін і Є. М. Филькова). При системних захворюваннях спочатку процес локалізується переважно в підслизовому шарі, поширюючись потім на значному протязі і викликаючи зміни внутрішньої поверхні шлунка. За рахунок підслизової інфільтрація лімфоїдними і ретикулярними елементами складки слизової збільшуються в обсязі, стають потовщеними і звивистими, нагадуючи «мозкові звивини». Зливаючись між собою, ці змінені складки утворюють іноді великі конгломерати, причому між ними виникають щілини різної глибини і форми, в які затікає барієва суспензія, що створює враження наявності виразок. В ряді випадків можуть мати місце і справжні виразки. При екзофітної формі ураження рентгенологічно визначаються один чи кілька великих дефектів наповнення з гладкою поверхнею, які дещо змінюють свою форму і розміри при компресії шлунка. На відміну від раку і сполучнотканинних сарком, спостерігається деяке збільшення об'єму шлунку, що може певною мірою служити непрямим диференційно-діагностичною ознакою. При рідко зустрічаються системних захворюваннях шлунка переважно з эндофитной формою ураження стінок рентгенологічні дані практично не відрізняються від картини скиррозного раку. Лише іноді, поряд з інфільтрацією стінок, можуть визначатися і кілька дрібних округлих дефектів наповнення (Е. М. Каган, 1970). Труднощі розпізнавального розпізнавання ураження шлунка при системних злоякісних захворюваннях, особливо при відсутності вже верифицированного основного діагнозу, можуть бути вельми великі, і таких хворих часто оперують з приводу помилкового припущення про рак шлунка. При цьому фіброгастроскопія не завжди виявляється досить ефективною, особливо на етапі підслизового розповсюдження патологічних змін. У випадках ураження шлунка при системних захворюваннях пневмогастрография дає досить характерну картину. Стрічкоподібні і покручені складки слизової, розташовані на тій чи іншій ділянці у вигляді конгломератів, дещо змінюють свої обриси в залежності від кількості введеного в шлунок повітря. Різке відмежування змінених складок від навколишнього рельєфу слизової, поряд зі стабільністю загальної пневмогастрографической картини, більш характерно для ретикулоендотеліальних, ніж для банальних гіперпластичних процесів в шлунку. При подслизисто локалізуються екзофітних пухлинних вузлів на пневмогастрограммах чітко видно обриси та розміри, іноді злиття цих вузлів. Більш впевнено вдається відрізнити помилкові виразки (глибокі щілини між окремими екзофітно зростаючими утвореннями) від істинних виразок на поверхні цих вузлів. Нарешті, по мірі введення повітря в шлунок наочно виглядає збільшення його обсягу при незміненій еластичності стінок, незважаючи на зазвичай досить поширене ураження. У випадках, як зазначалося, рідко зустрічається інфільтративні форми злоякісних лімфом шлунка на пневмогастрограммах виразно виявляється потовщення стінок і ступінь протяжності цього потовщення, а також вдається уточнити форму і розміри іноді наявних одночасно дрібних екзофітно растуших утворень в просвіті шлунка. Крім того, пневмогастрография дає можливість виявити і экзогастральное поширення процесу. Труднощі клініко-рентгенологічної діагностики рецидивів раку або тим більше первинно виникла пухлини в оперованого шлунку загальновідомі (Ю. О. Березів і Ю. В. Варшавський, 1974). Наявність післяопераційних спайок, розвиток рубцевої сполучної тканини, труднощі використання дозованої компресії і деякі інші фактори певною мірою обмежують можливості звичайного рентгенологічного дослідження. Вивчення пневморельефа в умовах подвійного контрастування кукси шлунка в основному надає допомогу в діагностиці екзофітних пухлин, тоді як при інфільтративному пухлинному рості останнім часом виявляється недостатньо переконливим (В. Р. Фрідман, 1963). Париетографія в результаті певних труднощів її здійснення і можливості ускладнень, пов'язаних з накладенням штучного пневмоперитонеуму хворим, які перенесли операцію на черевній порожнині, у діагностиці пухлин кукси шлунка широкого поширення не отримала. Пневмогастрография дозволяє отримати в ряді випадків додаткову інформацію, сприяє уточнення характеру патологічного процесу в культі шлунка. Методика пневмогастрографии оперованого шлунка принципово не відрізняється від такої при дослідженні верхніх відділів і тіла його; обов'язковим повинно бути виробництво пневмогастрограмм у вертикальному і горизонтальному положеннях хворого. Слід зазначити, що і при пневмогастрографии іноді буває важко висловити судження про наявність або відсутність інфільтрації малої кривизни кукси, що пов'язано з розташуванням анастомозу поблизу неї. Мала кривизна кукси може представлятися потовщеною за рахунок сумації тіней двох стінок - шлунка і підшитий до нього петлі тонкої кишки. У подібній ситуації дуже важливо виробництво пневмогастрограмм на різних етапах введення повітря в куксу шлунка. При наявності справжньої інфільтрації стінки малої кривизни характер потовщення її на всій серії пневмогастрограмм залишається стабільним. Якщо ж тінь потовщеною малої кривизни відображає місце анастомозу, то на першій пневмогастрограмме створюється враження про наявність інфільтрації, а на наступних пневмогастрограммах ця «інфільтрація» поступово змінює свою форму аж до повного зникнення її за рахунок розправлення стінок. Таким чином, пневмогастрография є також одним з додаткових методів рентгенологічного дослідження в уточненні стану стінок резецированного шлунка, у виявленні та визначенні поширеності новоутворень кукси його. | |
| Переглядів: 855 | |
