| Головна » Статті » Пневмогастрография |
Основна пневмогастрографическая семіотика в нормі і при патології шлунка
| Щоб уникнути помилкових висновків при аналізі пневмогастрографической картини особливо важливо мати уявлення про нормальних пневмограммах шлунка. Зміни, що виявляються при повітряному контрастуванні, значно відрізняються від звичної рентгенологічної картини шлунка в умовах дослідження його з допомогою барієвої суспензії. Ототожнення ряду ознак однієї і тієї ж патології шлунка, отриманих з допомогою звичайного і газового контрастування, може призвести до неправильного трактування процесу в цілому. На пневмогастрограммах роздута газом шлунок визначається у вигляді просвітлення на тлі відносно однорідної тіні органів черевної порожнини. Стінки шлунка представлені хвилястими опуклими лініями з втяжениями їх тієї чи іншої глибини, відображають перистальтичні хвилі. На відміну від картини перистальтики шлунка в умовах дослідження його з барієвою суспензією при пневмогастрографии вдається зареєструвати початок перистальтичних хвиль трохи вище субкардии. Останнє можна пояснити зміною топографо-анатомічного положення різних відділів шлунка в горизонтальному положенні хворого, тобто в тому положенні, в якому головним чином проводиться пневмогастрография. Форма роздутого газом шлунка, як і при дослідженні його з барієвою суспензією, може бути різноманітною. Вона, як відомо, залежить від статі та конституційних особливостей хворого, від розташування шлунка, його тонусу, стану суміжних органів і черевного преса і т. д. При аналізі пневмогастрографической картини ми користувалися схемою поділу шлунка на 4 відділу, прийнятої більшістю вітчизняних авторів: зведення, тіло, синус і антральний відділ. У нормі склепіння шлунка розташований під лівим куполом діафрагми, від якого він не відокремлюється завдяки наявному в цьому відділі черевної порожнини негативному тиску. При роздуванні же повітрям просвіт шлунка розширюється, звід піднімається, наближаючись до діафрагми. При вивченні пневмогастрограмм необхідно мати на увазі можливість нашарування тіней суміжних органів на просвіт шлунка. Так, на верхній сегмент газового міхура іноді нашаровується тінь серця. Праворуч і частково зверху на газовий міхур проектується трикутна тінь лівої частки печінки; ліворуч - до зводу примикає тінь селезінки, поздовжня вісь якої спрямована похило зверху вниз, ззаду і кпереди, паралельно ходу задніх відрізків 9 - 11 ребер. При роздуванні шлунка в деяких положеннях пацієнта тінь селезінки зазвичай добре видно. В бічному положенні вона частіше проектується на передньо-верхній відділ шлунка, зливається із зображенням печінки, що зумовлює появу на тлі повітря неправильно овальної форми чітко окресленою додаткової тіні. Тіло шлунка при його повітряному контрастуванні спереду стикається з задньою поверхнею передньої черевної стінки. Задньо-верхньої поверхнею тіло шлунка прилягає до поперекового відділу хребта; нижче - ближче до великої кривизни - до нього прилягає селезінка, а медіальніше до задньої стінки тіла - підшлункова залоза. При поперечному розташуванні шлунка і при задньому перегині поздовжня вісь його не співпадає з вертикальною віссю тулуба, і тоді передня і задня стінки шлунка на строго бічних пневмогастрограммах не видно або виявляються тільки їх верхні відділи. Мала кривизна тіла шлунка на пневмогастрограммах на всьому протязі прилягає до краю печінки, тінь лівої частки якої іноді нашаровується на неї. Велика кривизна межує з поперечною ободовою кишкою або худою кишкою, часто проекційно наслаивающихся одна на іншу при вмісті в них повітря. Синус і антральний відділи шлунка своєю передньою поверхнею прилягають до передньої черевної стінки; по великій кривизні вони стикаються також з поперечною ободовою кишкою. Задня поверхня синуса і антрального відділу прилягає до задньої черевної стінки, а мала кривизна - межує з нижньою поверхнею печінки, з якою вона пов'язана продовженням малого сальника. Евакуація повітря зі шлунка відбувається відносно швидко. При цьому цибулина дванадцятипалої кишки виявляється у вигляді округлої або неправильної трикутної форми просвітлення. В нормальних умовах звільнення шлунка від зайвої кількості газу настає через 20 - 40 хвилин. Вважається, що тільки при париетографии можна отримати зображення стінки шлунка - коли вона розташована між двома шарами газу - кисню в черевній порожнині і повітря в шлунку. Однак, як вже зазначалося, одним з основних достоїнств пневмогастрографии є можливість отримати відображення істинної товщини стінок шлунка практично на всьому їх протязі. Це обумовлено виникають при пневмогастрографии скиалогическими особливостями рентгенівського зображення.Відомо, що при наявності тонкого шару диференціюючою середовища виникає так званий симптом штриха, причому порожнини великих розмірів з тонкими стінками дають більш виражену штрихову тінь. При цьому виявляються лише ті ділянки об'єкта, які розташовуються відносно по відношенню до ходу рентгенівських променів (Я. К. Шик, 1966). Товщина стінок шлунка при достатньому введенні в нього повітря коливається в межах 0,3 - 0,1 см, відповідно истончаясь із збільшенням вводяться порцій газу. Ці дані аналогічні таким при париетографии. Слід зазначити, що в антральному відділі стінки шлунка в силу особливостей анатомічної будови м'язових волокон (наявність потужного циркулярного шару м'язів) мають дещо більшу товщину в порівнянні з іншими відділами.Однак в умовах пневмогастрографии, при горизонтальному положенні шлунка, антральний відділ виявляється дещо вище звичайного його положення і розтягування стінок тут відбувається більшою мірою за рахунок збільшення внутрішлункового тиску. Таким чином, товщина стінок нормального шлунка на пневмогастрограммах виявляється однаковою у різних його відділах, причому чітке зображення при цьому отримують як внутрішній, так і зовнішній контури стінок шлунка. Цьому сприяє сумація тіней передньої і задньої стінок при їх переході по контуру шлунка, у зв'язку з чим збільшується ступінь поглинання рентгенівських променів і відповідно інтенсивність і чіткість контурів. Дещо гірше виявляється стінка в області шлункового міхура, так як при горизонтальному положенні хворого взаємно змінюються співвідношення сферичних поверхонь склепіння шлунку і купола діафрагми за рахунок розбіжності їх поздовжніх площин. Дно шлунка втрачає чіткість обрисів стінок, і виникає їх позірна потовщення. Щоб уникнути помилок у трактуванні цієї картини пневмогастрографию в тих випадках, коли мова йде про уточнення стану стінок верхнього відділу шлунка, як зазначалося, слід закінчувати виробництвом знімків у вертикальному положенні хворого. Чітке зображення зовнішньої поверхні шлунка по великій кривизні посилюється сусідством її з роздутою товстою кишкою. Сумація тіней їх стінок у разі інфільтрації великої кривизни шлунка можна знехтувати, так як товщина стінок при незмінених роздування шлунка і кишки не перевищує 0,1 - 0,4 див. З характером змін стінок шлунка, тобто потовщенням їх, значною мірою пов'язана основна пневмогастрографическая симптоматологія і диференціальна діагностика захворювань і багатьох патологічних станів шлунка, так як більшість з них обумовлено залученням в процес декількох або всіх її шарів. Складки слизової оболонки в нормі не знаходять свого відображення на пневмогастрограммах. Однак будь-якого походження гіпертрофія або гіперплазія їх, в основі яких лежить потовщення або ущільнення тканини, проявляються методично правильно виконаних пневмогастрограммах у вигляді лінійних або смуговидних, поздовжньо спрямованих тіней в просвіті шлунка. Ця обставина може бути використано в уточненої діагностики окремих форм так званої надлишкової слизової шлунка, гіпертрофічного гастриту, різних етапів перебігу виразкової хвороби та деяких інших захворювань шлунка. На пневмогастрограммах добре видно також істинне пролабування складок слизової через воротар в цибулину дванадцятипалої кишки, що проявляється у вигляді фігурної хвилястості контуру з наявністю просвітлення в центрі, Останнє обумовлюється нерівномірним розподілом маси патологічно рухомої слизової. Важливим пневмогастрографическим симптомом є наявність у шлунку на тлі повітря додаткової тіні, яка, як відомо, свідчить головним чином про екзофітно зростаючих новоутвореннях (доброякісної пухлини раку), а також іноді про зміну характеру будови слизової - обмежене потовщення складок. При цьому добре визначається монолітний або вузлуватий характер екзофітного новоутворення, його розміри, зв'язок зі стінками шлунка і т. д. В нормальних умовах наявний завжди в шлунку повітря при вертикальному положенні тіла людини видно тільки в шлунковому міхурі (дно шлунка), проте нерідко спостерігається рівномірний розподіл його по всьому длиннику вертикальної частини шлунка. Ступінь вираженості цього феномену різна від відносно невеликого відхилення від норми (заповнення повітрям тільки верхньої половини тіла шлунка) до повного враження штучного введення повітря в шлунок.Цей, названий нами симптом «підвищеної природної пневматизацію» шлунка, слід, мабуть, пояснити порушенням нормального тонусу стінок, найчастіше внаслідок пухлинної інфільтрації або іноді тривалого тиску прилеглого внежелудочного освіти. Такий непрямий симптом відзначений нами і при невеликих пухлинах кардії, а також при рубцюванні доброякісних виразок шлунка.Хоча дане явище і не має прямого відношення до пневмогастрографии, однак схожість рентгенологічної картини при цьому і при штучно заповненому повітрям шлунку робить доречним приведення тут симптому «підвищеної природної пневматизацію». У ряді випадків при втрати еластичності стінок шлунка виникає прискорене спорожнення його від введеного повітря. В результаті недостатності воротаря - регулятора спорожнення шлунка повітря вільно проходить через нього і прискорено заповнює петлі тонкої кишки. При цьому збільшення просвіту шлунка не настає. Швидке заповнення повітрям петель тонкої кишки через нашарування їх на область шлунка іноді ускладнює інтерпретацію рентгенологічної картини, і в цих випадках потрібна особлива швидкість проведення пневмогастрографии.При подальшому дослідженні шлунка з допомогою барієвої суспензії в таких ситуаціях частіше виявляється циркулярна пухлинна інфільтрація стінок шлунка на значному протязі. При цьому на відміну від повітряного відзначається контрастування, навпаки, дещо уповільнене спорожнення шлунку від барієвої суспензії, що пов'язано з випаданням перистальтики. Будь-якого характеру виразка на пневмогастрограммах представляється у вигляді просвітлення зазвичай на тлі навколишнього його тіні (інфільтрації тканин). При оцінці пневмогастрографической картини самого виразки враховуються форма просвітлення, обриси контурів і стабільність розмірів в залежності від ступеня розтягування шлунка при його загостренні.З упевненістю ознаки виразки можуть бути визначені в тих відділах шлунка, які найбільш доступні вивчення в умовах пневмогастрографии (передня або задня стінки, велика і мала кривизна), проте остання іноді з достатньою наочністю дозволяє виявляти його у верхньому відділі шлунка. При наявності чіткого зовнішнього контуру інфільтративного валу в окружності виразки на пневмогастрограммах виникає симптом «кільця» або «півкільця», що характерно для изъязвляющегося раку. При доброякісних виразках ця ознака не виявляється; в цих випадках має місце додаткове депо повітря, що виходить за контур стінки шлунка. У зв'язку з тим, що найкращі умови для виявлення цього симптому при изъязвившемся раку створюються перпендикулярним ходом рентгенівських променів у напрямку до площини виразки, особливо важливий у цих випадках правильний вибір проекції (косі і бокові рентгенограми). Велике значення має можливість отримання на пневмогастрограммах відображення виразки в області кардії і субкардиальною частини шлунка, що, як відомо, представляє значні труднощі при звичайному рентгенологічному дослідженні. Широке використання пневмогастрографии при різних захворюваннях шлунка дозволило виявити деталізовані ознаки ураження задньої стінки при залученні в процес прилеглій підшлункової залози. На пневмогастрограммах відповідно проекції підшлункової залози виявляється симптом «стрічкоподібної тіні». Ця стрічкоподібна тінь на тлі повітря, частіше гомогенного характеру, шириною від 1,5 - 2 см до 5 - 6 см, простягається на весь поперечник шлунка, причому на косих і бічних пневмогастрограммах виявляється більш наочно.Тінь завжди відображає «припаянность» тіла підшлункової залози до задньої стінки і малій кривизні у випадках первинного ураження задньої стінки шлунка, або вторинне залучення в процес серозної оболонки шлунка внаслідок запального процесу або пухлини тіла підшлункової залози. Особливостями топографії підшлункової залози по відношенню до задньої стінки шлунка можна пояснити краще виявлення вказаного симптому «стрічкоподібної тіні» в нестандартних косих і бічних проекціях.Аналогічна картина визначається і при первинному хронічному виразковому процесі з локалізацією виразки на задній стінці шлунка. На тлі настільки характерної для спаяния стінки шлунка з підшлунковою залозою «стрічкоподібної тіні»у цих випадках видно овальне просвітлення, обумовлене пенетрацією або перфорацією виразки. Разом з тим, при виявленні на пневмогастрограммах симптому «стрічкоподібної тіні» необхідно мати на увазі, що при проходженні перистальтичної хвилі на бічних пневмогастрограммах може бути отримана картина, що нагадує цей симптом і в нормі.Однак при просвічуванні зазвичай вдається відрізнити постійно рухому лінійну тінь в момент перистальтики від нерухомої тіні на задній стінці при наявності органічних змін. Останнє зайвий раз вказує на необхідність виробництва пневмогастрограмм під контролем просвічування. При внежелудочной локалізації патологічного процесу, наприклад при кістах і тих же пухлинах підшлункової залози, встановлено невідповідність розмірів поразки на пневмогастрограммах і при звичайному дослідженні шлунка з барієвою суспензією. На пневмогастрограммах, вироблених в лівому бічному положенні, може бути виявлена тінь самого патологічного утворення, що примикає до задньої стінки шлунка, його зв'язок з підшлунковою залозою. Отримання аналогічної інформації при звичайному дослідженні по суті неможливо. Для отримання чіткості відображення всіх деталей рекомендується в кінці серії пневмогастрограмм зробити рентгенограми в умовах максимального роздування шлунка з метою заповнення повітрям петель тонкої, а іноді і товстої кишки. Повітряна середовище, що оточує патологічне утворення, сприяє кращої видимості розмірів, контурів, а іноді і його структури. Таким чином, знання основної пневмогастрографической семіотики полегшує трактування відповідних рентгенологічних змін при різних захворюваннях і патологічних станах шлунка. | |
| Переглядів: 568 | |
