| Головна » Статті » Питання рентгенодіагностики |
Варіанти рентгенологічної картини внутридолевого раку легенів
| За даними більшості авторів, що вивчали діагностику ракових пухлин легень, найбільша кількість помилок падає на розпізнавання внутридолевых форм, диференціальна дігностіка яких залишається ще у багатьох відношеннях недостатньо розробленою (К. Б. Кримова, С. Я. Марморштейн, Нам Ден Хен, Е. Я. Подільська, Л. С. Розенштраух, А. В. Струков, В. Л. Тагер, В. А. Шехтер, Б. В. Брюм і Є. С. Лушников, Спрінгер, Гейгер, Ленгстон). Особливо великі діагностичні труднощі виникають у найбільш ранніх стадіях, коли захворювання протікає клінічно безсимптомно або супроводжується неясними слабо вираженими проявами, а тінь пухлини при спостереженні за нею місяцями не виявляє ознак збільшення (А. Р. Баранова, В. А. Дяченко, Б. М. Мочковский, А. В. Савицький, Ю. Н. Соколов, С. А. Рейнберг, Гуд, Гуд, Клегит, Данальд). Між тим, своєчасне оперативне втручання на ранніх стадіях хвороби технічно легше виконується і дає кращі результати (А. В. Савицький, Ф. Р. Кутів і ін). Досвід практичної роботи переконує в тому, що діагностичні труднощі значною мірою усуваються при більш конкретному підході до питань диференціальної діагностики, заснованому на знанні окремих, частіше зустрічаються варіантів рентгенологічної картини захворювання, кожен з яких вимагає іншого напрямку диференціального діагнозу. В опублікованих роботах є вказівка на значну різноманітність рентгенівської картини внутридолевых ракових пухлин, але в загальному вони характеризуються як округлі або овальні утворення, частіше з горбистими нечіткими контурами, часто з «доріжкою» до кореня, іноді з наявністю розпаду, а при периферичному розташуванні - з деструкцією ребер. Горбистість контурів може досягати таких ступенів, що створюється враження не єдиної тіні, а злиття декількох кулястих утворень (А. Р. Баранова, Дін, К. Б. Кримова, Е. Л. Кевеш, Тайори, Саломони).У практичній діяльності поліморфізм рентгенологічних проявів внутридолевого раку виходить за межі цих характеристик. Через стаціонар і консультативний прийом кафедри рентгенології Київського інституту удосконалення лікарів за останні п'ять років (1954 - 1958 рр.) пройшло 45 хворих у віці від 30 до 75 років, які страждали внутрідолевої формою раку легенів. У поняття внутрідолевої рак ми включили ті форми, при яких центр виявленої тіні визначався в товщі легеневої тканини в стороні від кореня. Достовірність діагнозу була підтверджена оперативним втручанням у п'яти осіб, відкриття - у чотирьох, клініко-лабораторними даними - у 15 осіб і спостереженням в динаміці - у 21. З числа досліджених чоловіків було 40, жінок - 5. У чотирьох випадках була здійснена діагностична помилка, в одному випадку висновок до операції було невизначеним. Клінічна картина захворювання у 33 з 45 вивчених хворих характеризувалася поступовим розвитком незрозумілою слабкості, повільно прогресуючими болями в грудях і іноді у відповідному плечі, появою кашлю спочатку сухого, згодом з невеликою кількістю харкотиння з прожилками крові, в більш пізніх стадіях - розвитком задишки і схуднення. Температура спочатку залишалася нормальною, з поодинокими невеликими підйомами, надалі - стійко субфебрильна і висока. Спостерігався нейтрофільоз в межах 70 - 80% без зсуву і при нормальній кількості лейкоцитів.РОЕ переважно висока, від 40 до 70 мм в 1 годину, в окремих випадках (у 5 осіб) в межах 20 - 30 мм. При розвитку пухлини у хворих з попереднім пневмосклерозом і бронхоектазами (7 чоловік) спостерігався невеликий лейкоцитоз (до 10 000 - 11 000) і нейтрофільоз зі зсувом вліво, при кашлі виділялося значна кількість мокротиння. У чотирьох хворих захворювання почалося гостро і спочатку трактувалося як пневмонія або важка форма грипу. У трьох хворих клінічна картина захворювання обумовлювалася не первинною пухлиною, а метастазами в мозок і лімфатичні вузли середостіння з вторинним лімфогенно-інтерстиціальним поширенням на обидва легенів. Давність клінічних проявів захворювання до моменту нашого дослідження коливалася від 2 - 3 тижнів до 3 з гаком років, але частіше від 1 до 8 місяців. У п'яти хворих захворювання протікало клінічно безсимптомно. Пухлина була випадково виявлена при рентгеноскопії органів грудної порожнини, виробленої в порядку профілактики або при захворюванні інших органів. Температура і картина крові залишалися нормальними. Від моменту випадкового виявлення пухлини до перших клінічних проявів захворювання пройшло від 2 до б місяців. Початкові прояви захворювання часто не усвідомлювалися хворими і встановлювалися лікарем тільки у процесі детального вивчення анамнезу. Тривалість життя від моменту виявлення пухлини досягала 4 років. Рентгенологічна картина вирізнялася значним різноманіттям. На підставі аналізу проведених досліджень і вивчення літературних даних ми вважаємо доцільним виділити такі п'ять основних варіантів рентгенологічної картини щодо ранніх стадій внутридолевых ракових пухлин. 1. - найбільш частий варіант - 18 спостережень: інтенсивна гомогенна тінь пухлини, за формою наближається до кулястої або овальної, має нечіткі розмиті контури, що надає їй схожості з фокусами запальної інфільтрації. Наближаючись до междолевой плеврі, пухлина при деформуванні часткової кордону відсуває її, але не порушує її видимої чіткості. Тому контур тіні в ділянках, прилеглих до междолевым щілинах, залишається чітким і гладким навіть при великих розмірах пухлини. Якщо тінь пухлини не досягає кореня, між внутрішнім контуром її і коренем часто спостерігається зона.деякого зниження прозорості, на тлі якої видно розпливчасті тяжисто-комірчасті тіні, обумовлені, як це показали гістологічні дослідження К. Б. Кримової, Г. Л. Феофілова та ін., перибронхиальным і периваскулярним розростанням сполучної тканини, явищами ракового лимфангоита і, у окремих хворих, зростанням пухлини по бронху до кореня легені. На відміну від «доріжки» лимфангоита туберкульозного походження «доріжка» до кореня при внутрилегочном раку має більш широку зону поширення і більш поліморфну структуру. Аналогічні зміни різного ступеня вираженості визначаються і в тієї частини легені, яка розташовується між пухлиною і поверхнею легенів. Від фокусів запальної інфільтрації така тінь ракової пухлини відрізняється великою інтенсивністю, бугристостью контурів, раніше описаної широкої тяжисто-комірчастої «доріжкою» до кореня і аналогічними змінами між пухлиною і поверхнею легені, у ряді випадків - вибухне междолевых кордонів. 2. - 6 спостережень: інтенсивна з нечіткими горбистими контурами тінь, неоднорідна. В центрі її, частіше асиметричне, розташовується порожнину розпаду неправильною, іноді щілиноподібної форми з нерівними горбистими контурами. Так само, як і при другому варіанті, визначається широка тяжисто-комірчаста «доріжка» до кореня і зниження прозорості та тяжістость в легеневій тканині між пухлиною і стінкою грудної порожнини. При цьому варіанті тінь пухлини нагадує одиночний абсцес легені або розпадається туберкульозний інфільтрат. На відміну від розпаду іншої етіології розпад в ракової пухлини у більшості хворих відрізняється асиметричним розташуванням, неправильністю форми, бугристостью і відносної очерченностью контурів. БК у харкотинні не виявлені. При спостереженні за хворим протягом 7 - 10 днів зона затінення навколо порожнини не виявляє ознак зменшення, як це буває при гнійниках, розкритих в бронх. 3. - 5 спостережень: інтенсивна гомогенна тінь пухлини має округлу або овальну форму і чіткі контури, що робить її схожою на доброякісну пухлину, кісту або туберкулому, тим більше що клінічні прояви хвороби можуть бути відсутні, температура і кров у ряді випадків залишаються нормальними. Розміри такої тіні в п'яти наших спостереженнях коливалися від 4 - 5 см до 18 - 20 см в діаметрі. Інтенсивність на оглядових рентгенограмах при невеликих розмірах пухлини і розташуванні її в глибоких шарах легені може здаватися середньої, на пошарових ж знімках завжди значна. Розпізнати ракову пухлину при такому варіанті рентгенологічної картини допомагають хвилястість контурів і наявність на якомусь, іноді дуже невеликому, ділянці ознак інфільтративного росту у вигляді втрати чіткості контурів і одиничних коротких радиарно розходяться променистих тіней.При бронхографії виявляються зміни з боку відповідних бронхіальних розгалужень: звуження просвіту, ригідність стінок, іноді повна закупорка з симптомом «ампутації» (К. Б. Кримова, Л. С. Розенштраух та ін). Якщо ці ознаки і клінічні прояви захворювання відсутні, діагноз до операції не можливий, так як абсолютно таку ж тінь можуть давати деякі туберкуломи, кісти і доброякісні пухлини. Діагнозу може допомогти лише ретельний аналіз стану середостіння на наявність метастазів, поява яких при раку легені не залежить ні від величини пухлини, ні від давності клінічних проявів захворювання (Ю. Н. Соколов, С. А. Рейнберг та ін). Гуд, Гуд, Клегит, Данальд вважають, що тільки наявність у округлої тіні звапніння дозволяє виключити рак. Зміна конфігурації тіні залежно від вдиху і видиху (симптом Неменова - Ескудеро), що вважається за літературними даними типовим симптомом не пухлин, а кіст легені, може зустрічатися і при ракових пухлинах, врастающих в стінку грудної порожнини. Ми виявили цей симптом у хворого Т. з великою раковою пухлиною в нижній частці лівої легені, яка опинилася на операції зрощеної з парієтальної плеврою і діафрагмою. Зміна конфігурації тіні при диханні в цьому випадку було не результатом наявності рідкого вмісту, а деяким зміною положення пухлини при диханні, обумовленим рухом стінки грудної порожнини і діафрагми. 4. - 3 спостереження: безформна нечітка розпливчаста тінь розмірами не більше 5 - 6 см в діаметрі, розташована в зоні сегментарних розгалужень часткового бронха, настільки нагадує фокус запальної інфільтрації, що думки про можливість ракової пухлини спочатку взагалі не виникають. Найбільше на користь запальної етіології захворювання схиляє відносно невелика інтенсивність тіні, так як загальноприйнято вважати, що тіні, обумовлені пухлинами, завжди інтенсивні. Саме ці варіанти внутридолевого раку тривало йдуть під помилковим діагнозом інфільтративного туберкульозу або загострення хронічної інтерстиціальної пневмонії, завдяки чому пропускаються найбільш сприятливі терміни для оперативного втручання. Правильного діагнозу в таких випадках сприяють: виявлення лучистости, частіше у верхньо-зовнішнього полюса тіні; дані бічній рентгенограми, на якій краще видно бугристість контуру тіні, не визначається в передньо-задній проекції; дані пошарового дослідження, що дають найбільш правильне уявлення про інтенсивність і характер контурів патологічного освіти; безрезультатність неспецифічної протизапальної та протитуберкульозної терапії. Наявність ракової пухлини у більшості хворих супроводжується реакцією як костальної, так і междолевой плеври у вигляді невеликого її потовщення навіть у випадках, коли пухлина ще не досягла плеврального покриву. Тому наявність потовщення плеври не може мати диференціально-діагностичного значення при вирішенні питання про запальної або пухлинної етіології захворювання. 5. - 3 спостереження: інтенсивна гемогенная линзообразная тінь з чітко окресленими злегка хвилястими контурами розташовується відповідно тієї чи іншої междолевой щілини. Така рентгенологічна картина, мабуть, спостерігається в найбільш ранніх стадіях пухлин, що походять з крайових відділів частки, які ростуть в напрямку междолевых щілин. Діагностика подібних форм спочатку надзвичайно важка, так як тінь пухлини має типові риси осумкованного междолевого плевриту запальної етіології. Першою ознакою пухлинної етіології такий линзообразной тіні є посилення горбистості контурів ще без помітного збільшення її розмірів. У більш пізній стадії хвороби тінь, що мала форму лінзи, набуває майже правильно округлу форму, продовжуючи зберігати досить чіткі контури. Вказівка на можливість подібних форм раку легенів ми зустріли тільки в роботі В. Л. Тагера. Пізні стадії розвитку внутридолевого раку легені також мають свої особливості: ріст пухлини по бронху йде в бік більш дрібних, так і великих бронхіальних розгалужень. Вростання в більш великі бронхи призводить до розвитку сегментарних, пайових і тотальних ателектазів, при наявності яких визначити вихідну зону розвитку пухлини буває не завжди можливим (А. В. Струков, В. Л. Тагер і ін). На користь внутрилегочного походження пухлини в цій фазі розвитку говорить лише вибухання контурів в медіальному відділі сегмента при спадении його периферичного відділу (2 спостереження) або опуклий горбистий характер пайових кордонів при затіненні цілої частки (4 спостереження). Значні діагностичні труднощі в пізній стадії хвороби представляють і ракові пухлини з тотальним розпадом, мають вигляд кільцеподібних порожнин, що нагадують туберкульозні каверни або хронічні абсцеси легень (3 спостереження). Пухлинне походження таких порожнин не завжди вдається визначити навіть при макроскопічному огляді препарату. У ряді випадків діагноз ставиться тільки на підставі мікроскопічного дослідження стінок порожнини (Е. Л. Кевеш).Особливістю рентгенологічної кільцеподібних порожнин ракового походження є нерівність і горбистість їх контурів і значна товщина стінок. Досягаючи периферичних шарів легкого, ракова пухлина з часом вростає в стінку грудної порожнини, іноді руйнуючи одне або кілька ребер (4 спостереження). Крім раку легені, руйнування ребер може спостерігатися при актиномікоз легенів, при саркомі плеври і метастазах злоякісних пухлин. Руйнування ребер при актиномікозі носить вогнищевий характер, тоді як рак легені руйнує всю товщу ребра. Саркома плеври і метастаз у ребро, руйнуючи кісткову тканину, ростуть не тільки в грудну порожнину, але і в напрямку зовнішніх покривів, у зв'язку з чим частина тіні, впадаюча в легке, широким підставою зливається з грудною стінкою, тоді як тінь пухлини легені, розташована в грудній порожнині, прилягає до ребер лише частиною свого кола.Великі діагностичні труднощі спостерігаються у хворих, у яких округла ракова пухлина на великому протязі вростає в грудну стінку, не руйнуючи ребер (2 спостереження). У таких хворих тінь нічим не відрізняється від осумкованного эксудативного плевриту і розпізнавання пухлини без плевральної пункції часто буває неможливим. Висновки Діагностика внутридолевого раку легені в найбільш ранній стадії хвороби представляє великі труднощі, внаслідок бессимптомности розвитку і тривалої відсутності збільшення виявленої при рентгенологічному дослідженні тіні. У безсимптомному періоді хвороби основна роль в розпізнаванні внутридолевого раку належить рентгенологічному методу дослідження. У зв'язку з значним різноманіттям рентгенологічних проявів внутридолевого раку легенів ефективність діагностики підвищується при більш точному підході до аналізу рентгенологічних даних, заснованому на знанні п'яти найбільш часто зустрічаються варіантів тіні пухлини, кожен з яких вимагає іншого напрямку диференціального діагнозу. Контрастна бронхографія, що дозволяє з'ясувати стан відповідних бронхіальних розгалужень, і прицільна томографія вибраних шарів, що дає найбільш правильне уявлення про структуру, інтенсивність і характер контурів патологічного вогнища, є цінними методами діагностики внутридолевого раку. Труднощі діагностики внутридолевого раку легенів вимагає особливо ретельного вивчення анамнезу, так як перші прояви захворювання можуть не усвідомлюватися хворим. Клінічна картина при даній формі ураження характеризується поступовим розвитком незрозумілою слабкості, болю в грудях та іноді у відповідному плечі, появою або зміною характеру раніше колишнього кашлю, в більш пізніх стадіях - розвитком задишки і схуднення. Н. С. Чукова (Кафедра рентгенології КІУЛ)
| |
| Переглядів: 541 | |
