| Головна » Статті » Питання рентгенодіагностики |
Саркома перикарда
| І. М. Эстрин, М. М. Загородського (Кафедра патологічної анатомії та кафедра рентгенології КІУЛ) Первинні злоякісні пухлини перикарда спостерігаються вкрай рідко (А. В. Абрикосів, Н. Н. Петров, Гонен, Маріон, Перрен та ін). За нашими даними, вони зустрічаються в 0,02% всіх розтинів. По А. Л. Шляхману - саркома перикарда становить 0,5 - 1% всіх пухлин серця. Перший опис саркоми перикарда належить Редтенбахеру, який у 1889 р. повідомив про ангиосаркоме перикарда, виявленої ним у 29-річного чоловіка. У 1898 р. Лазарус демонстрував на засіданні Берлінського медичного товариства велику пухлину перикарда, яка опинилася при мікроскопічному дослідженні мелкоклеточковой саркому. В наступні роки у вітчизняній і зарубіжній літературі періодично з'являються описи окремих випадків пухлин перикарда (Д. М. Хаютин - 1927, А. Л. Шляхман - 1949, Е. С. Шаблиовский - 1950, Д. А. Гершанович - Палес - 1951, Ст. Н. Гетьманець - 1957, В. А.Жмур і М. А. Іваницька - 1958, Карло, Ліндквіст - 1955, Вангваз - 1955 та ін). Прижиттєва діагностика пухлин перикарда дуже складна (М. Е. Агринский, Л. С. Огородникова, С. М. Савельсон, А. Л. Струцовская, Ю. Р. Юдін, Волл, Вікері). Це пояснюється тим, що перебіг даного захворювання вкрай різноманітно, симптоми непостійні і нетипові. Клінічні ознаки залежать не стільки від величини пухлини, скільки від її локалізації, здавлення серця і великих судин. Розвивається при цьому недостатність кровообігу нічим не відрізняється від недостатності серця при часто спостерігаються його захворюваннях (А. О. Агринский). Клінічна симптоматологія при первинної пухлини перикарда найбільш схожа з ексудативний перикардитом, хоча іноді зустрічається облітерація порожнини перикарда. В останні роки робляться спроби оперативного лікування первинних злоякісних пухлин перикарда. У літературі є повідомлення про 32 подібних спостереженнях (Махейм, В. А. Жмур і М. А. Іваницька та ін). Оскільки пухлини перикарда зустрічаються вкрай рідко, а діагностика їх, перебіг і лікування вимагають ретельного вивчення, ми визнали можливим повідомити про своє спостереження. Б-ая Ст. 25 років (іст. бол. № 561 - 1958 р.), надійшла у терапевтичне відділення Київської обласної лікарні на другому місяці захворювання зі скаргами на задишку, біль у грудях, утруднене дихання, збільшення живота. Безуспішно лікувалася за місцем проживання. При надходженні в стаціонар - стан середньої тяжкості, харчування задовільний, пульс 76 в 1 хвилину, ритмічний, слабкого наповнення і напруги, 20 дихань в 1 хвилину, температура 37,5°. Кров'яний тиск 115/70 мм рт. ст. Грудна клітка циліндричної форми. Дихання везикулярне. Межі відносної серцевої тупості: права на 2 см назовні від правого краю грудини, верхня - друге ребро, ліва - по середньопахвовій лінії. Тони серця різко приглушені. 5Кивот збільшений в об'ємі, в черевній порожнині - вільна рідина. Аналіз крові (26/6 1958 р.): гемоглобіну - 86%, еритроцитів - 4 860 000, лейкоцитів - 7 700 (Е - 4, П - 2, С - 62, Л - 27, М - 5), ШОЕ - 18 мм / год. Аналізи сечі без особливостей. Реакція Пірке позитивна, реакція Вассермана негативна. Електрокардіограма (30/6 1958 р.): ритм синусовий, перше переважання. Вольтаж у стандартних і грудних відведеннях різко знижений.Зубці Т у всіх відведеннях згладжені. Рентгенологічне дослідження (26/6 1958 р.). Справа в середньому легеневому полі - одиночний обызвествленный вогнище. У корені правої легені - група звапнілих бляшок лімфатичних вузлів. У правому реберно-діафрагмальному синусі невелика кількість рідини. Екскурсії діафрагми поверхневі. Серцево-судинна тінь трикутної форми, значно збільшена у всіх розмірах. Краеобразующие дуги серця не диференціюються (рис. 1). Ледь помітна пульсація простежувалася лише на рівні судинного пучка.  Рис. 1. Рентгенограма б-ної Ст. Значне збільшення розмірів серцево-судинної тіні. У правому синусі невелика кількість рідини. Клінічний діагноз: полісерозит, випотной перикардит, правобічний ексудативний плеврит, асцит, мабуть, туберкульозної етіології. Лікування: стрептоміцин, пеніцилін, серцеві і сечогінні засоби, пункція перикарда. При першій пункції перикарда (30/6 1958 р.) отримано 300 мл прозорої, світло-коричневого кольору рідини. Аналіз пунктату: питома вага - 1012, білка - 6,6%, лімфоцити - 5 - 7 у полі зору, еритроцити покривають все поле зору. Через 10 днів після надходження в клініку стан хворої дещо покращився: зменшилися задишка і кількість рідини в черевній порожнині, діурез збільшився до 3 л на добу; при аускультації тони серця стали більш звучними, чітко прослуховувався шум тертя перикарда. Потім стан хворий знову погіршився. Крім задишки, почали турбувати болі в правій половині грудної клітки, з'явилася набряклість нижніх кінцівок. Клінічно і рентгенологічно визначалося наростання рідини в правій плевральній порожнині. При пункції (8/7 1958 р.) отримано 800 мл прозорої жовтуватої рідини. Аналіз плевральної рідини: питома вага - 1007, білка - 3,3%, лімфоцитів - 5 - 7 у полі зору. При бактеріологічному дослідженні в ній виявлено граммположительный диплокок і стафілокок. У середині серпня при пункції правої плевральної порожнини отримано гній.Температура з цього часу в межах 37,8 - 38,2°. Після багаторазових пункцій вирішено провести торакотомія, для чого хвора була переведена в хірургічну клініку. 5/9 1958 р. проведена часткова резекція 8-го і 9-го ребер з подальшим дренуванням правій плевральній порожнині (рис. 2). Через дренажну трубку протягом трьох тижнів у значній кількості виділявся гній. У зв'язку з наростанням явищ тампонади перикарда і важким станом хворої регулярно проводилися пункції перикарда з витягом 600 - 1200 мл опалесціююча геморагічної рідини.Протягом чотирьох місяців було вироблено 16 пункцій перикарда, при яких було отримано близько 14 л геморагічної рідини, і 10 пункцій правої плевральної порожнини з витягом 17,5 л рідини.  Рис. 2. Рентгенограма тієї ж хворий після резекції ребер справа. Праве легке здавлена повітрям. Збільшення розмірів серцево-судинної тіні. При багаторазових рентгенологічних дослідженнях після пункцій перикарда з наступним введенням повітря визначався лише рівень рідини в порожнині навколосерцевої сумки, досягав основи серця. Дифференцирующийся вище рівня рідини парієтальний листок перикарда представлявся рівномірно потовщеним, різко окресленим з внутрішньої та зовнішньої поверхонь (рис. 3). Пульсація простежувалася лише на рівні судинного пучка, що розташовувався повністю внутриперикардиально.  Рис. 3. Рентгенограма тієї ж хворий після пункції перикарда. В порожнині навколосерцевої сумки горизонтальний рівень рідини. Зовнішній листок перикарда простежується до рівня грудинно-ключичних зчленувань. При наростаючих явищах серцево-судинної недостатності хвора померла 24/10 1958 р. Клінічний діагноз: полісерозит (ексудативний перикардит, емпієма правій плевральній порожнині). При розтині (№ 184, 25/10 1958 р.) виявлено наступне. У клітковині переднього середостіння невелика кількість жирової тканини. Перикард значно розтягнутий (розміри 26 Х 29 см). В порожнині перикарда - близько 900 мл каламутній темно-червоного кольору рідини з пластівцями фібрину. Розміри серця 9 Х 8 см, вага 200 р. Серце зміщене в лівий верхній відділ навколосерцевої сумки. Більшу частину порожнини перикарда займає пухлинної вузол розмірами 12 Х 17 см вагою близько 600 р. Пухлина виходить з парієтального листка перикарда, має білувато-рожевий колір, з осередковими крововиливами темно-червоного кольору.В адвентиції аорти, легеневої артерії і порожнистих вен, в тих відділах, які розташовуються внутриперикардиально, є багато пухлинних вузлів розмірами 0,5 - 3 см в діаметрі, що складаються з такої ж тканини, як і основний вузол.На іншому протязі перикард тонкий, тьмяний. Епікард покрита щільними сіро-червоного кольору плівками фібрину. Порожнини серця виконані пухкими згортками крові темно-червоного кольору. М'яз серця буро-червона, тьмяна, в'яла. Эндокард клапанний і пристінковий без особливостей. Є залишкові явища правостороннього гнійного плевриту.У верхній частці правої легені під плеврою - обызвествленный вогнище розмірами близько 1 см в діаметрі. Метастазів пухлини в інших органах не виявлено. При мікроскопічному дослідженні встановлено, що великі і дрібні пухлинні вузли складаються з розташованих в різних напрямках пучків веретеноподібних клітин з великими ядрами, багаті хроматином. Зрідка зустрічаються клітини, що містять по кілька ядер. Мітозів мало.Подекуди пухлинна тканина має синцитициальное будова. Тонкі прошарки сполучнотканинних волокон розташовуються між пучками пухлинних клітин. Кровоносних судин порівняно багато, вони невеликого калібру. Місцями в тканині пухлини є вогнищеві крововиливи. Патологоанатомічний діагноз. Первинна (веретенообразноклеточная) саркома внутрішньої поверхні пристінкового листка перикарда.Фібринозно-геморагічний перикардит. Хронічне венозне повнокров'я внутрішніх органів. Виснаження. Залишкові явища правостороннього гнійного плевриту. Таким чином, у даному спостереженні пухлина перикарда протікала клінічно за типом полісерозіта з наявністю рідини в черевній, перикардіальній і правій плевральній порожнинах. Скупчення рідини в серозних порожнинах було обумовлене утрудненням відтоку крові через стискання великих судин вузлами пухлини. Заслуговує уваги незвичайне (висока) прикріплення перикарда на рівні судинного пучка. Зазвичай в порожнині перикарда розташовуються тільки гирла великих судин. У спостережуваної хворий перикард досягав рівня грудинно-ключичних зчленувань. Верхня порожниста вена і аорта до місця переходу в дугу розташовувалися внутриперикардиально, що визначалося при рентгенологічних дослідженнях після введення повітря в порожнину навколосерцевої сумки. При повторних рентгенологічних дослідженнях після пункцій перикарда вузли пухлини не було видно, постійно визначався лише високий рівень рідини. | |
| Переглядів: 659 | |
