| Головна » Статті » Питання рентгенодіагностики |
Рентгенодіагностика маніфестації потиличного хребця і асиміляції атланта
| Маніфестація потиличного хребця і асиміляція атланта за останні 10 років широко привертають увагу невропатологів, нейрохірургів та рентгенологів (Гетш, Хедлі, Декер, Фейзер, Пиаджио, Поппель та ін), проте рентгенодіагностика цих аномалій недостатньо розроблена. Згідно хребетної теорії черепа, потилична кістка є комплексне утворення, до складу якого входять 3 сегмента хребта. А. Свєшніков, Кольман, А. П. Бистров описали в окружності великого потиличного отвору кісткові виступи, розцінені ними як елементи потиличного хребця. Як показали наші анатомічні та рентгенологічні дослідження 22 черепів і 5 хворих з маніфестацією потиличного хребця, у рентгенівському зображенні можуть бути простежені такі її прояви: третій мищелок, околомыщелковый відросток (див. рис. 1, I, II) і вирізка заднього краю великого потиличного отвору. Третій мищелок (рудимент передньої дуги) розташований на экзокраниальной поверхні тіла потиличної кістки по середній лінії або трохи вбік від останньої. На бічній рентгенограмі черепа він представляє остеофіт, довжина якого коливається від 0,3 до 0,8 див.  Рис. 1. Схема безсимптомних - атланто-потиличних аномалій в сагітальній, фронтальній (Б) і горизонтальної (В) площинах: а - скат; б - передній край б. з. о.; в - задній край б. з. о.; р - атланто-потиличний зчленування; д - передній бугор атланта: е - зубоподібний відросток; к - б. з. о.; л - задня дуга. I А - маніфестація потиличного хребця. I Б - однобічний навколосуглобових відросток заштрихований. I - б. з. о. без змін. II А - конкресценция атланта. III А - асиміляція атланта. Proc. paracondyloideus - (поперечний відросток потиличного хребця по Свешникову і А. П. Бистрову) односторонній або двосторонній з'єднує бічні частини потиличної кістки з поперечними відростками атланта (див. 1 I, II). Довжина його 0,5 - 2,0 див. На бічній рентгенограмі черепа він проектується позаду соскоподібних відростків між краєм великого потиличного отвору і задньою дугою атланта, частково прикриваючи останню (див. рис. 1, I). На знімку основи черепа він утворює чітко відмежовану кольцевидную тінь діаметром 0,5 - 1,0 см між виростком потиличної кістки і пірамідою, на передній оглядовій рентгенограмі черепа - одно-або двосторонній місток, що з'єднує экзокраниальную поверхню черепа з поперечним відростком атланта (див. рис. 1, II); по ходу його іноді визначається поперечний просвітлення, відповідно сполучнотканинної прошарку. Односторонній proc. paracondyloideus спостерігається при вродженій кривошеї (Р. Н. Шкідливий).Вирізка з заднього краю великого потиличного отвору (прояв незаращения задньої дуги потиличного хребця по А. Свешникову) добре видно на знімках потиличної кістки і може помилково розцінюватися як симптом пухлини задньої черепної ями. Маніфестація потиличного хребця не має клінічного значення і рентгенолог виявляє її випадково. Злиття атланта з потиличною кісткою описано анатомами під назвою асиміляції атланта (Н. М. Батуев, А. П. Бистров, В. П. Кибальчич, А. В. Одноралов, Шавловський, Свєшніков та ін). Після того як асиміляція атланта була розпізнана методом рентгенографічного дослідження (1912), невропатологи, ортопеди і отоларингологи встановили ряд змін супутніх асиміляції атланта: укорочення шиї, зниження межі волосистої покриву голови, відсутність рухів голови навколо фронтальної осі, зменшення передньо-заднього діаметра носоглоточного простору, випинання по задній стінці глотки, утруднення носового дихання і ковтання їжі у дітей. Секційними спостереженнями при асиміляції атланта встановлено звуження великого потиличного отвору, здавлення довгастого мозку зміщеним зубовидным відростком, внутрішня гідроцефалія переважно IV шлуночка (Розе, Зинц). До цього часу в практичній лікарській діяльності відсутня диференціація безсимптомної асиміляції атланта з незміненим великим потиличним отвором (рис. 1) від асиміляції, супутньої аномалій основи черепа з деформацією і стенозом великого потиличного отвору (рис.3, I, II, III). Ми піддали рентгенографічного дослідження 20 черепів з асиміляцією атланта і 12 хворих; 7 хворих з платибазией спрямовані з клінічним діагнозом пухлини задньої черепної ями або пухлини верхніх шийних хребців. Кісткове з'єднання атланта з потиличною кісткою являє анкілоз, конкресценцию або асиміляцію (А. О. Рубашева). Анкілоз атланта - результат запального процесу, що протікав з деструкцією бічних мас і виростків потиличної кістки. Конкресценция атланта обумовлена гіпоплазією атланто-потиличних зчленувань і може поєднуватися з маніфестацією потиличного хребця. На бічній рентгенограмі черепа атлант розташовується в площині, паралельній до основи черепа, на звичайному від нього відстані (рис. I-А, II А). При функціональному рентгенологічному дослідженні зміщення атланта відсутня.  Рис. 2. Схематичні замальовки з прицільних рентгенограм атланто-потиличних зчленувань черепів з асиміляцією атланта. Суглобова щілина вузька, простежується частково (49 л.) або на всьому протязі (70 к.). Праворуч окостеніння волокон зв'язки, що з'єднує задню дугу атланта з потиличною кісткою. Незарощення задньої дуги (40 л. і 49 л.) При асиміляції атланта, в силу гіпоплазії його зв'язкового апарату, задня дуга, і частково передня, кістково з'єднані з краями великого потиличного отвору (рис. 2). Атлант розташований у горизонтальній площині, але сближен з зовнішнім основою черепа (рис. 1, III А); при функціональному рентгенологічному дослідженні він не зміщується. Суглобова щілина атланто-потиличного зчленування знижена (рис. 2).Зчленування дуги атланта з зубовидным відростком патологічних змін не представляє. Вершина зубовидного відростка проектується поза межами великого потиличного отвору.Турецьке сідло і скат без змін (А. О. Рубашева). Відповідний варіант асиміляції атланта не супроводжується клінічними проявами, і ми його виявили у 5 хворих 40 - 55 років, рентгенографированных з приводу метастазів раку в череп або травми черепа. Гольдхаммер, Шюллер, Шинц, Мюллер запропонували наступні рентгенологічні симптоми асиміляції атланта: гіпоплазія атланта, незарощення задньої дуги, вдавлення передньої дуги в тіло потиличної кістки. Згідно нашим анатомічним даними ассимилированный атлант може бути масивний або грацилен. Передньо-задній діаметр варіює від 3,0 до 6,0 див. Гіпоплазію атланта ми спостерігали в кожному четвертому випадку, незарощення задньої дуги накопиченого атланта - в кожному другому.Залежності між товщиною задньої дуги і незарощення її немає. Незарощення передньої дуги спостерігалося лише на одному препараті. Незарощення задньої дуги нормального атланта дорослого спостерігається в 3%, передньої дуги - 0,13% (Гейпель). Діастаз між кінцями задньої дуги коливається від 0,5 до 1,5 см (А. П. Бистров). Зяяння передньої і задньої дуги атланта як безсимптомної знахідки описали В. Ю. Аркусский, Ренандер та ін. Положення Гольдхаммера і Шюллер про гіпоплазії поперечних відростків і про передлежанні передньої дуги до экзокраниальной поверхні тіла потиличної кістки при асиміляції атланта також не отримали підтвердження в наших дослідженнях. Вивчення анатомічного матеріалу показує наявність переднього атланто-потиличного отвори розмірами 0,2 х 0,4 см - 0,7 х 2,0 см у всіх випадках асиміляції атланта (А. П. Бистров, А. В. Одноралов, А. Свєшніков, наші спостереження).Якщо вертикальний розмір даного отвору перевищує 0,3 см, отстояние накопиченого атланта від тіла потиличної кістки простежується на бічній рентгенограмі черепа. Рентгенографічні симптоми асиміляції, описані в літературі, відсутні при безсимптомно протікає асиміляції атланта. Якщо асиміляція атланта поєднується з локальним гальмуванням ембріонального і постембріонального розвитку його компонентів, а також бічних відділів та основної частини потиличної кістки, то відповідний комплекс аномалій основи черепа супроводжується вродженим підвивихом або вивихом зчленувань атланта і призводить згідно з нашими спостереженнями, в пубертатному періоді або трохи пізніше, до явищ недостатності або стенозу великого потиличного отвору. При асиміляції атланта, супутньої платибазии, розміри атланта варіюють; зяяння задньої дуги спостерігається дещо частіше. Передлежання або вдавлення передньої дуги в тіло потиличної кістки (рис. 3, I-А, II А) було простежено на двох черепах і у трьох хворих; різкий нахил атланта в сагітальній площині представив закономірне явище.  Рис. 3. Схема атланто-потиличних аномалій з недостатністю великого потиличного отвору в сагітальній, фронтальній (Б) і горизонтальної (В) площинах: а - скат; б - передній край б. з. о.; в - задній край б. з. о.; р - атланто-потиличний зчленування; д - передній бугор атланта; е - зубоподібний відросток С2; к - б. з. о.; л - задня дуга атланта. I А - асиміляція атланта, передлежання передньої дуги; платибазия. I В - вклинення зубовидного відростка в б. з. II А - гіпоплазія передньої дуги накопиченого атланта, платибазия; II Б - стояння зубовидного відростка в просвіті б. з. про.. III А - базилярна імпресія. Асиміляція атланта. III - стеноз великого потиличного отвору за рахунок вклинення ската і зубовидного відростка. Платибазия характеризується укороченням ската до 2 см і сплощенням экзокраниальной поверхні основної частини потиличної кістки.Дистальний відділ ската як би усічений, внаслідок чого передній край великого потиличного отвору розташовується не на одному рівні з заднім краєм, а значно вище (К. Е. Рубашева). Сагітальній площині великого потиличного отвори утворює по відношенню до plenum sphenoidale і до фізіологічної горизонталі черепа кут, відкритий назад, величина якого варіює від 35° до 55°.Поверхня схилу, нахил його і ємність задньої черепної ями при платибазии не змінені. Платибазии супроводжувало в наших спостереженнях зміщення накопиченого атланта вперед або в сторону, ротація, вроджений підвивих атланто-потиличного зчленування із зміною рельєфу внутрішньої поверхні початкового відділу спинномозкового каналу або вивих зубовидного відростка. Нахил накопиченого атланта в сагітальній площині компенсується різким шийним лордозом.На бічних рентгенограмах і томограмі черепа вершина зубовидного відростка С2 проектується у великому потиличному отворі, де він зміщується при рухах голови в умовах функціонального рентгенографічного дослідження.  Рис. 4. Схема бічної рентгенограми мацерірованного черепа М., 43 л.: асиміляція атланта; гіпоплазія задньої дуги атланта; відсутність зубовидного відростка С2; повна конкресценция С2 і С3. Скат утиснений.Хворий перебував 10 років під наглядом ортопедів з приводу аномалії шийного відділу; загинув раптово при явищах різкого підвищення внутрішньочерепного тиску. | |
| Переглядів: 1027 | |
