| Головна » Статті » Питання рентгенодіагностики |
Про атрофії кісткової при туберкульозному коксите
| Основними рентгенологічними симптомами туберкульозного коксита є остеопороз і атрофія кісток. Н. І. Пирогов перший зазначив, що атрофія та остеопороз супроводжують туберкульозні ураження кісток і суглобів. Остеопороз - розрідження структури кісткового речовини внаслідок стоншування кісткових балок, зменшення їх кількості в одиниці об'єму кістки і зміни мінерального обміну. Конфігурація і розміри кісток при остеопорозі не змінені. Остеопороз кісток вивчали М. Олександрівський, в. І. Кузьмін, С. Данилло, в. І. Розумовський, Л. П. Александров, Зудек, А. В. Тихомиров, П. І. Тіхов, Д. Р. Коваленко та ін Остеопороз виникає рефлекторним шляхом і є результатом глибоких нейротрофических змін в кістковій тканині (Р. А. Зедгенидзе, Д. Р. Коваленко, 3. Р. Мовсесян). Експериментальними дослідженнями і рентгенологічними спостереженнями встановлено, що остеопороз рентгенологічно виявляється в епіфізах значно раніше, ніж у діафизах. Рання фаза остеопорозу епіфіза розпізнається по підкресленому контуру суглобових кінців. Остеопороз діафіза встановлюється значно пізніше за разволокнению кортикального шару. На висоті остеопорозу кортикальний шар різко стоншений, кістковомозкова порожнину розширена. Атрофія являє зменшення об'єму кістки. Протягом атрофії при туберкульозному коксите в літературі не висвітлено. І. Р. Лагунова, С. А. Рейнберг та ін. розрізняють два види атрофії кісткової: концентричну і ексцентричну, П. В. Сиповский - три види атрофії кісткової: концентричну, ексцентричну і сочетательную. Згідно з визначеннями Д. Р. Рохлина (1939) - «при концентричній атрофії кістка стоншена рівномірно, тобто в однаковій мірі зменшено розміри кортикального шару і кістковомозкового простору. При ексцентричній атрофії стоншений кортикальний шар за рахунок спонгиозирования компактного речовини, тоді як кістковомозкове простір розширюється». Р. А. Зедгенидзе заперечує два види атрофії (1942). У 1952 р. А. Е. Рубашева на підставі рентгенологічних спостережень над перебігом туберкульозу суглобів на протязі 2 - 10 років прийшла до висновку, що ексцентрична і концентрична атрофія представляють фази одного і того ж процесу. Особливості структури обумовлені наявністю або відсутністю рентгенологічних проявів остеопорозу. Р. А. Зедгенидзе вказує, що атрофії завжди передує і супроводжує остеопороз, у той час як остеопороз може розвиватися і без атрофії. Р. А. Зедгенидзе розглядає остеопороз як обов'язкову початкову та фазу атрофії. До теперішнього часу не ясно, чи є кісткова атрофія відставання зростання кістки у товщину (П. Р. Корнєв, М. С . Косинська), розсмоктування периферичних шарів кортикального шару, як реакція на основний патологічний процес, або поєднані зміни. Можливість зворотного розвитку атрофії відзначена В. Р. Лагунової. Питання зворотного розвитку атрофії вимагає подальшого уточнення. Завданням цього дослідження було вивчення атрофії стегнової кістки при туберкульозному коксите на серіях рентгенограм дітей та підлітків, які перебували під багаторічним клінічним та рентгенологічним наглядом і піддавалися консервативному і хірургічному лікуванню. Вивчені історії хвороби і рентгенограми 121 хворого туберкульозним кокситом, що знаходилися на лікуванні в Київському інституті ортопедії і травматології; З них бО хлопчиків і 61 дівчинка. Вік хворих представлений на табл. 1.  Як видно з даних таблиці 1, на лікування надходили переважно хворі у віці від 10 до 18 років - 72,8%. У вивчених нами хворих на туберкульозний коксит починався з однаковою частотою у віці 1 - 3, 4 - 6, 7 - 9 і 10 - 12 років, (табл. 2).  При вивченні історій хвороб та рентгенограм ми розрізняли наступні фази туберкульозного коксита: початок, розпал, затихання, загострення. Проведений нами клініко-рентгенологічний аналіз стану 121 хворого при першому рентгенологічному; дослідженні показав, що 72% хворих поступили в клініку в стадії затихання туберкульозного коксита (табл. 4).  Рентгенографічний матеріал являє серійні дослідження хворих протягом ряду років з інтервалами між окремими знімками в 2 - 6 - 12 місяців. Знімки робилися в однакових технічних умовах та на однаковій відстані плівки від анода трубки. При аналізі кожної рентгенограми враховувався стан хворого на підставі запису в історії хвороби, контури і розміри вогнищ, ступінь руйнування суглобових кінців, наявність або відсутність зміщення головки, ступінь остеопорозу епіфіза, метафіза і діафіза та об'ємні зміни стегнової кістки. Для вивчення атрофії кісткової застосований метричний спосіб. На всіх рентгенограмах міліметровою лінійкою був виміряний діафіз стегнової кістки на 3 см дистальніше малого вертлюга, метафиз - на рівні середньої точки малого вертлюга: враховувалася товщина кістки в цілому, товщина кортикального шару з внутрішньої та зовнішньої поверхонь, ширина кістковомозкової порожнини. Як показали Лэкмен і Уилен в експерименті, остеопороз розпізнається на рентгенограмах при втраті 20 - 40% неорганічних солей; в губчатій речовині зменшення їх кількості відбувається швидше, ніж в компактному шарі діафіза. На вивчених нами серіях рентгенограм об'ємні зміни починаються у фазі залучення в процес суглоба і виражаються в потоншення кортикального шару діафіза стегнової кістки з внутрішньої поверхні. Згідно з анатомічним даними Н. Механіка, С. Ф. Годунова, отриманим на поперечних зрізах, кортикальний шар по внутрішній поверхні стегнової кістки в нормі товщі, ніж зовнішньої. У фазі розпалу коксита кортикальний шар стоншується, кістковомозкова порожнина розширюється. Атрофія зростає як в диафизе, так і в метафизе. У фазі затихання коксита починається потовщення кортикального шару і звуження кістковомозкової порожнини. Наші спостереження над перебігом туберкульозного коксита у дітей протягом 3 - 10 років показують, як так звана ексцентрична атрофія в одного і того ж хворого змінюється концентричній в умовах навантаження при сприятливому перебігу процесу. Для ілюстрації наводимо наступне спостереження. Б-ва Тобто, 6 років, захворіла рік тому, поступила в клініку кістково-суглобового туберкульозу з приводу правостороннього туберкульозного коксита в активній фазі з наявністю згинально-привідної контрактури правого стегна. Внутрішні органи без особливих змін. Ходить з сторонньою допомогою, різко кульгаючи на праву ніжку. Виразна атрофія м'язів правого стегна і гомілки. Контури правого кульшового суглоба згладжені. Позитивний симптом Александрова праворуч. Відносне вкорочення правої нижньої кінцівки на 3,5 см; анатомічного укорочення немає.Лікування консервативне (фтивазид та етапні гіпсові пов'язки, розтин натікання). Дозоване навантаження на праву нижню кінцівку з жовтня 1955 р. На рентгенограмі правого кульшового суглоба (жовтень 1959) (рис. 1-а) визначається: остеопороз, деструкція тіла клубової кістки і кульшової западини з наявністю дрібних секвестрів. Перфорація кульшової западини. Напівзруйнована головка стегнової кістки зміщена вгору. Зменшення обсягу стегнової кістки з різким витончення кортикального шару і розширенням костномозговой порожнини (так звана ексцентрична атрофія).  Рис. 1. Рентгенограма К., 6 років, з туберкульозним кокситом. а - фаза розпалу; витончення діафіза при різко вираженому остеопорозі; б - рентгенограма того ж дитину через рік; в - рентгенограма того ж дитини через 2 роки. Через рік (рис. 1-б) вогнища відмежовані, секвестри не видно; об'ємні зміни наросли. Через два роки (рис. 1-в) осередки відмежовані, остеопорозу немає, стегнова кістка збільшилася в обсязі 0,9 см, товщина кортикального шару дорівнює такій здорової стегнової кістки, кістковомозкова порожнину звужена, обсяг правої стегнової кістки значно менше такого стегнової кістки здорової кінцівки (концентрична атрофія). Для вирішення питання про сутність атрофії кісткової ми зіставили річний приріст стегнової кістки в товщину при туберкульозному коксите з таким у здорових дітей. В літературі описані періоди посиленого росту скелета в цілому або його відділів в довжину. Так, 3. А. Лебедєва вказує, що посилений ріст головки, шийки і великого вертлюга стегнової кістки спостерігається від 6 місяців до 3 років, від 5 до 7 років та від 11 до 17 років. В. Т Штефко вивчав на поперечних зрізах стегнової кістки співвідношення товщини компактного шару і ширини кістковомозкової порожнини стегнової кістки у віковому аспекті. Дані В. Т. Штефко представляють великий теоретичний інтерес, але використовувати їх для рішення поставленої задачі не представляється можливим. Для вивчення зростання стегнової кістки в товщину ми вивчили рентгенограми стегнових кісток 35 практично здорових дітей. Застосована метрична методика, аналогічна такий при туберкульозному коксите. За отриманими даними найбільш інтенсивний ріст стегнової кістки в товщину спостерігається у віці від 1 року до 3 років (потовщення стегнової кістки на 0,4 см), від 4 до 7 років (потовщення стегнової кістки на 0,5 см) і від 10 до 15 років (річний приріст в середньому 0,5 см). При зіставленні річного приросту товщини стегнової кістки у хворих туберкульозним кокситом і здорових дітей того ж віку визначається нижченаведене: на початку розвитку туберкульозного коксита обсяг стегнової кістки на 0,1 - 0,2 см менше такого рівня здорової кінцівки, у фазі розпалу процесу товщина стегнової кістки на 0,3 - 0,5 см менше товщини тієї ж кістки в початковій фазі коксита, що дозволяє допустити розсмоктування субпериостальных шарів компактної речовини діафіза (рис. 2).  Рис. 2. Криві зростання діафіза стегнової кістки в товщину протягом трьох років. ---- здорові підлітки 13 - 15 років; ____ хворі туберкульозним кокситом того ж віку у фазі розпалу. | |
| Переглядів: 657 | |
