| Головна » Статті » Питання рентгенодіагностики |
Диференціальна рентгенодіагностика затенений серцево-діафрагмального кута
| Міогенних дилатація серцевого м'яза характеризується збільшенням розмірів серця, згладженню окремих дуг серця, широким приляганням серця до діафрагми, зменшенням амплітуди серцевих скорочень. Вираженість рентгенологічних симптомів, що свідчать про ураження міокарда, варіює від ледь помітних ознак до значних морфологічних і функціональних порушень. При втраті тонусу серцевого м'яза відзначається зміна величини серцево-діафрагмальних кутів. При збереженому тонусі міокарда серцево-діафрагмальний кути гострі.При м'язових поразках вони стають прямими, або тупими. При цьому величина серцево-діафрагмальних кутів коливається від 90 до 130°.Величина зазначених кутів, як показали наші дослідження 50 хворих з хронічним міокардитом і міокардіодистрофією, знаходиться в прямій залежності від ступеня ураження міокарда: чим більше порушення його тонічної функції, тим більше величина серцево-діафрагмальних кутів. Величина серцево-діафрагмальних кутів досить постійна.Тільки при неухильно прогресують процеси в міокарді спостерігається поступове збільшення серцево-діафрагмальних кутів порівняно короткі проміжки часу (тижні, місяці). У ряді випадків збільшення поперечного розміру серця, збільшення серцево-діафрагмальних кутів, зменшення амплітуди серцевих скорочень обумовлено не ураженням міокарда, а наявністю анатомічних і патологічних утворень, які, розташовуючись в силу анатомо-топографічних особливостей в області серцево-діафрагмальних кутів, викликають їх затінення і симулюють ураження міокарда. Ми вивчили клінічні, рентгенологічні, а в ряді випадків і патологоанатомічні дані 261 хворого, у яких при рентгенологічному дослідженні виявлено затінення серцево-діафрагмальних кутів. При рентгенологічному дослідженні застосовувалася многоосевая рентгеноскопія, рентгенографія органів грудної порожнини і рентгенокимография серця. У 229 осіб проведено повторне дослідження з терміном спостереження 3 - 18 місяців. Дані рентгенологічного дослідження трьох хворих підтверджені операцією, 29 - перевірені на секції. Причиною затінення серцево-діафрагмальних кутів були такі утворення (табл. 1).  Розташовуючись в області серцево-діафрагмальних кутів, зазначені освіти мають ряд загальних рентгенологічних ознак. Однак кожне з них має морфологічні і деякі функціональні симптоми, на підставі яких можна в переважній більшості випадків провести диференціальний діагноз, уточнити природу виявлених змін і ставлення їх до серця. На підставі вивчення літератури та аналізу клінічних, рентгенологічних та патологоанатомічних даних власних досліджень ми встановили наступні диференційно-діагностичні відмінності затенений серцево-діафрагмальних кутів (рис. 1).  Рис. 1. 1 - перикард; 2 - жирові відкладення на перикарді; 3 - дуплікатура медіастинальної плеври; 4 - нижнедолевые легеневі судини; 5 - нижня порожниста вена; 6 - залишкові явища базально-медиастинального плевриту; 7 - транссудация в порожнину перикарда.  Рис. 2. 8 - додаткова нижня частка правої легені; 9 - дивертикули і кісти перикарда; 10 - м'язові дилатація серцевого м'яза; 11 - осумкований випіт у порожнині перикарда; 12 - аневризма серця; 13 - перикардіальної-діафрагмальна грижа. Перикард. Нами було встановлено, що в 89% зовнішній листок перикарда повторює форму краеобразующих відділів серця, утворюючи на місці зрощення з діафрагмою гострі перикардіальної-діафрагмальний кути. При цьому величина серцево-діафрагмальних і перикардіальної-діафрагмальних кутів однакова. Практично ми говоримо про серцево-діафрагмальних кутах, так як перикард настільки близько прилягає до серця, що не отримує диференційованого відображення. У 11% перикард в наддиафрагмальных зонах не слід за краеобразующими відділами серця, а розташовується дещо латеральніше. При цьому парієтальний листок перикарда на рівні серцево-діафрагмальних кутів утворює трикутної форми однорідне менш інтенсивне, ніж тінь серця, затінення з чітким зовнішнім контуром. Внутрішні контури зазначених трикутних тіней відмежовані пульсуючим силуетом серця і нижньо-прилеглими відділами діафрагми.Отже, при диференційованої видимості зовнішнього листка перикарда серцево-діафрагмальний кути розташовуються медіальніше від тіні перикарда і краще видно при глибокому вдиху. Зрощення перикарда з діафрагмою при диференційованої його видимості відбувається під кутом різної величини. Величина перикардіальної-діафрагмальних кутів варіює від 90 до 140°. Перикард може бути видно не тільки в області серцево-діафрагмальних кутів. Кременс, використовуючи звичайну рентгенографію, а потім пошарове дослідження з короткою витримкою, отримав зображення перикарда на всьому протязі дуги лівого шлуночка. Таким чином, при наявності описаних затенений, прилеглих до серця в наддиафрагмальных зонах, створюється враження збільшення поперечного розміру серця і зниження тонусу міокарда. Однак на підставі многоосевого дослідження в різних фазах дихання можна віддиференціювати краеобразующий контур серця від перикарда. Жирові нашарування на перикарді. Экстраперикардиальные жирові нашарування рентгенологічно зазвичай виявляються при дослідженні здорових людей. Жирові часточки розташовуються в декілька шарів між фіброзним листком перикарда і медіастинальної плеврою з однієї або з обох сторін. Двосторонні жирові нашарування обумовлюють збільшення поперечного розміру серця (Мезер). Рентгенологічного виявлення доступніше лівосторонні жирові нашарування (Ассманн, Голт, Кенз, Шварц).Нехон описав масивні жирові нашарування в правому грудинно-діафрагмальному кутку, які симулювали розширення правої межі серця. Экстраперикардиальные жирові нашарування в рентгенівському зображенні характеризуються рядом ознак. Жирові нашарування утворюють затінення середньої інтенсивності, менш однорідний, ніж тінь перикарда. Зовнішній контур тіні жирових нашарувань завжди нерівна, нечіткий, хвилястий, частіше опуклий, що надає тіні іноді півовальну форму. Зовнішній контур жирових нашарувань розташовується під різним кутом. Величина кута залежить від особливостей розташування перикарда в наддиафрагмальной зоні і від кількості жирових нашарувань.Протяжність жирових нашарувань не завжди обмежується областю серцево-діафрагмальних кутів. Кохен проводив дослідження трупів, у яких жирові нашарування на перикарді розташовувалися вздовж всього правого контуру серцево-судинної тіні, досягаючи товщини 1,5 - 2 див. Значні жирові нашарування на перикарді викликають збільшення поперечного розміру тіні серця, причому краеобразующие дуги втрачають чіткість обрисів, особливо в найбільш опуклих відділах (лівого шлуночка і правого передсердя). У 6 з 50 досліджених нами хворих з жировими нашаруваннями на перикарді даних рентгенологічного дослідження підтверджені розкриттям.Жирові нашарування на перикарді мали протяжність 7 - 8 см в той час як рентгенологічно визначалися тільки в області серцево-діафрагмальних кутів. Товщина жирових нашарувань по лівій передньо-бічної поверхні досягала 1 - 1,5 см з поступовим истончением за напрямом до судинного пучка. У цих же осіб на секції були виявлені значні эпикардиальные жирові нашарування.Мала амплітуда серцевих скорочень (рентгенокимографические зубці деформовані, амплітуда їх 2 - 2,5 мм) була обумовлена як дистрофічними змінами в міокарді, так і поширеними жировими нашаруваннями на обох листках перикарда. Це слід враховувати при визначенні скорочувальної функції міокарда. Дуплікатура медіастинальної плеври. Затінення серцево-діафрагмальних кутів, обумовлене дупликатурой медіастинальної плеври, було описано А. Е. Прозоровым. Дуплікатура медіастинальної плеври або так звана легенева зв'язка частіше визначається праворуч і утворює тінь середньої інтенсивності з чітким зовнішнім контуром. Тінь має трикутну форму, вершина її звернена до кореня легені. На відміну від тіні перикарда дуплікатура медіастинальної плеври перетинає правий серцево-діафрагмальний закуток, нашаровуючись частково на прилеглі відділи серця і діафрагми.Тінь легеневої зв'язки видно рентгенологічно при дослідженні в передній проекції, при повороті на 30 - 40° правим плечем до екрану, іноді в строго бічному положенні. Артерії нижньої частки легені. Розгалуження нижнедолевых легеневих судин, розташовуючись проекційно паралельно краеобразующим контурів серця, можуть створювати затінення серцево-діафрагмальних кутів. Однак при многоосевом дослідженні відзначається зміна форми, величини і структури трикутних тіней, утворених судинами: судинні тіні змінюють своє розташування або проектуються у вигляді округлих тіней.При напрузі грудних м'язів і діафрагми на висоті глибокого вдиху (проба Вальсальва) спостерігається зменшення діаметра судин, наступаюче внаслідок меншого кровонаповнення судин малого кола кровообігу. При глибокому вдиху між серцем і судинними тінями виявляється паренхіма легені. Уточнення особливостей розгалуження легеневих судин не представляє труднощів. Нижня порожниста вена утворює в області правого серцево-діафрагмального кута однорідне, трикутної форми затінення з чітким прямолінійним зовнішнім контуром. Тінь нижньої порожнистої вени краще простежується у худих людей на фазі глибокого вдиху. Ассманн вважає, що затінення правого серцево-діафрагмального кута може бути обумовлено іноді і печінкової віднем, що впадає в нижню порожнисту. При дослідженні в першому косому положенні і в бічному тінь нижньої порожнистої вени визначається позаду серця.Іноді на тлі газового міхура шлунка і кишечника вдається бачити тінь нижньої порожнистої вени під куполом діафрагми. Нижня додаткова частка правої легені, зустрічається, за даними Н. А, Подкаминского, в 15%, може створювати праворуч затінення серцево-діафрагмального кута. Ателектаз додаткової частки, обмежений запальний специфічний або неспецифічний процес додаткової частці легені, сприяє утворенню інтенсивного, трикутної форми затінення з чітким випрямленою або кілька увігнутим зовнішнім контуром. Тінь може бути однорідною або з наявністю множинних дрібних просвітлінь. При диханні зазначена тінь зміщується разом з легенями. При дослідженні у правому косому і в бічному положеннях тінь додаткової частки легені розташовується кзади і донизу від серця (аналогічно передньо-базального сегменту). Ми спостерігали в динаміці трьох хворих з патологічними змінами в нижній додаткової частці правої легені: 1 - ателектаз, 2 - хронічна неспецифічна інтерстиціальна пневмонія. Вершина трикутної тіні додаткової частки досягала половини висоти тіні серця. Зовнішня поверхня додаткової частки різко відмежована від навколишнього легеневої тканини, ущільненої междолевой плеврою. У б-ної 17 років через рік після першого обстеження в додатковою частці на місці колишньої пневмонічної інфільтрації виявлена фіброзна тяжістость, грубо чарункова структура, а також плеври-перикардіальні спайки на рівні дуги правого передсердя. | |
| Переглядів: 663 | |
