| Головна » Статті » Питання рентгенодіагностики |
Діагностичне значення пошарового рентгендослідження легеневого кореня
| При дослідженні хворих з прикореневими легеневими ураженнями доводиться часто стикатися з низкою труднощів. Останні пов'язані, як відомо, зі складною будовою кореня легені і малою доступністю його для звичайних клінічних і рентгенологічних методів дослідження.Важливе місце при дослідженні кореня легені займає томографія. Між тим, літературних даних, присвячених томографії кореня легені, недостатньо. Крім того, у більшості робіт томографічна картина кореня легені розглядається при одному якому-небудь прикореневому легеневому захворюванні (К. Ю. Гамперис, А. П. Єфремов, Р.С. Левін і А. Я. Стоник, М, В. Маркман, К. В. Помельцов і Б. В. Брюм та ін) або досліджуються лише окремі елементи кореня (Л. С. Коганас та ін). Порівняння томографічної картини кореня легені при різних захворюваннях проводилося лише в поодиноких дослідженнях (Ст. Н. Іванов, Е. Л. Кевеш) в той час як воно має особливе диференційно-діагностичне значення. Дуже рідко зустрічаються роботи, присвячені дослідженням кореня легені при захворюваннях, які викликають основні зміни не в корені легені, а в суміжних відділах. Ми поставили перед собою завдання вивчити томограми кореня легені при різних захворюваннях, знайти і упорядкувати різноманітні томографічні ознаки. Пошарові знімки проводилися при таких технічних умов: фронтальні - при силі струму - 60 мА, жорсткість 80 - 90 кВ, витримка - 2,5 - 3 сек., бічні відповідно 60 - 70 мА, 90 - 100 кВ, 3 - 3,5 сек. У всіх випадках застосовувалася відсіює решітка. Підвищена жорсткість знімків при даних дослідженнях має особливе значення, так як саме при такій умові виходить чітке зображення бронхів (Ст. Н. Іванов, Ю. Л. Гамперис).Як приблизної глибини розташування коренів легень приймалася половина передньо-заднього розміру грудної клітки (серединний зріз) при фронтальних томограмах і відстані від передньо-пахвовій лінії до зовнішнього краю грудини з тієї ж сторони - при бічних. Крім того, томографія проводилася також ще на відстані 1 - 2 - 3 см глибше і поверхнево від зазначених глибин. Іноді інтервали між зрізами становили 0,5 див. У ряду хворих для кращого зображення великих бронхів підводилася нижня частина тулуба за допомогою валика. Справа в тому, що найкраще зображення на пошарових знімках бронхів, як і інших видовжених утворень, виходить тоді, коли площина томографічного зрізу паралельна площині розташування бронхів, оскільки ж головні бронхи розташовуються не строго у фронтальній та сагітальній площинах, в яких ведеться томографирование, а декілька відхиляються назад і назовні, то для дотримання умов паралельності необхідно підняти нижню частину тіла досліджуваного. При аналізі томограм основна увага зверталася на тіні збільшених бронхіальних лімфатичних вузлів (розміри, форма, щільність, обриси, наявність порожнин, петрификатов), на зображення трахеї і великих бронхів (положення, ширина просвіту, товщина і щільність стінок, наявність викривлень, повідомлень з бронхіальними лімфатичними вузлами, внутрибронхиальных патологічних змін), на ширину, форму і довжину тіні судин, наявність тіней рубцевого характеру, пухлин, запальних інфільтратів і т. д. Слід відзначити таку деталь. Перерва на томограмі зображення бронха може бути обумовлений як стенозом його, так і зміною напряму (так що подальше продовження бронха знаходиться під значним кутом до площини знімка). Для диференціації суттєву допомогу нам надали ознаки, описані Лодином: перерва тіні бронха, обумовлений звуженням його, контурируется на тлі безповітряного легеневої тканини різко і чітко (але не «розмивається» поступово); якщо ж навколо нього є нормальна легенева тканина, то в місці звуження бронха визначається ущільнення (чого немає, зрозуміло, в нормі). Всього ми обстежили томографічно 80 хворих у віці від 15 до 73 років. З них жінок - 45, чоловіків - 35. За характером захворювання хворі розподіляються наступним чином; 1) первинний туберкульоз легенів - 14 осіб (бронхоадениты у фазі інфільтрації - 9, первинний комплекс у фазі інфільтрації - 2, первинний комплекс у фазі ущільнення - 1, хронічно перебігаючий первинний туберкульоз - 2); 2) вторинний туберкульоз легень - 34 (вогнищевий туберкульоз легенів - 19, в тому числі у фазі інфільтрації, розпаду - 16, у фазі ущільнення - 3; інфільтративний туберкульоз легенів - 7, хронічний дисемінований туберкульоз легенів у фазі інфільтрації - 8); 3) пневмосклероз з бронхоектазами - 17;4) рак легені - 8 (бронхогенний рак - 5, периферичний - 1, метастатичний з інших органів - 2); 5) саркоїдоз - 1; б) абсцес легені - 3; 7) хронічна неспецифічнапневмонія - 1; 8) підгострий мієлоїдний лейкоз - 1. Крім того, в одного хворого був виявлений туберкульоз бронха без видимих змін в легенях. При активному первинному туберкульозі легень у всіх 13 хворих на томограмах отримані зображення бронхіальних лімфатичних вузлів, погано або зовсім не визначаються на звичайних рентгенограмах. Збільшені бронхіальні вузли ставилися до різних груп. Розмір їх у наших хворих не перевищував 3 - 3,5 см у діаметрі.У хворих тіні визначаються лімфатичних вузлів були інтенсивними, у дев'яти - мали середню інтенсивність, у одного хворого - визначався неоднорідний бронхіальний лімфатичний вузол, у однієї хворої в збільшеному сайті визначалося просвітлення, сообщавшееся зі стовбурових бронхом (рис. 1). Контури тіней збільшених лімфатичних вузлів були зазвичай чіткими, за винятком тих випадків, коли бронхіальні лімфатичні вузли виділялися на тлі середостіння або коли була знижена прозорість області кореня.Такий «темний фон» прикореневої зони ми спостерігали у двох хворих при інфільтративному туберкульозному бронхадените, коли перехід «фону» в нормальну легеневу тканину; поступовістю відрізнявся, і у одного хворого з хронічно поточним первинним туберкульозом, коли в прикореневій зоні відзначалися різкі фіброзні зміни. У двох хворих туберкульозним бронхаденитом пошарове дослідження дало можливість виявити двостороннє збільшення бронхіальних лімфатичних вузлів у той час, як після звичайного дослідження передбачалося одностороннє їх поразка.  Рис. 1. Томограма. Пошарове рентгенівське дослідження дало можливість виявити деякі зміни великих бронхів при активному первинному туберкульозі легенів. У п'яти хворих відзначалося дугоподібне викривлення їх унаслідок тиску збільшених бронхо-пульмональных лімфатичних вузлів, причому у одного з цих хворих викривлення бронха зазначалося праворуч, в той час як до томографії туберкульозний бронхаденит кваліфікувався як лівосторонній, але аж ніяк не двосторонній.У іншого хворого одночасно з дугоподібним викривленням правого нижнедолевого бронха тиск збільшеного бронхо-пульмонального лімфатичного вузла викликало збільшення кута між верхньо - і нижнедолевым бронхами. У трьох хворих відзначалося рівномірне звуження одного або двох пайових бронхів на стороні туберкульозного ураження, що, мабуть, пов'язано з запальною інфільтрацією та набряком стінки бронха, у трьох хворих на томограмах визначалося локальне неповне звуження нижнедолевых бронхів, внаслідок тиску на них лімфатичних вузлів.У однієї хворої встановлено розширення і одночасно ущільнення стінок нижнедолевого бронха на боці ураження, що, очевидно, пов'язано з країнами фіброзними перибронхиальными змінами при інфільтративному туберкульозному бронхоаденіте. Необхідно відзначити, що описані зміни виявлялися на томограмі у хворих, у яких при рентгенівському дослідженні ці зміни в легенях не були розпізнані. Так, у трьох хворих лише при пошаровому рентгенівському дослідженні виявлено збільшення біфуркаційних лімфатичних вузлів. У чотирьох хворих активним первинним туберкульозом тільки з допомогою томограм були виявлені дрібні петрификати в бронхіальних лімфатичних вузлах.Ще у однієї хворої звичайне рентгенівське дослідження виявило лише гоновский вогнище у верхній частці лівої легені, томографічні дослідження коренів легень виявили петрификати та ущільнення стінок стволового і верхнедолевого бронха зліва як свідоцтво перенесеного первинного туберкульозного комплексу. У деяких хворих рентгенологічна картина до томографії була неясною (нечіткі прикореневі тіні). Пошарове дослідження показало наявність збільшених бронхіальних лімфатичних вузлів, у одного з цих хворих - з петрификатами, що зіграло істотну роль у диференційній діагностиці. У 14 з 34 хворих з вторинним туберкульозом томографічно було виявлено збільшення лімфатичних вузлів кореня легені. Воно спостерігалося тільки при активному туберкульозі, причому лише у одного хворого при хронічному гематогенно-дисемінованому; решта 13 хворих страждали активної осередкової (8) та інфільтративні (5) формами легеневого туберкульозу. Хвора В., 21 рік, поступила в лікарню 1/07 1959 р. зі скаргами на сухий кашель, знижений апетит, субфебрильну температуру. Вважає себе хворою з червня 1959 року, коли з'явився кашель. З 25/06 1959 р. - субфебрильна температура. Контакт з туберкульозними хворими заперечує. При надходженні в лікарню праворуч під ключицею жорсткувате дихання. Туберкульозні палички не виявлено методом флотації. Аналіз крові: Hb - 65%, Лейк. - 5600, Е - 3, П - 1, С - 66, Л - 26, М - 4, ШОЕ - 14 мм/год. На рентгенограмі легень (рис. 2) під правою ключицею вогнищеві тіні з нечіткими контурами.У коренях петрификати. Клінічний діагноз: правобічний вогнищевий туберкульоз легенів у фазі інфільтрації В 1/0 Тб.  Рис. 2. Рентгенограма грудної клітини.  Рис. 3. Томограма. На томограмах, вироблених на глибині 5 - 6 см (рис. 3), праворуч визначається біфуркаційний лімфатичний вузол 1,5 Х 2 см і бронхо-пульмональный лімфатичний вузол діаметром 1,3 см, середньої щільності, з чіткими і рівними контурами. Поза вузлів поодинокі петрификати. Розмір збільшених вузлів кореня при вторинному туберкульозі у більшості хворих був до 2 см в діаметрі і лише у двох - 3 див. У шести хворих тіні бронхіальних лімфатичних вузлів були підвищеної інтенсивності, у шести - середній, у одного хворого - малої інтенсивності. У шести хворих контури тіней вузлів були не зовсім чіткими і виділялися на тлі середостіння. У трьох хворих в легеневому корені за допомогою томографії були виявлені петрификати, але жоден з них не був локалізований у збільшеному лімфатичному вузлі. При вторинному туберкульозі всі збільшені бронхіальні лімфатичні вузли, крім біфуркаційних, виявлялися зазвичай з тієї ж сторони, що і легеневий процес, і лише у двох хворих - на протилежній стороні. Помірне здавлення збільшеними вузлами бронхів при вторинному туберкульозі ми відзначили лише у однієї хворої. При активних вогнищево-інфільтративних формах на томограмі іноді визначаються деякі зміни в великих бронхах. У п'яти хворих ці зміни були наслідком фіброзних змін, що описано нижче у хворих з пневмосклерозом. У трьох інших хворих ущільнення стінок великих бронхів поєднувалося зі звуженням їх просвіту, внаслідок запальних процесів. У хворої з виявленим бронхоскопически туберкульозним эндобронхитом лівого нижнедолевого бронха (при відсутності видимих туберкульозних уражень іншої локалізації) томографічно визначалося рівномірне звуження ураженого бронха. | |
| Переглядів: 661 | |
