| Головна » Статті » Основи флюорографії |
Рентгенологічне та клінічне дообстеження хворих
| Особи з патологічними змінами, що виявляються на флюорограммах. потребують в подальшому клінічному дообстеження в цілях з'ясування етіології та якості процесу. Клінічне дообстеження включає комплекс різноманітних діагностичних методів, які повинні застосовуватися в строгій послідовності. У цей комплекс, здійснюваний протитуберкульозним диспансером або поліклінікою, входять наступні діагностичні заходи: 1. Рентгеноскопія. 2. Рентгенографія, абсолютно обов'язкова у сумнівних випадках для диференціальної діагностики. 3. Анамнез хворого і фізикальне дослідження. 4. Туберкулінові проби. 5. Лабораторні дослідження. Кожний із зазначених методів має своїми особливостями, перевагами, але всі вони мають межі і тому доповнюють один одного. Тільки комплексне вивчення рентгеноположительных випадків, виявлених при флюорографії, дозволяє правильно судити про характер локальних змін і тим самим уточнити диспансерную угруповання хворих, вирішити питання про необхідність тих чи інших заходів щодо осіб, у яких встановлено захворювання. При організації флюорографічного обстеження великих контингентів населення слід заздалегідь передбачити всі деталі клінічного дообстеження та забезпечити своєчасність проведення всіх його етапів. Необхідно домагатися, щоб проміжок часу між флюорографією, переглядом флюорограмм і відбором осіб з виявленими патологічними змінами був мінімальним. Направлення цих осіб для клінічного дообстеження не повинно затримуватися довше 3 - 5 днів. Великі розриви в строках між флюорографією і подальшим дослідженням у диспансерах та поліклініках знецінюють всю роботу по флюорографії, так як не забезпечують виявленим хворим своєчасних терапевтичних заходів. Правильна організація, особливо масового обстеження, повинна передбачити не тільки конвеєрну систему потоків людей на першому етапі флюорографії, але і планове направлення контингентів для клінічного дообстеження. Успіх залежить в першу чергу від продуманої організації роботи всередині диспансеру або поліклініки, де хворим, підлягають клінічному дообследованию, повинні бути негайно проведені дослідження крові і туберкулінові проби. Рентгеноскопія є обов'язковим методом контролю осіб з патологічними змінами в легенях, запідозреними при флюорографії. Обстеження в різних площинах, визначення функціонального стану органів грудної клітки є незаперечними достоїнствами цього методу, що дозволяють уточнити локалізацію і деталі флюорографічних даних, видимі при рентгеноскопії в крупному плані, підтвердити або відкинути дані флюорографії і вирішити питання про доцільність подальших клінічних досліджень. Суттєвою особливістю рентгеноскопії є і можливість бачити самого хворого, який може дати цінні відомості для орієнтації лікаря щодо свого стану. Досвід показує, що 38% осіб, відібраних при флюорографії, відсіваються після рентгеноскопії як практично здорові, і такий відсів цілком законний. На підставі даних суцільного обстеження населення, наприклад р. Павлово-Посада Московської області (1947), було встановлено велику кількість людей з туберкульозними змінами, які характеризують процеси зворотного розвитку і самозцілення. Ці залишкові зміни перенесеного в минулому туберкульозу були встановлені у 30% населення. До числа таких заглохших процесів з невеликим поширенням відносяться: 1) обмежені плевральні накладання різної локалізації, особливо верхівкові;2) рубцеві зміни коренів легень: 3) одиничні дрібні кальцинати, розташовані в тканини легенів, і петрифицированные лімфатичні вузли в корені легень (у дорослих); 4) вогнища Гона; 5) обмежені фіброзні тяжістие зміни; 6) одиничні щільні вогнища. Зазначені залишкові зміни в легенях при цьому обстеженні розподілялися наступним чином: 46,7% становили щільні і обызвествленные вогнища в верхівках і під ключицею, 23,8% - обызвествленный первинний комплекс, 23,4% - щільні вогнища в середніх і нижніх полях легень, 6,1% - плевральні нашарування. Ці патологічні знахідки при повному клінічному благополуччя зазвичай не дають підстав для детального обстеження і взяття на облік.Примітним є той факт, що серед цих груп, відсіяних в свій час все-таки проведеного клінічного обстеження, в жодному із зазначених випадків протягом 3 наступних років не встановлено загострення туберкульозного захворювання. Ці спостереження, як і попередні матеріали з груповим обстежень методом рентгеноскопії, показують малу доцільність подальшого клінічного дослідження численних осіб з зазначеними вище заглухлими патологічними змінами в легенях. Вони також вказують, що метод рентгеноскопії дає можливість відсіяти досить великий контингент, що значно полегшує роботу туберкульозних установ і поліклінік з іншими групами осіб, що мають більш виражені легеневі зміни. Природно, що при такому відборі можуть бути допущені поодинокі помилки щодо недообліку активних обмежених процесів. Усунення цих помилок або зведення їх до мінімуму забезпечується компетенцією рентгенолога і хорошим знанням рентгенологічної картини патології органів грудної клітини, ретельністю рентгеноскопії, використанням у всіх неясних випадках рентгенографії (наприклад, при підозрі на наявність м'яких вогнищ, неясного сітчастого малюнка тощо). Необхідно враховувати і кількісну сторону патологічних змін, видимих на екрані. Труднощі інтерпретації флюорографической картини виникають зазвичай при виявленні обмежених змін. Вирішальне значення має при цьому правильна оцінка активності виявленого процесу. Рентгенологічними критеріями активності процесу можуть бути наступні п'ять ознак: 1) розміри вогнищ (великі і середні); 2) тісне розташування вогнищ; 3) нечіткість контурів вогнищевих тіней; 4) наявність відтоку до кореня або сітчатість в окружності вогнищ; 5) поліморфізм вогнищ. Всі зазначені ознаки викликають необхідність ретельного клінічного обстеження з метою уточнення діагнозу. Однак завданням протитуберкульозних закладів є не тільки виявлення активних процесів. Практичне значення має також облік виражених неактивних вогнищевих змін, які можуть бути джерелом загострень, тобто привести до спалаху під впливом несприятливих умов. Рентгенологічними критеріями в цьому відношенні повинні бути не тільки якісні, але й кількісні показники. Чим більше вогнищевих змін, тим частіше можна очікувати загострення процесу.Від цього всі випадки з наявністю множинних вогнищ навіть на обмежених ділянках, особливо над або під ключицею, вимагають ретельного клінічного дообстеження. Техніка і методика просвічування, від яких багато в чому залежать результати рентгенологічного дослідження, повинні бути добре відпрацьовані. Просвічування досліджуваного зазвичай має проводитися в стоячому або сидячому положенні, коли легенева тканина краще розправлена, нижні ділянки менше приховані діафрагмою і тінь середостіння менш широка. Горизонтальним положенням при рентгенологічному дослідженні грудної клітки слід користуватися лише при тяжкому стані хворих або особливих до того показаннях (плеврит, пневмоторакс тощо). Зазвичай обстежуваний стає обличчям до лікаря перед екраном, розташованим приблизно в 70 см від антикатода трубки.Щоб уникнути помилок, перш ніж приступити до рентгеноскопії, добре провести зовнішній огляд грудної клітки, щоб переконатися, що на шкірі немає слідів мазі, великих рубців, не відзначається деформації грудної клітки і т. д. При просвічуванні лікаря можна рекомендувати дотримуватися наступної послідовності. Досліджуваний повинен стояти вільно і прямо, без повороту в сторону, трохи піднявши голову. Руки зігнуті в ліктях, тильні сторони кистей поміщаються на гребінцях клубових кісток, а лікті трохи висуваються вперед. Таке положення рук допомагає відвести лопатки, тінь яких заважає дослідити зовнішні зони верхніх і середніх полів легені. Спочатку не слід заставляти обстежуваного глибоко дихати і тим самим змінювати його звичайний тип дихання. При широко розкритою діафрагмі починають огляд з форми грудної клітки, статики хребта та ребер. Потім досліджують діафрагму з правого і лівого боку, відзначають її положення і форму, а також стан внутрішніх,зовнішніх, передніх і задніх синусів при спокійному та форсованому диханні і різних поворотах досліджуваного. Після цього визначають серединну тінь у прямих, косих і бічних напрямках, фіксуючи увагу на можливих зсувах і переміщеннях органів середостіння в момент вдиху і видиху. У подальшому переходять до огляду коренів легенів. Краще починати з дослідження лівого кореня, який в нормі лежить відповідно другої дуги лівого контуру серця, а потім переходити на правий корінь. При дослідженні коренів легень необхідно зіставити їх величину і конфігурацію з формою і розмірами серцево-судинної тіні, грудної клітки і конституційним типом обстежуваного. Після цього можна почати детальне вивчення легеневих полів, починаючи з верхніх відділів і поступово спускаючись вниз, постійно порівнюючи праві і ліві симетричні ділянки між собою за звуженою діафрагмі. При цьому для кращої деталізації виявлених змін або підозрілих місць в окремих ділянках слід рекомендувати обстежуваній зробити глибокий вдих і затримати дихання. Цим прийомом збільшується кількість повітря в легенях і тим самим створюється велика контрастність зображень і полегшується більш ясне виявлення тіней. Крім того, завдяки дослідженню вузьким і центральним пучком променів, користуючись звуженої діафрагмою, особливо в момент вдиху, отримують більш різке структурний зображення обстежуваної ділянки. При підозрі або наявності патологічних змін у верхівках треба змусити досліджуваного покашляти. Цей прийом не тільки збільшує прозорість верхівок, але і змушує зміщуватися тіні вогнищ, які могли бути приховані тінню ребер або ключиці і не були раніше помітні. Точно так само в цих випадках доцільно повернути обстежуваного спиною до себе, змусити його нахилити вперед верхню частину тулуба і відкинути голову назад.Від зміщення тіні ключиці донизу в цьому положенні збільшується висота надключичного простору, що особливо корисно робити при огляді людей з низько розташованими верхівками. Надзвичайно добре дослідити верхівки в косих проекціях і особливо при відкинутому назад корпусі в першому прямому положенні, коли тіні ребер і ключиці менше заважають. Якщо грудні м'язи у чоловіків або грудні залози у жінок значно розвинені, обстежуваних змушують підняти руки догори або відвести грудні залози вгору або всередину. При просвічуванні ніколи не можна обмежуватися дослідженням в одному положенні. При рентгеноскопії необхідно повертати обстежуваного по вертикальній осі на 10 - 25' в ту і іншу сторону. Ці повороти, як і глибоке дихання, не тільки сприяють розбіжності підсумованих тіней з різних площин грудної клітини, але допомагають виявляти також вогнища, приховані за тінню ребер, корінням легені, серця або діафрагмою. Крім того, руху дозволяють відрізняти тіні окремих петрификатов від надзвичайно схожих з ними тіней судин в осьовій їх проекції і краще визначати порожнини розпаду. Крім найбільш употребительного першого прямого, тобто заднепереднего напрямку променя, при рентгеноскопії грудної клітки слід постійно користуватися і другим прямим переднезадним положенням. Хоча при цьому напрямі задні міжреберні проміжки проектуються вже і серцева тканина має великі розміри, все ж, внаслідок більш частої локалізації туберкульозних змін в задніх відділах легень, їх тіні виявляються у цьому положенні виразніше. Рекомендується частіше користуватися рентгеноскопией і в бічних положеннях для уточнення топографічної локалізації процесу в окремих сегментах і частках легень, а також у різних заворотах плевральної порожнини. Не слід забувати і латероскопию, тобто дослідження хворого лежачи на боці для кращого виявлення плевральних зрощень при випадковому або штучному пневмотораксі, порожнин розпаду в легеневій тканині і скупчення рідини в плевральній порожнині. Взагалі слід пам'ятати, що для отримання чітко різкою і структурної тіні від ділянки ущільнення або розпаду необхідно підвести його як можна ближче до екрану або плівці відповідним поворотом хворого. Тільки твердо засвоєна послідовність у дослідженні, хороша адаптація і вдумливе вивчення тіней при зіставленні даних рентгенологічного дослідження з клінікою забезпечують ефективність рентгеноскопії. Рентгенографія проводиться у всіх сумнівних випадках, при розходженні між даними рентгеноскопії та флюорографії, а також для документації патологічних знахідок. Рентгенографія не є вирішальним діагностичним методом дослідження, але в багатьох випадках допомагає об'єктивно уточнити деталі, часто настільки необхідні для вибору того чи іншого терапевтичного або хірургічного втручання та подальшого динамічного спостереження. Рентгенограми виробляють найчастіше прямі при заднепереднем напрямку променів. Однак при необхідності виявити більш чітко рентгенологічні зміни або документувати топографію процесу вибирають одне з тих положень, при яких найкраще проектується змінений ділянку. Положення досліджуваного при прямому передньому знімку може бути таке ж, як і при просвічуванні. Застосовується й інший спосіб, коли обстежуваний охоплює руками нижній відділ касети, що створює більшу стійкість і, отже, більшу чіткість малюнка. У момент знімка обстежуваний повинен утримати вдих і не дихати. При рентгенографії грудна клітка повинна щільно прилягати до касеті, а досліджуваний стояти симетрично, опустити плечі при прямому напрямку променів і закинути руки на голову при косих і бічних проекціях. В залежності від якості фотоматеріалів та апаратури експозиція значно варіює. Якщо дозволяє конструкція штатива і потужність апарату, краще вибирати велика фокусна відстань - до 1,5 - 2 м. Знімки, зроблені з такої далекої відстані при короткій експозиції і правильно обраних технічних умовах, дають майже справжні розміри вогнищ і значно більш структурні картини. Технічно правильно вироблена пряма рентгенограма грудної клітки повинна відповідати певним вимогам. Насамперед м'які тканини нижнього відділу шиї і грудної клітки повинні бути чітко відмежовані і зберігати обриси окремих грудних м'язів. Контури кісток плечового пояса хоча і проектуються чітко, однак їх кісткова структура не повинна бути скрізь ясно виражена. Вона може бути помітна лише в головці плечової кістки, ключиці і акромиальном відростку лопатки. Тінь ребер повинна бути настільки структурна і прозора, щоб не перекривати легеневий малюнок;останній повинен на них чітко визначатися. На тіньовому зображенні середостіння можливо окремо розрізняти нижні шийні і верхні грудні хребці до рівня 3 - 4 грудних хребців. Нижче тінь хребта представляється у вигляді монолітного стовпа, наміченого на однорідної тіні серця. Якщо рентгенограма відповідає перерахованим вище вимогам, то легеневий малюнок зазвичай скрізь добре виражений. У випадках перетримки або при знімках дуже жорсткими променями кістковий плечовий пояс більш чітко і ясно виражений, тканина ребер стає майже зовсім прозора, за винятком вузької смужки кортикального шару, окремі хребці добре диференціюються і нижче 4 грудного хребця на тіні серця малюнок збіднений легеневих полів представлений малоконтрастно.Навпаки, при занадто м'яких або недодержанных рентгенограмах кістковий плечовий пояс не диференціюється на тіні м'яких тканин, тінь хребта не видно на всьому протязі середостіння і тіні від ребер настільки щільні, що не дозволяють бачити наслаивающийся на них легеневий малюнок; легеневі поля мають надзвичайно багатий легеневий малюнок, який різко підкреслять до периферичних ділянок легеневих полів. Природно, що при дуже великій «жорсткості» невеликі вогнища ущільнення можуть не отримувати належного відображення, а при занадто «м'якому» знімку можуть загубитися у відображенні надзвичайно багатого легеневого малюнка. Отже, необхідно привчитися визначати якість знімка з технічної та фотографічної боку, щоб не зробити грубих помилок за незадовільної для діагностики знімку. Крім цього, треба звертати увагу на те, як досліджуваний був встановлений рентгенолаборантом. При правильній установці весь кістковий скелет грудної клітки проектується симетрично на рентгенограмі. Лінія, що з'єднує остисті відростки хребців, йде вертикально і симетрично поділяє тіла хребців на рівні частини. При неправильній установці до касеті й повороті досліджуваного зазвичай один з внутрішніх кінців ключиць знаходить на тінь хребта та лінія, проведена по остистих відростках, неправильно ділить тіні тіла хребців.За такої недбалої установці на рентгенограмах буває ясно помітно переміщення тіні середостіння, звуження одного з легеневих полів, більш косе розташування ребер і більш вузькі міжребер'я на одній із сторін. Для того, щоб не вважати цю випадкову асиметрію за патологію, слід пам'ятати, що якщо в таких випадках, наприклад, права ключиця знаходить на тінь хребта, значить обстежений повернувся правою стороною вперед і тим самим викликав асиметрію в кістковому скелеті, стані серця і коренях. В практику роботи рентгенівського кабінету повинні бути введені, крім звичайних передніх прямих рентгенограм, також і знімки з переднезадним напрямом променів та в бічних проекціях. Бокові рентгенограми абсолютно необхідні і мають велике значення, так як розширюють діагностичні можливості і дозволяють усвідомити топографічні співвідношення. Користуючись ними, можна добре виявляти зміни в междолевых плевральних просторах, в області коренів за тінню серця і отримувати чітку локалізацію процесу за сегментами і часток легенів. При бічних знімках можна рекомендувати наступну установку: досліджуваний стає боком до касеті і притуляється до неї стегном і грудною кліткою. Руки складені на голові або витягнуті вгору з ротированными долонями всередину. Для більшої стійкості ноги розставлені на 10 - 15 см, голова піднята догори. При бічних знімках верхній край касети повинен знаходитися на рівні 6 шийного хребця. При читанні бічних рентгенограм треба завжди пересвідчитися в тому, що обстежений стояв дійсно у відповідному бічному положенні. Розпізнавальним ознакою правильного бічного положення може служити профільне зображення грудини або такий стан, коли задній контур прилеглій до касеті боку грудної клітини ділить простір між хребтом і заднім контуром більш далеко відступає від касети боку грудної клітини на дві рівні частини. В залежності від того, прилягає до касеті права чи ліва сторона грудної клітки, говорять про правому або лівому бічному знімку.При цьому правильна бічна рентгенограма виходить не строго у профільній проекції хворого, але при додатковому невеликому повороті вперед (на 10 - 15') прилеглого до касеті плеча. Витримка при цих знімках дорівнює приблизно полуторним проти застосовуваної при прямих проекціях. Киловольтаж збільшується на 10 - 15 ст. При рентгенографії грудної клітини раціонально використовувати косі проекції і такі положення, за яких патологічні утворення найкраще визначаються. При масивних ущільненнях в грудній клітці прекрасні результати дають знімки підвищеної жорсткості або суперэкспонированные знімки. При них обов'язково застосування решіток, отсеивающих вторинне випромінювання. Цю порівняно просту методику раціонально використовувати для визначення порожнин розпаду в інфільтративно-пневмонических ділянках і цирозах, при кореневих процесах з метою з'ясування стану бронхіальних стовбурів, для деталізації легеневих змін при пневмотораксі і эксудатах, а також після торакопластики. Суперэкспонированные рентгенограми в зазначених випадках дають часто не гірші результати, ніж томографічні, пошарові знімки, які менш доступні і рідше використовуються в широкій практиці при первинному рентгенологічному дослідженні відібраних осіб. Анамнез хворого і фізикальне дослідження. Наявність рентгенівських змін, що вказують на перенесений або активний в даний час легеневий процес, зобов'язує лікаря використовувати всі клінічні методи діагностики. Дуже велику цінність представляють дані анамнезу, що характеризують загальні прояви хвороби, ознаки інтоксикації і місцеві симптоми у минулому чи в сьогоденні. Необхідно звернути особливу увагу на наступні анамнестичні дані: тісний сімейний, квартирний або виробничий контакт з бациллярным туберкульозним хворим; вказівки на перенесені захворювання - ексудативний або рецидивуючий сухий плеврит, лімфаденіт, фліктени, вузлувату еритему; скарги на часті «грип», хронічні легеневі захворювання; суб'єктивне нездужання, тобто виявлення непоміченою хворим підвищеної температури, зниження працездатності, утомляемостии інших ознак інтоксикації, має надзвичайно велике значення для оцінки активності процесу. При фізикальному дослідженні поряд з відомими стетакустическими даними, які спостерігаються при виражених легеневих процесах, необхідно звернути увагу на більш тонкі зміни, нерідко спостерігаються при обмежених активних процесах («малих формах»). До них належать: - обмеження дихальних рухів окремих ділянок грудної клітки; спастичний стан і болючість м'язових пучків, особливо часто в області плечового поясу; ослаблене дихання на обмеженій ділянці при одночасній бронхофонии;катаральні явища, вислуховує нерідко тільки при покашлюванні на висоті вдиху; стійкість і сталість дзвінких хрипів є важливою ознакою ущільнення легеневої тканини або розпаду; шум тертя плеври. Поєднання тих чи інших згаданих симптомів при наявності перкуторний змін, що вказують на ущільнення тканини, і рентгенівських даних дозволяє з великою упевненістю припускати активність процесу. Туберкулінові проби. Необхідно в кожному випадку клінічного дослідження користуватися шкірними туберкулиновыми пробами не тільки у дітей, але і у дорослих. Реакція Пірке у дорослих полегшує диференціальну діагностику тільки при використанні різних концентрацій туберкуліну - 1, 5, 25 і 100%, Різко виражена реакція на більш високі розведення характеризує різку чутливість організму - гиперергию, гиперсенсибилизацию. Сама по собі позитивна туберкулінова реакція у дорослих не є ознакою хвороби, так як являє собою тільки «змінений стан» організму, а не хвороба. Висока алергія, як і анергия, має двояке значення, характеризуючи і позитивні і негативні зрушення в організмі. Випадки з підвищеною туберкуліновою чутливістю зустрічаються не тільки в дитячому віці, але і серед дорослих (при сухому плевриті, туберкульозі лімфатичних залоз, при свіжому контакт з туберкульозними хворими). Взагалі як самостійний метод шкірна туберкулінова проба не може дати відповіді на питання про наявність туберкульозного захворювання і про ступінь активності наявних туберкульозних змін. Проте різко виражена реакція в поєднанні з іншими ознаками полегшує або підтверджує діагностику активного туберкульозного процесу. Одноразова негативна шкірна реакція не завжди може служити критерієм для судження про відсутність туберкульозного процесу. Застосування туберкулинового титру по Коху розширює коло діагностичних можливостей для визначення активності процесу. Поява вогнищевої або загальної реакції зазвичай говорить про активний процес. Якщо позитивний титр встановлюється в межах від 6-го до 4-го розведення туберкуліну, то це безперечно вказує на туберкульозне захворювання організму. Лабораторні дослідження. До числа обов'язкових лабораторних досліджень відносяться: дослідження мазка мокротиння або з-під надгортанника; визначення реакції осідання еритроцитів; дослідження крові. Цей мінімум лабораторних досліджень повинен бути здійснений щодо кожної особи, якій піддається клінічного дообследованию. Основне завдання клініциста полягає у з'ясуванні специфічності та активності виявлених при флюорографії патологічних змін. В цьому відношенні знаходження туберкульозних бацил в мокроті або в мазку з-під надгортанника є вирішальним діагностичним критерієм. Негативні результати дослідження не виключають можливості туберкульозу. В останніх випадках метод флотації є цінним допоміжним засобом, що полегшує виявлення туберкульозних бацил, особливо при обмежених вогнищевих і інфільтративних процесах. У спірних випадках і при «малих формах» легеневого туберкульозу слід використовувати також дослідження промивних вод шлунка методом флотації або посіву. Встановлення убогою бациллярности при обмежених процесах може вказувати або на загострення старого вогнища, не обумовлений рентгенологічно, або на затих процес, або, нарешті, на свіже осередок, який не виявлено, але існує поряд зі старими змінами. Поява туберкульозних паличок у промивних водах шлунка змушує оцінювати даний процес як активний, хоча часто ці «олигобациллярные хворі вважають себе здоровими. Активність такого процесу часто буває мінімальна, але повторне виявлення бацил цим методом при наявності рентгенологічних змін має посилити пильність лікаря і вимагає проведення активних лікувальних заходів щодо цих хворих. Реакція осідання еритроцитів є неспецифічним показником біологічної активності знайдених патологічних змін. Прискорена РОЕ також служить одним із ознак активності туберкульозу, особливо при поєднанні з іншими симптомами. Однак при «малих формах» - обмежених вогнищевих процесах і невеликих інфільтратах часто спостерігається нормальна або злегка прискорена РОЕ. Найбільше значення представляє дослідження крові. При обмежених активних вогнищевих і інфільтративних формах, нерідко і при виражених прогресуючих процесах можуть мати місце незначні зрушення в лейкоцитарній формулі або деякий час спостерігається нормальна лейкограмма. Само собою зрозуміло, що прискорена РОЕ і виражені зрушення в лейкограмі дають вагомі підстави для судження про активність процесу, якщо вони не можуть знайти пояснення в інших захворюваннях. При клінічному дообстеження контингентів, виявлених методом флюорографії, зазначається, що гематологічні дані у групі «малих форм» виявляються найбільш чутливими індикаторами активності туберкульозного процесу. Прискорена ШОЕ 20 мм / год і вище спостерігається у 36,7%, від 10 до 20 мм на годину - у 18% випадків. Різкий зсув лейкограммы вліво (понад 15% палочко-ядерних або лімфопенія і моноцитоз понад 11%) при активних обмежених процесах становить 16,5%, а помірний зсув вліво або невеликий моноцитоз - 49%. Моноцитоз відзначається частіше в фазі дозрівання насіння.При інфільтративній фазі, як правило, спостерігається лімфоцитарна реакція, частіше лімфоцитоз. Таким чином, РОЕ і дані гемограмм мають істотне значення для оцінки активності процесу. Нормальні показники ШОЕ і гемограмм не виключають активності туберкульозних змін в легенях. Природно, ті й інші критерії мають величезне значення для рішення питання про вибір терапевтичних і профілактичних заходів в кожному окремому випадку. На підставі комплексного клінічного дослідження встановлюється діагноз захворювання і складається план лікувально-профілактичних заходів. В діагнозі дається відповідно класифікація легеневого туберкульозу, розгорнута характеристика процесу із зазначенням ступеня компенсації та його фази. Найбільш відповідальним моментом у діагностиці туберкульозних змін, виявлених при флюорографії, є визначення їх активності, так як оцінка активності процесу служить при виборі терапевтичних втручань і встановленні їх термінів. При виражених і поширених процесах визначення активності процесу не представляє труднощів. При обмежених формах вирішення цього питання нерідко є справою значно більш складним, тому вище і були вказані деякі основні критерії активності процесу при «малих формах» легеневого туберкульозу. Під активністю легеневого процесу слід мати на увазі мінливість процесу, яка визначається сумою клінічних і рентгенологічних даних дослідження. Відома частина обмежених і більш поширених процесів може протікати при відсутності виразних клінічних проявів хвороби, однак виражені рентгенологічні зміни дозволяють оцінювати їх все ж активні прояви.У таких сумнівних випадках лише сукупність об'єктивних і суб'єктивних ознак, комплексність дослідження і динамічність спостереження дозволяють дати синтетичне визначення якості та тенденції захворювання. Особливо важко встановити ступінь активності туберкульозних змін при первинному їх виявленні, коли виявляються процеси незначної протяжності у вигляді щільних, фіброзних або фиброзноочаговых змін або неясних м'яких вогнищ. У таких випадках тільки при динамічному спостереженні вдається виявити на знімках зрушення, яких в окремих випадках супроводжували сигнали у вигляді інтоксикації або підвищеної чутливості, що визначається біологічними пробами. Наступний контроль в інших випадках дає можливість встановити і закінчений характер подібних процесів. В усіх неясних випадках обстежені повинні бути виділені тубдиспансером в окрему групу «недиагносцированных» і підлягати ретельному динамічному контролю один раз в місяць. Інші контингенти з встановленим діагнозом розподіляються відповідно до існуючої угрупованням, прийнятої в туберкульозних закладах. Щодо контингентів, що піддавалися клінічному дообследованию та взятих на облік диспансером, заздалегідь повинен бути передбачений фонд санаторних та лікарняних ліжок. При наявності нічних санаторіїв необхідно також виділити певний резерв місць для виявлених флюорографією туберкульозних осіб. Накладення пневмотораксу та інші активні втручання повинні проводитися без жодної затримки. Взагалі кожен хворий з активним процесом підлягає негайному лікуванню. Без цього ефективність флюорографічного обстеження зводиться до нуля. Виходячи з наявних показників кількості виявляються туберкульозних хворих при групових обстеженнях, легко обчислити приблизну потреба в ліжковий фонд відповідно до об'єму здійснюються флюорографічного обстеження. | |
| Переглядів: 689 | |
