Зовсім недавно проблема пневмоній у клініці внутрішніх хвороб вважалася найбільш повно вивченою і не викликала особливих дискусій.Загальновизнаним було існування двох типів гострих неспецифічних запалень легенів - крупозній пневмонії та бронхопневмонії. Кожна з них, особливо крупозна, мала абсолютно типову, майже стандартну у всіх випадках клінічну картину, перебіг і результат. Розпізнавання пневмонії базувалося на класичних ознак, майже не вимагало інших методів дослідження.Однак останні роки внесли багато нового в установлені поняття про пневмоніях, змусили переглянути погляди на їх етіологію, патогенез і номенклатуру. Абсолютно змінилося уявлення про клінічної картини і перебігу.

Основну роль у цьому зіграла рентгенологія і в першу чергу флюорографія. Флюорографічне дослідження великих груп населення показало насамперед, що пневмонії зустрічаються набагато частіше, ніж думали раніше. Потім з'ясувалося, що в значному числі випадків пневмонії мають дуже малу клініку або взагалі клінічно нічим не проявляються. Виникло абсолютно нове уявлення про атипові, «аклинической», прихованої, безсимптомною і т. д. пневмонії.Виявилося, що в протилежність стандартної рентгеноморфологической картині, притаманною крупозній пневмонії або бронхопневмонії, ці пневмонії відрізняються надзвичайним поліморфізмом змін, швидкою зміною фаз їх перебігу і що саме протягом різко відрізняється від перебігу, притаманного раніше відомим типам пневмоній.

Все це абсолютно змінило поняття «пневмонія» і вклала в нього новий сенс.

На сучасному рівні наших знань слід говорити вже не про пневмонію, а про пневмоніях у множині, тобто про групу гострих неспецифічних запальних процесів в легенях як бактеріального, так і не бактеріального походження, з різними клінічною картиною, рентгеноморфологическим субстратом, перебігом та наслідками. Ця група об'єднує як старі, добре вивчені форми - крупозную і катаральну пневмонію, так і нові форми, що знаходяться ще в стадії вивчення і не мають поки остаточно усталених назв.Це вірусна грипозна пневмонія, инфлюэнцная пневмонія, гостра інтерстиціальна пневмонія, первинна атипова пневмонія, гострий пневмоніт, дисемінована вогнищева пневмонія, доброякісне бронхо-пульмональное запалення, гострий дифузний бронхіоліт, анэозинофильные інфільтрати і т. д. Подальше накопичення матеріалу та аналіз його дозволять уточнити та розмежувати і ці різновиди пневмоній.

Слід також пам'ятати, що дуже близько до групи пневмоній стоїть група незапальних процесів, таких, як ателектази легенів у всіх їх різновидах, набряки легенів - гіпостатіческіх, токсичні, ангіо-невротичні. Ці асептичні інфільтрати дуже легко інфікуються і перетворюються у вторинні пневмонії. Розмежувати асептичне протягом їх від септичного часто не представляється можливим. Крупозна та катаральна пневмонії мають виражену клінічну картину. Рентгенологічне дослідження тільки підтверджує діагноз.Ці форми пневмоній рідко є предметом флюорографічного виявлення і лише можуть піддаватися флюорографическому контролю при спостереженні за динамікою процесу. Флюорографічна семіотика їх нічим не відрізняється від добре відомої рентгенологічної, в силу чого немає потреби її спеціально описувати. Треба зазначити, що за останні десятиліття крупозна пневмонія в її класичній формі зустрічається все рідше і рідше.

Основним об'єктом флюорографічного виявлення служать всі інші форми пневмоній, які фігурують, як вже сказано, під самими різними назвами. Найбільша увага останнім часом серед них стали залучати атипові пневмонії нез'ясованої етіології, гострі інтерстиціальні і грипозні пневмонії. Основні особливості вже добре вивчені. Всі вони характеризуються малими клінічними симптомами або повною їх відсутністю при сильно виражених рентгеноморфологических зміни.Невідповідність між рентгенологічними та функціональними даними є цінним диференційно-діагностичною ознакою при розпізнаванні цих пневмоній.

 Атипова пневмонія - запальний легеневий процес нез'ясованої етіології, що виникає спонтанно, поза зв'язку з якими-небудь епідеміологічними факторами. Зустрічається в будь-який час року, у всіх вікових групах. Частота атипові пневмонії визначається кількістю флюорографічно обстеженого населення, так як ця пневмонія протікає практично безсимптомно. Це саме та форма патологічного процесу, яка без флюорографічного дослідження залишалася б прихованою і невивченою. Протягом її легке. Смертельні випадки є винятком.Клінічний прояв зводиться до симптомів загального нездужання (слабкість, розбитість, головний біль). Іноді відзначаються субфебрильна температура, невеликий лейкоцитоз, при нормальній формулі крові, незначно прискорена РОЕ.

Фізикальні дані вельми мізерні (невелике притуплення, поодинокі хрипи), в більшості випадків відсутні. На противагу цьому спостерігається яскраво виражена, багата рентгенологічна картина. Рентгенологічні зміни при атипові пневмонії не мають будь-яких характерних, постійних для неї ознак. У переважній більшості випадків ураження одностороннє. Переважної локалізації в одному з легких або в якійсь частці легені встановити не вдається.Найчастіше при флюорографії виявляються досить великі облаковідние, нечітко окреслені інфільтрати типу лобитов, розташовані іноді субплеврально. У цих випадках можна виявити зацікавленість костальної або междолевой плеври.

Форма інфільтратів вельми варіабільна - округла, трикутна, ландкартообразная.

Інтенсивність тіні також різна. Легеневий малюнок, як правило, підсилений, а корінь легені ущільнений. Іноді добре вимальовується запальна доріжка від інфільтрату до кореня (рис. 60, а, б).

У частині випадків рентгенологічна картина нагадує лобулярную пневмонію з безліччю ніжних хлопьевидных тіней або, навпаки, центральну пневмонію з великим прикореневих інфільтратом.

Зміни тримаються дуже недовго (2 - 3 - 5 днів), після чого інфільтрат розсмоктується і все повертається до норми. В окремих випадках інфільтрат розсмоктується ще швидше. Така нестійкість, швидкість зникнення дали привід користуватися по відношенню до цього роду атипическим пневмоній терміном «летючі анэозинофильные інфільтрати» в протилежність леффлеровским летючим эозинофильным инфильтратам, про які буде сказано далі.

 Гостра інтерстиціальна пневмонія виникає первинно у проміжній тканині легені. Спостерігається у людей молодого і середнього віку, має вірусну природу. Клінічна картина досить типова. Проявляється вона раптово, відразу легеневими симптомами, без будь-яких попередніх запальних змін з боку верхніх дихальних шляхів. Найбільш частими симптомами є кашель, біль в грудях і підйом температури в перший же день захворювання до 38 - 39'. Температура тримається на 3 - 5 днів, а потім, літично падаючи, приходить до норми. Нерідко мають місце і загальні симптоми - головний біль, ломота, озноб, слабкість, задишка.Відзначаються прискорення ШОЕ до 30 - 40 мм на годину, палочкоядерний зсув у лейкоцитарній формулі і, як правило, зменшення числа лейкоцитів, внаслідок чого пневмонії отримали ще назву лейкопенических.

Захворювання триває 7 - 10 днів і закінчується одужанням. Смертельні випадки рідкісні. Як правило, ці пневмонії сульфидино-, а часто і пенициллиноустойчивы.

Морфологічно процес у початковій фазі характеризується полинуклеарной клітинної інфільтрацією проміжної легеневої тканини, тому він отримав назву «гострий пневмоніт». У більш пізній фазі приєднується альвеолярна інфільтрація.

Дані фізикального дослідження цього різновиду пневмоній, як і при атипових пневмоніях, досить убогі. Через кілька днів від початку захворювання у частині випадків над ділянкою ураження уловлюються сухі і вологі дрібно - та середньо-пухирчасті хрипи. Ще рідше визначається притуплення перкуторного звуку. У більшості ж випадків навіть при великих по території легеневих ураженнях фізикальні дані відсутні.

Рентгенологічна картина при цих пневмоніях дуже багата і різноманітна, але в той же час має певні специфічні риси.

Як правило, гостра інтерстиціальна пневмонія носить частковий характер. Однак на відміну від крупозної уражається лише частину частки, найчастіше нижнемедиальные її відділи. У більшості випадків - це ліва нижня і рідше права нижня частка, ще рідше - середня частка.Двостороннє ураження зустрічається дуже рідко в найбільш клінічно важких випадках. Пневмонический фокус розташований близько від краю, досягаючи плевральних листків. Рентгенологічно ділянка затемнення має вигляд диска або віяла, що розгортається від кореня до периферії.Структурно затемнення складається з подвійних тіньових елементів: сітчастих, лінійних і смуговидних утворень різної ширини, протяжності і окресленості і ділянок гомогенного ущільнення легеневої тканини. Корінь посилений і розширений (рис. 61, а, б).

Динамічне флюорографічне спостереження показує, що найбільшої інтенсивності ділянка ущільнення сягає до 5 - 6 - 7-го дня захворювання. Потім починається розсмоктування, яке походить від периферії до центру. Повне зникнення його настає в терміни від 10 до 20 днів (іноді й пізніше). Таким чином, між терміном клінічного перебігу захворювання та його рентгенологічним, а отже, і морфологічним проявом є великий розрив.

Перші рентгенологічні симптоми виявляються через 1 - 2 - 3 дня після перших клінічних скарг, тобто трохи запізнюються. Зате вони тримаються значно довше і зникають лише через 10 - 12 днів і більше після того, як відновився повне клінічне благополуччя. Це розбіжність у часі має дуже велике значення і завжди повинно прийматися до уваги для правильної оцінки тих легеневих змін, які виявляються при флюорографії.

 Грипозна пневмонія принципово відрізняється від описаних вище двох різновидів тим, що виникає в періоди грипозних епідемій і її збудником є специфічний вірус грипу.

Клінічно - це картина грипу, на тлі якого симптоми пневмонії можуть нічим себе не проявляти або в якійсь мірі лише погіршувати загальний перебіг, оскільки пневмонія тут є ускладненням грипозного процесу. Флюорографічне обстеження населення під час спалахів грипозної інфекції показало значну частоту такого роду ускладнень, які залишилися без флюорографії б нерозпізнаними.

Рентгенологічна картина грипозних пневмоній дуже полиморфна. Процес протікає як за типом бронхолобулярных, так і лобарных змін.Зустрічаються також зміни, характерні і для інтерстиціальних уражень (рис. 62, а, б).