З метою одержання найбільш чіткого зображення серединної тіні на флюорограмме завжди слід прагнути до можливого вкорочення експозиції. Це питання в даний час, коли вітчизняна рентгенологія має технічно досконалими апаратами, вже не має такої гостроти, як тоді, коли користувалися примітивними кустарними флюорографами. Тим не менш він не повинен зніматися з порядку денного і зараз, оскільки ми досі не можемо застосовувати на сучасних флюорографах настільки коротку експозицію, щоб отримати чіткий малюнок контурів серця в одній з фаз його діяльності.Внаслідок цього флюорографічне зображення серця завжди являє собою суму декількох накладаються один на одного фаз серцевої діяльності, тобто це завжди флюорополиграмма серця по діастолічному контуру.

Накопичений досвід вимірювань серця в рентгенокардиологии явився результатом численних телерентгенографических і ортодиаграфических рентгенометричних способів, що відображають розміри серця в його діастолічної фази. Немає особливої потреби прагнути до фіксації зображення серця на флюорограмме в систолічної фазі, так як силует серця в цій фазі не давав би правильного уявлення про його розмірах і звичній формі, що могло повести до серйозних діагностичних помилок.

Важливою умовою при виробництві флюорограмм серця є незмінність відстані від фокуса рентгенівської трубки до флюоресцентного екрану флюорографа. Це відстань в залежності від технічних периметрів може в невеликих межах змінюватися, але, як правило, воно має бути однаковим для всієї групи обстежуваних.

Дуже важливо також, щоб интерпретирующий флюорограми з метою правильного проведення рентгенометрії знав про величиною фокусної відстані і при вивченні проекційного зображення міг застосувати відповідний коефіцієнт поправки. Як відомо, зображення виходить дещо збільшеним внаслідок розбіжності пучка рентгенівських променів.Коли необхідно провести вимірювання серединної тіні на проекційному зображенні малокадровой флюорограми при підозрі на серцево-судинну патологію, ми рекомендуємо застосовувати спеціальний екран, запропонований Димитровим, із змінами, внесеними нами в його конструкцію, які полегшують і прискорюють інтерпретацію флюорограмм.

Модифікований проекційний екран Димитрова являє собою рамку розміром 40Х40 см зі вставленим в неї аркушем білого картону, має гладку, обов'язково матову поверхню. Як показав досвід, шорстка поверхня картону не дозволяє отримати чіткі контури серединної тіні, не кажучи вже про тонкій структурі патологічних змін в легенях, в той час як на картоні з глянцевитой поверхнею утворюються відблиски, що заважають розглядання проекційного зображення і скрадывающие на ньому ряд деталей.

З боків екрана у спеціальних муфтах укріплені прозорі (з плексигласу) градуйовані лінійки, призначені для вимірювань серединної тіні грудної клітки: праворуч - горизонтальна лінійка довжиною 25 см з відліком від серединної лінії вліво на 15 см і вправо на 10 см, зліва - неградуированная лінійка, на яку надітий також прозорий градуйований полутранспортир з укріпленою на ньому ще однієї градуйованою лінійкою довжиною 20 см, обертається навколо осі на 0 - 90'. Екран поділений навпіл вертикальною лінією, нанесеною тушшю.Нижня частина екрану також градуйована вправо і вліво від серединної лінії і призначена для визначення поперечника грудної клітки (легких) (рис. 89).

В залежності від коефіцієнта зменшення флюорографічного зображення в порівнянні з нормальними розмірами грудної клітки (на малокадровой флюорограмме у середньому рівного 14) проекційне зображення збільшується в цю ж кількість разів, після чого на картоні по краях проекційного зображення окреслюється рамка, що полегшує в межах її швидке і точне відкидання проекційних зображень всіх інших флюорограмм цієї серії. Потім проводяться вимірювання поперечника, длинника і косого діаметра серця, його висоти і висоти легень, їх поперечника і поперечника судинного пучка.

Оскільки при малокадровой флюорографії утворюється кілька збільшене зображення, обумовлене розбіжністю рентгенівських променів, для отримання дійсних розмірів органів грудної клітки необхідно внести в отримані з проекційного зображення розміри коефіцієнт поправки, рівний для фокусної відстані 80 - 85 - 90 см, приблизно 93, тобто розміри проекційного зображення будуть ставитися до дійсним розмірам, як 1:0,93. Наприклад, поперечник серця на екрані дорівнює 14 див. Помножившпи 14 на 0,93, отримаємо 13. Отже, істинний поперечник серця дорівнює 13 див.

Крупнокадровая флюорографія, допускаючи меншу за часом експозицію, дає можливість виявляти більшу кількість деталей. Однак в процесі роботи з'ясувалося, що, незважаючи на всі переваги крупнокадровой флюорографії, і тут не можна обійтися без рентгенометрії, особливо для одержання порівняльних даних при динамічних дослідженнях, а також при проведенні з допомогою цього методу профілактичних досліджень зі зйомкою тільки в одній прямій передній проекції.

Як показала практика, відкидання проекційного зображення з крупнокадровой флюорограми розміром 70х70 мм вимагає громіздких пристосувань, потужної освітлювальної апаратури і т. д., тому довелося вдатися до допомоги вимірювальної лінійки, що накладається безпосередньо на крупнокадровую флюорограмму.

Таку лінійку запропонував М. А. Берзак. Його лінійка зручна для визначення поперечника і висоти легенів,поперечника, длинника і косого діаметра (екватора) серця, висоти і поперечника судинного пучка, висоти стояння правого атриовазального кута, висоти і кута нахилу серця, а також для порівняльних зіставлень (при динамічних спостереженнях) площі серця.

Вимірювальна лінійка Берзака являє собою шматок прозорої (вимитій) фотоплівки шириною 70 мм і довжиною 150 - 170 мм, з яких 105 мм займає градуйована частину (рис. 90). У 30 - 40 мм від нижнього краю лінійки нанесена горизонтальна шкала для вимірювання поперечника грудної клітки (легенів). На 350 мм знизу на алюмінієвій застібці укріплена планка має хрестоподібну форму. Горизонтальна частина її має довжину 54 мм, завширшки 9 мм. На неї нанесена шкала з градуюванням на 35 мм.Обертаючи планку, відраховують кут нахилу серця, для чого в правій частині лінійки нанесена дуга з позначенням від 20 до 55' з інтервалами через кожні 5'. Кінець планки вліво від заклепки виконує роль важеля для пересуву всій планки при вимірюванні длинника серця. Вертикальна (поперечна) частину планки 35 мм довжини і 11 мм ширини. На ній нанесені три паралельні лінії з проміжками в 5 мм, призначені для вимірювання косого діаметра серця. Середня з цих ліній градуйована вгору на 15 мм і вниз на 20 мм.

Серединна лінія йде майже на всьому протязі лінійки перериваючись на відстані від 5 до 35 мм. Поруч із серединною лінією нанесена шкала з поділками від 5 до 60. Вище цієї шкали вычерчен розбитий на рівні квадрати площею 9 мм2 (3Х3 мм) вимірювальний чотирикутник шириною 36 мм, висотою 21 мм, службовець для вимірювання поперечника і площі серця. Четверта горизонтальна лінія цього чотирикутника праворуч і п'ята зліва (рахунок ліній знизу) градуированы по 18 мм кожна.Будучи перпендикулярними до серединної лінії, вони при пересуванні лінійки вгору і вниз встановлюються на рівні найбільш віддалених від серединної лінії точок правого і лівого контурів.Сума отриманих відрізків виражає величину поперечника серця.

Для обчислення площі серця (Fl) служить цей чотирикутник; 14 центрально розташованих квадратів, загальною площею 126 мм2 не расчерчены і при накладенні лінійки накладаються на тінь серця. Для визначення площі серця підраховуються тільки квадрати поза серцевої тіні, причому підрахунок здійснюється від лівого серцево-діафрагмального кута до лінії, що проходить через правий атриовазальный кут. У цій області частина квадратів розділена горизонтальними лініями навпіл, що необхідно для більшої зручності і точності підрахунку.

М. А. Берзак, описуючи застосування своєї лінійки, вказує, що часто зручно встановлювати вимірювальний чотирикутник таким чином, щоб ліва межа його «вільного простору» збігалася з правим контуром серцевого силуету.У деяких випадках, коли є велика різниця у рівні стояння правого і лівого куполів діафрагми, визначається по розташуванню обох серцево-діафрагмальних кутів, нижній край вимірювального чотирикутника щоб уникнути підрахунку зайвих квадратів ми не встановлюємо на рівні лівого серцево-діафрагмального кута, а трохи вище - посередині відстані, що відокремлює правий і лівий френико-кардіальні кути. Потім підраховуємо кількість периферически розташованих квадратів і звертаємося до робочої таблиці, з якої знаходимо числове вираз площі серця.Наприклад: якщо по периферії тіні серця підраховано 7 квадратів, то площа серця дорівнює 189 мм2, 8 квадратів - 198 мм2, 9 квадратів - 207 мм2 і т. д. Розрахунок ведеться наступним чином: площа всіх 7 квадратів дорівнює 63 мм2 (7Х9, так як площа кожного квадрата дорівнює 9 мм2). До 63 мм2 приплюсовываем площа 14 «вільних» квадратів, тобто 126 мм2 і отримуємо 189 мм2 (63+126).

У верхній частині лінійки (вище вимірювального чотирикутника) вправо і вліво від серединної лінії поміщені дві горизонтальні лінії, кожна з яких градуйована на 9 мм, причому ліва лінія відходить вище правої на 3 мм. Ці лінії призначені для вимірювання ширини судинного пучка.

Ще одним неодмінним умовою для отримання якісних флюорограмм є визначення фази дихання, під час якої повинна бути зроблена флюорографічна зйомка. У рентгенокардиологической практиці такий оптимальною фазою слід вважати стан помірного вдиху з наступною короткою затримкою дихання.Треба тільки уважно стежити за тим, щоб досліджуваний, що стоїть біля екрану флюорографа, не зробив надмірно глибокого, часом навіть судомного вдиху і щоб зйомка була проведена негайно слідом за затримкою дихання, так як інакше може бути викликаний феномен Вальсальви з усіма витікаючими з цього неправильними висновками про розмірах і формі серця і помилковим тлумаченням стану кровонаповнення судин легенів. Це зауваження і наступні ставляться як до малокадровой, так і до крупнокадровой флюорографії.

Про правильною, найбільш оптимальній глибині вдиху судять по тому, як розташовується діафрагма. Зазвичай правий купол її повинен знаходитися на рівні 4 ребра, а у жінок - на одне міжребер'ї вище. У дітей діафрагма розташовується ще вище, тому необхідно внести відповідну віком поправку.

Наступною обов'язковою умовою для отримання якісної флюорограми є правильна установка досліджуваного перед екраном флюорографа.Асиметричне розташування грудної клітки по відношенню до екрану може привести до помилкової діагностики або навіть зробити флюорограмму абсолютно непридатною для тлумачення.

Крім рівномірного прилягання грудної клітини до екрану, необхідно стежити за тим, щоб у досліджуваного було стійке положення всього тіла, плечі опущені, руки вільно лежали тильною стороною кистей на талії, лікті були відведені вперед, ноги складені разом (п'ятки разом, носки нарізно). Ця поза дуже стійка. При ній тінь лопаток добре виводиться за межі зображення легеневих полів і забезпечується симетричне прилягання обох половин грудної клітки до екрану.Така поза, що особливо важливо для комплексного дослідження, яка однаково задовольняє як фахівця з легеневої патології, так і кардіолога, за винятком, звичайно, тих випадків, коли ставиться спеціальна завдання дослідження.

Якщо крупнокадровая флюорографія використовується як діагностичний метод, крім прямій передній проекції, робиться зйомка також в косих проекціях (рис. 91, а, б, в). Перш ніж приступити до дослідження серця в основних косих проекціях, тобто в першій і другій, слід подбати про те, щоб не заважала тінь лопатки, яка при опущених вниз руках прикриває середостіння. Для цього досліджуваний повинен покласти руки на голову таким чином, щоб кисть правої руки діставала до ліктя лівої, а кисть лівої до ліктя правої.

Переходячи до питань роздільної здатності флюорографії в області серцево-судинної патології, слід, насамперед, сказати, що флюорографічний метод, як і будь-який інший, має позитивні і негативні сторони, обмежений відомими межами і було б великою помилкою покладати на флюорографію надії, що перевищують її можливості. Тому цілком зрозуміло, що аналіз роздільної здатності малокадровой і крупнокадровой флюорографії вимагає опису деяких роздільних і спільних рис.

Розцінюючи малокадровую флюорографію як метод відбору, ми водночас повинні прагнути взяти від неї все можливе, щоб відібрані на дане дослідження не становили надмірно великого відсотка по відношенню до загальної кількості досліджених, так як інакше втрачається основний принцип флюорографічних досліджень.При інтерпретації малокадровых флюорограмм іноді можуть зустрічатися випадки з настільки яскраво вираженою рентгенологічної симптоматологией захворювання серця, що интерпретирующий впевнено приходить до правильної діагностики, не вдаючись ні до рентгенометрії, ні до інших допоміжних рентгенологічних методів.У тих же випадках, коли рентгенологічна картина не досить переконлива, необхідно вдатися до рентгенометрії, щоб бути впевненим у доцільності і правильності виклику на додаткові дослідження, прагнучи при цьому до найменшого числа розбіжностей між запідозреної і підтвердженої патологією.Для цього потрібно з особливою ретельністю використовувати все досягнуте в рентгенокардиологии і перенести це в можливих межах на флюорографію.Однак необхідність використання для аналізу серцевої тіні флюорограмм, зроблених тільки в одній прямій передній проекції, не дозволяє застосувати всі ці дані в їх повному обсязі.

Відомо, що оцінка стану серця, його форми, положення та розмірів по одній статистичної картині в прямій передній проекції важка і умовна.Без рентгеноскопії, яка є основним методом рентгенологічного дослідження, навіть серія рентгенограм або флюорограмм в різних проекціях не може дати вичерпного уявлення про стан серця. Тим не менше при вмілому і ретельному використанні всієї рентгенокардиологической симптоматології, доступної в прямій передній проекції, можна зробити ряд цінних висновків, багато дають для попереднього відбору. Б. М.Кудиш, наприклад, вважає, що для дослідження основним положенням є переднє, коли найбільш повно відображається стан серцево-судинного масиву.

Ю. І. Аркусский, говорячи про передумови для правильного діагнозу при захворюванні серця,на підставі багаторічного досвіду приходить до висновку, що рентгенологічний діагноз серцевого захворювання базується на визначенні форми, величини, положення, пульсації і смещаемости органу; але в цій групі симптомів формі він відводить найбільш важливе місце. На думку ряду авторів, головна увага рентгенолога при дослідженні серця повинна бути звернена на вивчення конфігурації тіні цього органу.

В результаті досягнутих успіхів у рентгенокардиологии можна. виділити певні дані для розробки методики відбору осіб з підозрою на серцево-судинні захворювання тільки по одному прямим зображенню.

Рентгенограма зроблена в прямій передній проекції, дозволяє судити про стан серця, його форми і при застосуванні відповідного коефіцієнта поправки на розбіжність пучка рентгенівських променів також про розмірах. Про тих же даних можна скласти уявлення і за флюорограмме. На прямій флюорограмме видно інтенсивна серединна тінь, в утворенні якої в основному беруть участь серце і магістральні судини.По контуру цієї тіні праворуч і ліворуч утворюються виступи в легеневі поля, які в рентгенології називаються дугами і є, як відомо, бічними межами відділів серця і магістральних судин, що виходять в прямій передній проекції на контур.