Застосування БОТОКС®

Для дорослих

— блефароспазм;

— геміфаціальний спазм;

— паралітична косоокість;

— цервікальна дистонія (спастична кривошия);

— локальний м'язовий спазм;

— згладжування межбровных і надбрівних зморшок.

Для дітей старше 2 років

— локальний м'язовий спазм при дитячому церебральному паралічі.

Фармакологічна дія БОТОКС®

Міорелаксант. Молекула ботулінічного токсину типу A складається з пов'язаних дисульфидным містком важкої (з молекулярною масою 100 000 дальтон) і легкої (з молекулярною масою 50 000 дальтон) ланцюгів. Важка ланцюг має високу спорідненість до зв'язування зі специфічними рецепторами, розташованими на поверхні клітин-мішеней. Легка ланцюг має Zn2+-залежної протеазной активністю, специфічною по відношенню до цитоплазматичних ділянок синаптосомальносвязанного протеїну, що має молекулярну масу 25 000 дальтон (SNAP-25) і бере участь в процесах екзоцитозу. Перший етап дії ботулінічного токсину типу A - специфічне зв'язування молекули з пресинаптической мембраною, цей процес займає 30 хв. Другий етап - проникнення пов'язаного токсину в цитозрль нерва за допомогою эндоцитоза. Внутрішньоклітинно легка ланцюг діє як Zn2+-залежна протеаза цитозолю, вибірково розщеплюючи SNAP-25, що на третьому етапі призводить до блокади вивільнення ацетилхоліну з пресинаптичних терминалей холінергічних нейронів. Кінцевим ефектом цього процесу є стійка хемоденервация.

При в/м введення Ботокса розвиваються 2 ефекту: пряме інгібування экстрафузальных м'язових волокон допомогою інгібування альфа-мотонейронів на рівні нервово-м'язового синапсу та інгібування активності м'язових веретен за допомогою гальмування гамма-мотонейронного холінергичного синапсу на интрафузальном волокні. Зменшення гамма-активності веде до розслаблення интрафузальных волокон м'язового веретена і знижує активність 1a-афферентов. Це призводить до зниження активності м'язових рецепторів розтягування, а також до еферентної активності альфа - і гамма-мотонейронів.Клінічно це проявляється вираженим розслабленням инъецированных м'язів і значне зменшення болю в них. Поряд з процесом денервації в цих м'язах протікає процес реиннервации шляхом появи бічних відростків нервових закінчень, що призводить до відновлення м'язових скорочень через 4-6 міс після ін'єкції.

При локальному введенні у терапевтичних дозах Ботокс не проникає через ГЕБ і не викликає суттєвих системних ефектів. Мабуть, є мінімальний пресинаптический захоплення і зворотний аксональный транспорт із місця його введення.

Антитіла до комплексу ботулінічного токсину типу A з гемагглютинином утворюються у 1-5% пацієнтів після повторних ін'єкцій Ботокса. Утворення антитіл сприяють введення препарату у високих дозах (більше 250 ОД.) і повторні ін'єкції малими дозами через короткі проміжки часу. У разі утворення антитіл до ботулиническому токсину типу A ефект подальшої реакції може бути знижений.

Режим дозування БОТОКС®

Дози Ботокса і точки для ін'єкцій визначаються індивідуально для кожного пацієнта відповідно з характером, вираженістю і локалізацією м'язової гіперактивності. У ряді випадків для більш точної локалізації ін'еціруемих м'язів застосовується ЕМГ-контроль.

При лікуванні двостороннього блефароспазму розчин Ботокса вводять поверхнево в/м у верхню, латеральну і нижню частини кругового м'яза ока з двох сторін. Додатковими ділянками для ін'єкції є претарзальная частина кругового м'яза ока, область брів і лобова область. У кожну точку слід вводити 2.5-5 ОД препарату. Середня початкова доза складає 15-25 ОД на одну сторону. Ефект дії препарату настає на 2-7 день після процедури і зберігається протягом 3-6 міс. Для стійкого клінічного ефекту необхідно вводити препарат у вказаній дозі кожні 3-6 міс.При лікуванні блефароспазму загальна доза за 12 тижнів не повинна перевищувати 100 ОД.

Лікування пацієнтів з гемифациальным спазмом проводиться також, як і при односторонньому блефароспазме.

При лікуванні спастичної кривошиї розчин препарату вводять у найбільш напружені м'язи шиї в сумарній дозі 25-75 ОД в 2-3 точки кожного м'яза. При обертальної кривошеї препарат вводять в грудинно-ключично-соскоподібний м'яз контралатерально ротації і ремінну м'яз іпсилатерально ротації. У випадках, що супроводжуються підняттям плеча, додатково вимагається введення препарату в гомолатеральную трапецієвидний м'яз і м'яз, що піднімає лопатку. При наявності нахилу голови назад потрібне введення препарату в обидві ремінні і в обидві трапецієвидні м'язи.При нахилі голови вперед препарат уводиться в обидві грудинно-ключично-сосцевидні м'язи. Двосторонні ін'єкції можуть підвищити ризик появи слабкості м'язів шиї.

При подальшому введенні дози препарату можуть доводитися до оптимальних у відповідності з попереднім клінічним ефектом і отмечаемыми побічними діями. Миорелаксирующий ефект після ін'єкції препарату настає через 7-14 днів (можливо до 21 дня) і зберігається 3-6 міс, після чого слід зробити повторне введення препарату. Лікування кривошиї залежить від клінічного досвіду фахівця.При всіх випадках складних форм кривошиї або в разі низького ефекту ін'єкції потрібно проведення ЕМГ м'язів шиї для більш точної локалізації напружених м'язів.

При дитячому церебральному паралічі зі спастичністю і эквино-варусною деформацією стопи і c ідіопатичною ходьбою навшпиньки розчин препарату вводиться в 2 точки кожної головки литкового м'яза; при геміплегії препарат можна вводити в м'язи-згиначі передпліччя; при перехрещенні стегон додатково можна вводити препарат у приводять м'язи стегна. Загальна доза на 1 процедуру, складова 4-6 ОД/кг маси тіла (але не більше 300 ОД на 1 процедуру), рівномірно розподіляється на всі зацікавлені м'язи. При вираженій спастичності сумарна доза може становити 10-12 ОД/кгКлінічне поліпшення спостерігається через 7-14 днів і може зберігатися до 6-12 міс. Повторні ін'єкції слід робити при зменшенні клінічного ефекту наполовину. Ортопедична корекція, розтягнення, фізіотерапія сприяють поліпшенню клінічного ефекту від введення препарату.

З метою усунення межбровных зморшок препарат, як правило, вводять в m.corugator supercilii і m.procerus, які беруть участь у їх формуванні. Для визначення місця ін'єкції пацієнта просять насупитися, в цей момент добре пальпується m.corrugator, при цьому точка найбільш вираженої м'язової активності повинна знаходитися на 0.5 см вгору від верхнього медіального краю брови. Аналогічно роблять розмітку на іншій стороні. Голка вводиться в товщу черевця, напрямок голки під кутом 45° спереду назад, медіально, або під кутом 90°. Глибина введення голки - 7-10 мм.Якщо голка упреться в окістя, її треба витягнути на 1 мм та після цього ввести препарат. У низки пацієнтів (у більшості чоловіків і ряду жінок) m.procerus у своїй медіальної частини дуже широка, утворює глибоку і довгу міжбровну борозну, що вимагає додаткового введення по 2.5-5 ОД на точки, розташовані на 5-7 мм вище первинних точок. Глибина введення голки - 2-3 мм, напрямок - вертикально вниз. Точка введення в m.procerus розташовується в центрі лінії, що з'єднує медіальні краю брів. У кожну зазначену точку вводять від 2.5 до 7.5 ОД препарату в залежності від віку і статі.Положення голки - спереду назад, глибина введення голки - 2-3 мм. Загальна кількість препарату, введеного в цю область, як правило, не перевищує 25 ОД.

Дія препарату розвивається на 2-7 день після процедури і зберігається 3-6 міс. Для стійкого клінічного ефекту необхідно вводити препарат у зазначених дозах через 3-6 міс.

Максимальна сумарна доза препарату не повинна перевищувати 250 ОД на одну процедуру.

Правила приготування і введення розчину для ін'єкцій

При розведенні препарату забороняється відкривати флакон, видаляючи пробку. Перед розведенням вмісту флакона центральну частину гумової пробки повинна бути оброблена спиртом. Для проколу використовують стерильну голку розміром 23-25 G. Для розведення вмісту флакона використовують 0.9% розчин натрію хлориду для ін'єкцій в обсязі 2.0-4.0 мл. Розчинник слід вводити обережно, легкими обертальними рухами флакона перемішуючи порошок з розчинником протягом однієї хвилини.Кількість використовуваного розчинника повинно забезпечувати можливість введення всіх рекомендованих доз (ОД) препарату. Грубе струшування і утворення піни може призвести до денатурації препарату. Якщо не спостерігається втягування розчинника у флакон під дією вакууму, флакон знищують. Отриманий розчин являє собою прозору, безбарвну або трохи жовтувату рідину без сторонніх включень, можлива легка опалесценція.

Після розведення препарат можна зберігати в холодильнику при температурі від 2° с до 8°С не більше 4 год до використання. Приготований ін'єкційний розчин вводять інсуліновим шприцем з незнімної голкою діаметром 0.27-0.29 мм. Положення пацієнта при введенні препарату в м'язи обличчя і шиї - сидячи на стільці, потилицю фіксований.