| Головна » Статті » Кістки |
Стан працездатності хворих деформуючої дистрофією кісток кінцівок
| Виходячи з викладеного, деформуюча дистрофія кісток кінцівок при нормальному стані хребта і черепа неоднаково впливає на працездатність в залежності від локалізації патологічного процесу, типу його перебігу і фази, числа уражених кісток, стану компенсації і професії хворого. Монооссальная, торпидной протікає деформуюча дистрофія практично не обмежує працездатності в широкому крузі професій навіть при ураженні таких кісток, як стегнова або великогомілкова. Лише представники ~найбільш важкої фізичної праці, що супроводжується значним напруженням ураженого кісткового органу, потребують деяких відповідні зміни трудової діяльності, що може бути проведено за вказівкою ЛКК.На відміну від цього активно протікає монооссальная деформуюча дистрофія у фазі остеолізу виключає можливість навіть помірного напруження неповноцінною кінцівки з-за загрози патологічного перелому. Для організації професійної реабілітації хворого, що працює в невідповідному для нього спеціальності, може знадобитися визначення інвалідності третьої групи на період перекваліфікації та раціонального трудового влаштування. Монооссальная деформуюча дистрофія у фазі поєднання остеолізу і реконструкції при ураженні довгої трубчастої кістки верхньої кінцівки не обмежує працездатності в професіях легкого фізичного і переважно інтелектуальної праці. Вираженість больового синдрому, як правило, незначна, патологічний перелом виникає далеко не у всіх хворих і викликає тимчасову втрату працездатності, так як процеси репарації зазвичай не ускладнені.При даній локалізації монооссального патологічного процесу працездатність, обмежується лише у професіях, потребують постійного значного напруження верхніх кінцівок. В цьому випадку необхідна професійна реабілітація, і на період її організації хворий стає інвалідом третьої групи. Представники інших професій потребують визнання їх обмежено працездатними тільки при виникненні повторних переломів, що при монооссальном патологічному процесі спостерігається рідко. Деформуюча дистрофія у фазі поєднання остеолізу та реконструкції однієї з довгих трубчастих кісток нижньої кінцівки (практично стегнової або великогомілкової) частіше призводить до стійких обмеженням працездатності, так як виключає можливість роботи у всіх професіях, що вимагають тривалої ходьби, тривалого стояння, піднімання і перенесення важких предметів, особливо при появі показників субкомпенсації.Виникнення ознак глибокої субкомпенсації (зони перебудови, надлом) вказує на необхідність термінового проведення докорінних змін у професійній діяльності хворого з виключенням не тільки значною, але і помірною навантаження нижніх кінцівок. Однак при монооссальном ураженні порівняно легко досягається професійна реабілітація.Тому у встановленні інвалідності третьої групи і особливо в продовженні її протягом ряду років потребують переважно хворі без кваліфікованої професії, які займалися важкою фізичною працею, не мають загальної освіти, достатньої для придбання показаної спеціальності і досягли 50 років і старше, коли навчання вже утруднено. При монооссальной деформуючої дистрофії повна втрата працездатності може відбутися тільки в результаті приєднання іншого, більш важкого патологічного процесу, а саме при метастази ракової пухлини в кістку, раніше уражену хворобою Педжета, або при виникненні на її ґрунті кісткової саркоми, що спостерігається дуже рідко. Поліоссальная деформуюча дистрофія, навіть без істотного залучення в патологічний процес хребта і черепа, викликає більш суттєві порушення працездатності, ніж монооссальная форма. При поширених ураженнях має значення переважно активність патологічного процесу в довгих трубчастих кістках, несуть основну опорну функцію, і стан компенсації порушень їх функції.Наявність одночасного ураження статично мало навантажуємо кісток, окремих плеснових або п'ясткових кісток не робить істотного додаткового впливу на працездатність хворого, особливо при торпидном перебігу патологічного процесу. Хворі полиоссальной деформуючої дистрофією у фазі поєднання остеолізу і реконструкції, навіть при ураженні кількох довгих трубчастих кісток, поки не відбулося істотного зниження компенсації порушень їх опорної функції, зберігають працездатність у професії легкої фізичної праці, а також у багатьох професіях переважно інтелектуальної праці, не пов'язаного з роботою в експедиційних умовах і з іншими аналогічними обставинами. Саме ці професії (найбільш підходять для професійної реабілітації. У зв'язку з зазначеним багато хворі полиоссальной деформуючої дистрофією при переважному ураженні кісток кінцівок протягом багатьох років зберігають працездатність. Так, зберіг працездатність у своїй професії хіміка хворий К. з ураженням обох великогомілкових кісток, простежений нами у віці з 48 до 60 років. Він працював у заводській лабораторії, переважно в положенні сидячи, в сухому, теплому приміщенні.Інший хворий - викладач університету, який страждав деформуючим дистрофією однієї стегнової і однієї великогомілкової кістки, продовжував свою професійну діяльність при цілому ряді обмежень, які були йому надані за вказівкою ЛКК.Ще одна хвора - за фахом технік-доглядач, робота якої вимагала тривалої ходьби, у зв'язку з поразкою тазових кісток і однієї стегнової кістки була у 45 років визнана інвалідом третьої групи, проте надалі вона набула спеціальність техніка-конструктора, ніж, після раціонального працевлаштування, була досягнута професійна реабілітація. Можливості професійної реабілітації різко скорочуються при одночасному ураженні найбільш навантажуємо довгих трубчастих кісток нижніх і верхніх кінцівок, особливо коли перехід на чисто інтелектуальна праця виключено із-за недостатнього загальноосвітнього рівня хворого.При таких співвідношеннях з допомогою раціонального трудового пристрою не вдається досягти повної реабілітації, оскільки завжди виникає різке зменшення обсягу трудової діяльності або істотне зниження кваліфікації, і хворі залишаються обмежено працездатними протягом багатьох років, практично до переходу на пенсію по старості. Поява ознак зниження компенсації порушень опорної функції, а тим більше повторні гострі зриви компенсації призводять до стійким, практично незворотнім обмеженням працездатності в переважній більшості професій, а при істотному зниженні функцій опорно-рухової системи - до втрати працездатності у звичайних виробничих умовах.Останнє частіше виникає при залученні в патологічний процес тазових кісток з істотною їх деформацією, завжди пов'язаної з великою перебудовою, множинними микропереломами і надломами, з вираженим больовим синдромом і виразними порушеннями опорної функції. При таких ураженнях можлива трудова діяльність тільки вдома або в особливо створених, спеціальних умовах. Наводимо одне відповідне спостереження. Хвора С., 55 років, без професії, з нижчою освітою. До 34 років вона була підсобної робочої і виконала важку некваліфіковану працю. У віці 34 років, у неї з'явилися болі в області правого тазостегнового суглоба, які не зменшилися після повторних курсів фізіотерапії. Поступово виникли варусна деформація і вкорочення правої нижньої кінцівки, розвинулася м'язова гіпотрофія цій області і обмежилися руху у правому тазостегновому суглобі. При рентгенологічному дослідженні, проведеному у віці 37 років, у хворої була встановлена деформуюча остеодистрофія.Після цього хвора була визнана інвалідом 3 групи і перейшла на роботу фасовщицы. Незважаючи на значне зменшення навантаження нижніх кінцівок, болі в тазостегновому суглобі тривали. Через 5 років від початку захворювання хвора піддалася курсу рентгенотерапії, що дало болезаспокійливий ефект, що тривав протягом кількох місяців. Надалі у хворої з'явилися помірні, але постійні болі в руках, перешкоджали виконанню роботи фасовщицы. Через 6 років від початку захворювання, у віці 40 років, хвора була визнана інвалідом 2 групи і з тих пір працює доглядачем музею.Її трудова діяльність фактично зводиться тільки до присутності в двох залах, коли музей відкритий для відвідувачів. Протягом робочого дня хвора сидить у зручному кріслі, іноді встає і обходить ввірені їй кімнати. Хвора перебувала під наглядом інституту протягом 8 років. При першому дослідженні у віці 55 років загальний її стан був задовільним. Вона ходила з працею, кульгаючи на праву ногу. Права нижня кінцівка була вкорочена на 4 см при гіпотрофії м'язів стегна на 6 см, а гомілки - на 3 см. Права нижня кінцівка виявилася ротированной всередину, рухи в кульшовому суглобі були обмежені, переважно за рахунок відведення і ротації назовні. Малося компенсаторне викривлення поперекового відділу хребта.При вагінальному дослідженні була виявлена виражена деформація правої половини таза в результаті випинання в нього значного кісткового масиву. Рентгенологічне дослідження всього кістково-суглобового апарату виявило полиоссальную деформуючий дистрофію з ураженням правої половини таза, обох плечових кісток, черепа і декількох грудних і поперекових хребців. Найбільш різким змінам піддалася права половина таза (рис. 94). Патологічний процес захопив всю праву безіменну кістка і крижі, протікав активно, знаходився у фазі поєднання остеолізу і реконструкції, супроводжувався глибоким прогибанием тіла безіменної кістки в порожнину тазу, резорбцією замикаючої пластинки кульшової западини і облітерацією правого крижово-клубового зчленування. В області обох плечових кісток було менш виражене, але також активне ураження.Активний патологічний процес захопив весь звід черепа, перебував на початку фази поєднання остеолізу і реконструкції і викликав незначне потовщення всіх відповідних кісток, але без суттєвої деформації і зменшення порожнини черепа (рис. 95). В хребетному стовпі деформуюча дистрофія протікала торпидной. Ретельне неврологічне дослідження істотних патологічних змін не виявило. Показники мінерального обміну виявилися нормальними. Системи кровообігу, дихання та травлення клінічно та за результатами лабораторних досліджень знаходилися в межах вікової норми. На підставі результатів комплексного дослідження був поставлений наступний діагноз: поліоссальная деформуюча дистрофія з активним, різко вираженим ураженням правої половини таза, активним ураженням обох плечових кісток мозкового черепа з торпідним ураженням декількох грудних і поперекових хребців, ускладнена істотною деформацією тазу, значними порушеннями опорної функції правої нижньої кінцівки, а також помірним больовим синдромом в області правої нижньої кінцівки та обох верхніх кінцівок. Протягом наступних 8 років було простежено подальше неухильне наростання патологічного процесу. У даному спостереженні деформуюча остеодистрофія, протягом багатьох років протікала з переважним ураженням кістково-суглобового апарату кінцівок, у хворої 40 років викликала повну втрату працездатності у звичайних виробничих умовах. Поразка тазу виключило можливість навантаження нижніх кінцівок, а дистрофія обох плечових кісток ускладнила виконання ручної роботи. Професійна реабілітація виявилася практично неможливою і протягом багатьох наступних років хвора залишалася інвалідом другої групи, але важкість інвалідності в подальшому не наростала.Такі порушення працездатності характерні для вираженою полиоосальной деформуючої дистрофії з переважним ураженням кістково-суглобового апарату кінцівок, коли хребет, череп або врятовані, або патологічний процес у цих локалізаціях ще не досяг значної вираженості. Повна втрата працездатності з потребою постійної сторонньої допомоги, тобто інвалідність першої групи, при деформуючої дистрофії кісток кінцівок виникає дуже рідко, переважно при поєднанні цього захворювання з різко вираженим системним старечим остеопорозом. Таке поєднання має велике клінічне та соціальне значення. Останнє виявляється головним чином при лікарсько-трудової експертизи хворих похилого та старечого віку, які не мають трудового стажу, що визначає право на пенсію по старості. Саме так склалися обставини в наступному спостереженні. Хвора Р. у віці 35 - 40 років протягом кількох десятиліть відчувала болі в області лівого тазостегнового суглоба, які лікарями поліклініки розглядалися як прояв туберкульозного коксита. Однак рентгенологічне дослідження не було проведено і ніякими спеціальними лікувальними методами хвора не користувалася. Протягом всього життя вона була домашньою господинею і перебувала на утриманні членів своєї сім'ї. У віці 84 - 87 років у хворих спостерігалися багаторазові патологічні переломи.обох плечових кісток, розвинулася їх виражена деформація, одночасно виникли суттєві, поступово збільшувалися біль у лівої п'яткової області, значно посилився грудний кіфоз, зменшився ріст тіла і розвинувся хронічний попереково-крижовий радикуліт. Хвора не змогла себе обслуговувати, була визнана інвалідом першої групи і поступила в перший психо-неврологічний інтернат лікарняного типу. При рентгенологічному дослідженні, проведеному в цьому закладі, у хворої була виявлена поліоссальная деформуюча дистрофія у фазі поєднання остеолізу та реконструкції з ураженням тазу, обох плечових кісток, лівої великогомілкової кістки та лівої п'яткової кістки. Одночасно був встановлений різко виражений системний старечий остеопороз з явищами дисгормональної спондилопатії, чим і порозумілися деформація хребта, зниження росту тіла і хронічний радикулярний синдром. Причиною багаторічних болів в області лівого кульшового суглоба виявилася, типова для деформуючої остеодистрофії, патологічна перебудова тіла лівої клубової кістки. Множинні повторні патологічні переломи обох плечових кісток виникали в результаті поєднання деформуючої дистрофії з різким остеопорозом.В основі болів з лівої п'яткової області виявилося таку ж поразку п'яткової кістки, ускладнений її патологічної компресією і фрагментацією (рис. 92, а). Хвора померла у віці 88 років. При посмертному рентгенологічному та патоморфологічної вивченні трупа цієї хворої були встановлені зміни кістково-суглобового апарату, типові для поєднання різко вираженого системного старечого остеопорозу і полиоссальной деформуючої дистрофії багаторічної давності (рис. 92 - 93). | |
| Переглядів: 661 | |
