| Головна » Статті » Кістки |
Патогенез гіперпаратиреозу
| За сучасними уявленнями, в основі генералізованої фіброзної остеодистрофії лежать патологічні зрушення у мінеральному обміні, що супроводжуються змінами нормальних співвідношень між різними іонами, тобто кислотно-лужної рівноваги у всій внутрішній середовищі організму, з компенсацією цих порушень гомеостазу шляхом мобілізації депонованих в кістковій тканині електролітів, переважно фосфору і кальцію.Активізація перебудови кісткової тканини завжди пов'язана з посиленою функцією паратиреоїдного апарату, оскільки відповідний гормон (паратгормон, Collip, 1924) є одним з основних регуляторів, що протікають в ній біологічних процесів. Тому на сучасному рівні уявлень найбільш точним з патогенетичних позицій є назва - гиперпаратиреоидная остеодистрофія. Всі електроліти, як відомо, надходячи в організм через слизову оболонку травного тракту, що знаходяться в сироватці крові в кількості, що забезпечує гомеостаз, відповідно або депонуються в кісткової тканини, або виділяються з неї і виводяться із сечею та калом. Паратгормон впливає на всі етапи цього процесу. Механізм його дії на систему травлення ще недостатньо вивчений. Більшою мірою розкрито його значення для життєдіяльності кісткової тканини і системи виділення.Паратгормон-регулює рівень активності природного, постійно поточного процесу перебудови кісткової тканини, що супроводжується поглинанням кальцію і фосфору при побудові кісткових структур і виділенням їх при резорбції кісткової речовини. Одночасно паратиреоидный апарат регулює виведення фосфору нирками, надаючи безпосередній вплив на епітелій ниркових канальців. Мабуть, він менше діє на виведення кальцію, який в нормальних умовах виділяється переважно епітелієм товстої кишки.Напруга функції паратиреоїдного апарату з надлишковою продукцією гормонально-активних речовин завжди викликає посилення резорбції кісткової тканини. При відповідному компенсаторному напрузі остеобластичного компонента процесу перебудови кісткової тканини це явище протягом певного, іноді дуже тривалого часу може не супроводжуватися руйнуванням кісткових органів. Однак тривала, інтенсивна резорбція призводить до зламу механізмів компенсації і тоді настає генералізована остеодистрофія. Порушення паратиреоїдного апарату відбувається в результаті різних причин. В даний час прийнято виділяти первинний і вторинний гіперпаратиреоз (або істинний та помилковий гіперпаратиреоз за менш вдалою термінології) . Безпосереднє ураження паратиреоїдного апарату, як правило, у вигляді доброякісної пухлини, з відповідною автономної гіперпродукцією паратгормону, лежить в основі первинного гіперпаратиреозу.Вторинний гіперпаратиреоз розвивається як механізм компенсації при зменшенні надходження електролітів в організм в результаті первинного ураження системи травлення, значно частіше - внаслідок їх надмірного виведення, переважно при первинному ураженні нирок. Що виникає в цих умовах патологічна стимуляція паратиреоїдного апарату викликає його гіпертрофію і гіперфункцію, які забезпечують збереження гомеостазу. Сучасні уявлення про генералізованої остеодистрофії як про один з синдромів первинного або вторинного гіперпаратиреозу поступово склалися протягом останніх 70 - 80 років. Спочатку були відомі лише розрізнені, не поставлені під взаємозалежність, факти про наявність в організмі епітеліальних тілець, про можливості генералізованого ураження скелета, трактовавшегося як запальний процес, про виникнення пухлин паратиреоидных залоз, про якийсь зв'язок цих залоз з мінеральним обміном.Потім з'явилися уявлення про взаємозалежність пухлини паратиреоидной залози та системної перебудови кісткової тканини з первісної помилковим трактуванням аденоми як наслідки ураження скелета (1907). У правильності останнього пояснення незабаром виникли сумніви, і було висловлено припущення про залежність «хвороби Реклінгаузена» від аденоми паращитовидної залози. Потім було дано обгрунтування цієї точки зору з вказівкою на необхідність хірургічного видалення пухлини (А. В. Русаков, 1925).Одужання хворого, досягнуте екстирпації пухлини, закінчило цей процес виділення гиперпаратиреоидной остеодистрофії як певної самостійної форми. Безпосередній зв'язок патогенезу гиперпаратиреоидной остеодистрофії з перевантаженням організму паратгормоном була доведена експериментально (Ст. Ст. Хворов, К. Е. Калантарова, 1939). Уявлення про вторинному гіперпаратиреозі складалися у той же період часу переважно на підставі результатів спостереження за дітьми з важкими хронічними ураженнями нирок, а в меншій мірі і за дорослими хворими. Положення про первинному і вторинному гіперпаратиреозі вперше чітко сформулював А. В. Русаков в 1939 році. Над цією ж проблемою протягом тридцятих - сорокових років працював Albright зі своїми співробітниками, представив у 1948 році відповідну розгорнуту концепцію. Первинний гіперпаратиреоз, на думку більшості авторів, розвивається, як правило, при виникненні аденоми однієї паратиреоидной залози, у окремих хворих внаслідок раку цієї локалізації (А. В. Русаков, 1925; в. І. Корхов, 1947, та ін). Мабуть, можлива трансформація аденоми у ракове ураження. Зрідка виникають аденоматозні освіти в двох паратиреоидных залозах. Так, наприклад, Hellstrom і Ivemark (1962), що володіють значним особистим досвідом, у трьох із 138 прооперованих хворих виявили аденоматозное ураження двох паратиреоидных залоз.За зведеними даними Соре (1960), з 202 хворих, оперованих з приводу пухлини цієї локалізації, у 10 були знайдені аденоми двох паратиреоидных залоз. Уявлення про частоту аденом двох-трьох і навіть чотирьох паратиреоидных залоз ґрунтується на неправильному трактуванні гіпертрофії і гіперплазії тканини цих залоз як їх перетворення в доброякісну пухлину. Гістологічна будова аденом паратиреоидных залоз детально вивчено. Вони складаються або переважно з так званих головних світлих клітин, або з головних темних клітин. Деякі патоморфологи виділяють чотири типи будови таких аденом. Багато автори не заперечують можливості первинної гіперплазії окремих епітеліальних тілець або всього паратиреоїдного апарату як автономного патологічного процесу, що лежить в основі первинного гіперпаратиреозу. Весь це питання повинен піддатися подальшого ретельного вивчення, так як не виключена можливість наявності у відповідних хворих первинного ураження іншої локалізації, зокрема гіпоталамічної області, з вторинної гіперплазією паратиреоїдного апарату. Крім того, накопичені в літературі матеріали і деякі наші спостереження дозволяють припускати, що при аденомі однієї паратиреоидной залози поступово може створитися «сумісна» гіперфункція інших епітеліальних тілець, які стимулюються в умовах підвищеного насичення організму гормонально активними речовинами, які виділяються первинно ураженою залозою. Ця гіперфункція, при значній її тривалості, може стати стійкою, особливо при одночасному порушенні функції нирок.Цим, мабуть, пояснюється у частини хворих неповна нормалізація стану організму, зрідка спостерігається після видалення безсумнівною аденоми паратиреоидной залози. При вторинному гіперпаратиреозі закономірно виникає гіпертрофія всіх відповідних залоз як вираз мобілізації паратиреоїдного апарату в цілому. На базі тривалої гіпертрофії може виникнути аденома («третинний гіперпаратиреоз»). Синдром гіперпаратиреозу у окремих хворих може розвинутися при раковому ураженні іншого органу, що пояснюється поліпептидного гормональної активністю деяких неендокрінних злоякісних пухлин. Патогенез первинного гіперпаратиреозу дуже складний і розкритий ще не у всіх деталях. Протягом тривалого часу вважалося, що в його основі лежить безпосереднє, пряме вплив паратгормону тільки на кісткову тканину з різким посиленням її резорбції, що призводить до насичення організму сполуками кальцію з вторинним компенсаторним посиленням функції системи виділення. Надалі виявилося, що патогенетична ситуація більш складна і включає в себе безпосереднє, первинне і може бути навіть основне порушення функції нирок. В даний час загальноприйнятою дуалістична точка зору на патогенез первинного гіперпаратиреозу, згідно з якою паратгормон впливає одночасно на функцію нирок і на життєдіяльність кісткової тканини (Ст. Ст. Хворов, 1940; 1958; Градец, Лготка, 1961; С. М. Лейтес, 1965, 1967; О. Л. Тиктинский, 1965, 1968, і ін). Все ж Гролман (1964) основним вважає вплив паратгормону безпосередньо на кісткову тканину.Не виключена можливість наявності двох гормонально активних речовин, що виділяються паратиреоидным апаратом, з яких одне діє переважно на нирковий епітелій, інше - на кісткову тканину. У зв'язку з цим було висловлено припущення про клінічному значенні особливостей мікроскопічної структури аденом (О. Л. Тиктинский, 1968) і про те, що «світлі» і «темні» клітини виділяють неоднакові гормони. У той же час було висунуто положення і про відсутність чітких відмінностей між цими клітинами, про залежність їх зовнішнього вигляду переважно від функціонального стану клітинних.елементів.При зіставленні характеру клінічних синдромів з особливостями будови аденом чіткої кореляції поки не встановлено. Згідно сучасним уявленням вплив паратгормону на епітелій ниркових канальців виражається в гальмуванні реабсорбції фосфору, що викликає посилене виведення його з організму, що призводить до зменшення вмісту неорганічного фосфору в сироватці крові. Результати відповідних біохімічних досліджень були підтверджені при вивченні функції нирок за допомогою радіоактивних ізотопів. В якості механізму компенсації порушень гомеостазу, що виникають внаслідок гіпофосфатемії, мобілізується неорганічний фосфор, депонований у кістковій тканині у вигляді сполук з кальцієм.Таким чином, разом з фосфором звільняється і кальцій, що надходить у сироватку крові в надлишковій кількості. Внаслідок збереження ниркової реабсорбції кальцію виникає гіперкальціємія. Звільнення електролітів забезпечується активізацією обмінних процесів в кістковій тканині з різким прискоренням темпу її постійної перебудови з переважанням резорбції над остеобластической функцією, яка при цьому також зазнає значного компенсаторному напрузі. Мова йде, таким чином, не про простий демінералізації, а про руйнування всього кісткового речовини разом з органічною матрицею (А. В. Русаков, 1927).Доведено безпосередня дія паратгормону на клітинні елементи кісткової тканини, що виражається в стимуляції остеокластів з підвищенням секреції Н-іонів, що посилює резорбцію кісткової тканини з розчиненням депонованих в ній електролітів. Однак при деякому зниженні інтенсивності резорбції може виникнути тимчасова перевага остеобластической функції з ущільненням окремих ділянок кісткових органів.Складні процеси нормальної життєдіяльності кісткової тканини видозмінюються при первинному гіперпаратиреозі, мабуть, головним чином з-за придушення активності лужної фосфатази з відповідним зменшенням утворення кальцій-фосфату, тобто речовини, необхідного для здійснення остеобластической функції. Це супроводжується підвищеним синтезом більш розчинних з'єднань, а саме: кальцій-цитрату і кальцій-лактату, які легко переходять в сироватку крові (С. М. Лейтес, 1965, 1967). Перевантаження організму сполуками кальцію викликає компенсаторне напруження видільної функції нирок, що забезпечує посилене його виведення. Тому, незважаючи на збереження нормальної реабсорбції кальцію, його сечова екскреція починає переважати над виділенням в товстій кишці. При первинному гіперпаратиреозі змінюється обмін не тільки кальцію і фосфору, але і інших електролітів. На підставі даних, отриманих в клініці і при експериментальних дослідженнях, встановлено підвищений в цих умовах виведення з сечею натрію, хлоридів (Е. К. Калантарова, 1957). У комплексі складних явищ, що розвиваються при первинному гіперпаратиреозі, істотне значення має і компенсаторне напруження діяльності кишкового епітелію з посиленням всмоктування електролітів з їжі. Цей механізм компенсації, одночасно з активізацією обмінних процесів в кістковій тканині, може протягом деякого часу забезпечити збереження гомеостазу без руйнування кісткових органів, тобто без виникнення остеодистрофії. Крім мінерального і білкового обміну, при гіперпаратиреозі порушується і вуглеводний обмін, тісно пов'язаний з життєдіяльністю кісткової тканини, оскільки розпад глікогену забезпечує енергію, необхідну для здійснення остеобластической функції, вкрай напруженою в цих патологічних умовах. Таким чином, обмінні порушення, викликані первинним гіперпаратиреозом, супроводжуються включенням різних механізмів компенсації. До механізмів першої черги належать компенсаторне напруження функції нирок та кишкового епітелію, а також обмінних процесів у кістковій тканині. Ця складна система компенсації протягом тривалого часу забезпечує життєдіяльність організму. Проте надалі починає знижуватися повноцінність того чи іншого механізму. Часто насамперед виникає вторинне ураження нирок. Закономірно розвивається при первинному гіперпаратиреозі підвищення вмісту кальцію в сироватці крові призводить до масивного скупчення його солей в ниркових канальцях, у всьому мочевыводящем тракті з утворенням множинних каменів, тобто до нефролітіазу, який може досягти значної тяжкості. Нефролітіазу сприяє підвищення в сироватці крові рівня мукопротеинов, що виділяються у зв'язку з руйнуванням білкової матриці кісткової тканини.Тяжкість вторинного ураження нирок визначається механічною закупоркою канальців продуктами розпаду білкових речовин і солями кальцію, а головним чином створюються в цих умовах тривалим подразненням проксимального відділу нефрона з некротичними змінами в ньому. Останнє було встановлено на підставі клінічних і патоморфологічних даних, а також експериментальним шляхом (Ст. Ст. Некачалов, О. Л. Тиктинский, 1966). Зрідка солі кальцію випадають безпосередньо в ниркову паренхіму, тобто розвивається нефрокальциноз (О. Л. Тиктинский, 1965, 1968, і ін). Депо вапна, а іноді і дифузне просочування солями кальцію часто спостерігаються в м'язової тканини, в параартикулярных тканинах, безпосередньо в суглобових хрящах, в самих різних паренхіматозних органах, аж до суцільного їх кальцинозу (Ст. Ст. Хворов, 1958; Т. П. Виноградова, 1961, і ін). Всі ці явища пояснюються не тільки гіперкальціємією, але і особливостями речовин, що знаходяться в сироватці крові. Оскільки в даних умовах кальцій міститься в найменш міцних з'єднаннях, то при зсуві рН в бік алкалозу він легко випадає з розчину і осідає в тканинах. «Олужнення» тканин при виділенні вуглекислоти у легенях, шлунку соляної кислоти, в нирках - кислих валентностей і т. д. сприяє депонуванню кальцію (С. М. Лейтес, 1965, 1967). Депо вапна в різних тканинах та органах є показником недостатності ниркової компенсації порушень обміну електролітів і представляють значно пізніше включається додатковий механізм компенсації. Пов'язані з обызвествлением патологічні зміни паренхіматозних органів можуть викликати істотні вторинні ураження, в тому числі виразкові процеси в травному тракті. Компенсаторне напруження життєдіяльності кісткової тканини виражається, як вже було підкреслено, у прискоренні темпу її природної резорбції. Однак підвищення резорбції протягом тривалого часу компенсується посиленням остеобластической функції, яка забезпечує макроскопічно нормальне будова скелета і збереження опорної функції, незважаючи на патологічні зрушення в життєдіяльності кісткової тканини. Про це свідчать і великий клініко-рентгенологічний досвід, і результати микрорадиографических досліджень.Останні виявили підвищену резорбцію кісткової тканини не тільки при явній остеодистрофії, але і у всіх хворих з первинним гіперпаратиреозом, ще зберігають нормальний, за клінічним та рентгенологічним показникам, будова кісткової тканини. Гиперпаратиреоидная остеодистрофія розвивається при різкому і тривалому прискорення резорбції, коли навіть максимальна напруга остеобластической функції вже не забезпечує збереження нормального будови кісткової тканини, тобто при зламі механізмів компенсації. Таким чином, гиперпаратиреоидная остеодистрофія виникає при порушеннях обмінних процесів як вираз зриву їх компенсації, що відбувається за рахунок напруги життєдіяльності кісткової тканини. Представлені дані показують, що патогенетична ситуація, поступово розвивається в організмі при первинному гіпер-паратиреозе, захоплює значну кількість функціональних систем і органів. В складному комплексі цих явищ, мабуть, мають значення і деякі дисфункції діенцефальної області, гіпоталамічних відділів головного мозку. На це вказують деякі факти, відображені в літературі (М. І. Неменов, 1950; О. В.Миколаїв, 1952), а також помічене нами при вивченні кістково-суглобового апарату хворих гиперпаратиреоидной остеодистрофії переважання ураження дистальних відділів кисті, які в силу своєрідності функції та іннервації особливо чутливо реагують на нейротрофічні порушення. В. о. Хворов (1958) знайшов можливим виділити в якості окремої форми центральний (гіпофізарний) гіперпаратиреоз, що лежить, на думку О. В. Миколаєва (1963), в основі «первинної» гіперплазії і гіперфункції паратиреоїдного апарату. При цьому захворюванні іноді порушується діяльність та деяких інших ендокринних залоз, ймовірно, частіше щитовидної залози. В основі патогенезу вторинного гіперпаратиреозу, як правило, лежить хронічне, важке ураження нирок у фазі декомпенсації, що характеризується втратою кальцію і накопиченням фосфору в сироватці крові, азотемією, ренальным ацидозом (М. А. Тищенко, 1937 зі співавторами, 1937, 1938; А. В. Русаков, 1939, 1959; С. М. Лейтес, 1965, 1967).Підвищення рівня фосфору в сироватці крові при нормальному або зниженому вмісті кальцію виникає в результаті порушень екскреції фосфорнокислих солей при зниженні критичної межі гломерулярної фільтраційної здатності, або при змінах обміну іонів в дистальних канальцях (С. М. Лейтес, 1967). В цих умовах компенсаторно посилюється виділення фосфору з калом і загальні порушення обміну електролітів наростають, так як в кишечнику утворюються важко розчинні і тому погано засвоюються солі кальцію. У цій патогенетичної ситуації в якості механізму компенсації другої черги розвивається гіперпаратиреоз, що викликає у вигляді механізму третьої черги мобілізацію електролітів з кісткової тканини шляхом підвищення її резорбції. Таким чином, в кісткової тканини безпосередньо можуть походити, в принципі, такі ж зміни, як і при первинному гіперпаратиреозі. Все ж у цих умовах патологічні зміни кісткової тканини, мабуть, частіше приймають форму остеомаляції навіть у дорослих (А. В.Русаков, 1959), а тим більше в дитячому віці, коли виникає переважно так званий ренальный, або витаминоустойчивый,рахіт. На думку Pugh (1969), вторинний гіперпаратиреоз розвивається при нирковій - клубочкової недостатності, а при її канальцевої недостатності виникає головним чином остеомаляція, зокрема у вигляді «ренального рахіту». Вторинний компенсаторний гіперпаратиреоз, що розвивається при хронічних ураженнях нирок, не знижує гіперфосфатемії, так як вона не піддається впливу паратгормону. Тому при вторинному гіперпаратиреозі, ще більшою мірою, ніж при первинному, створюються умови для появи экстраоссальных звапніння. В основі вторинного гіперпаратиреозу зрідка лежить зменшення надходження кальцію з кишечника внаслідок нестачі його в їжі або в результаті тривалих хронічних проносів, особливо у формі стеатореї, при фістулах жовчних шляхів і жовчного міхура. Іноді аналогічна ситуація виникає в результаті недостатнього відшкодування кальцію при втраті його під час вагітності і лактації. У цих умовах змінюються всі етапи обміну електролітів і систему компенсації закономірно залучається кісткова тканина. Однак її поразку, судячи по досвіду, накопиченому в літературі, як правило, приймає форму остеомаляції. Таким чином, декомпенсація остеобластической функції при первинному гіперпаратиреозі проявляється у синдромі генералізованої остеодистрофії, а при вторинному гіперпаратиреозі, крім цього синдрому, може виникнути і остеомаляція. Практично вторинний гіперпаратиреоз супроводжується синдромом остеодистрофії тільки при первинному ураженні нирок. Представлені дані показують, що функція нирок глибоко страждає як при первинному, так і при вторинному гіперпаратиреозі. Спочатку в патогенезі первинного і вторинного гіперпаратиреозу є істотні відмінності.Однак при далеко зайшов ураженні первинне патогенетичне кільце може виявитися доповненим іншими - вторинним кільцем, так як тяжкі порушення функції нирок, закономірно ускладнюють первинний гіперпаратиреоз, можуть викликати вторинну компенсаторну гіперплазію первинно неураженої частини паратиреоїдного апарату.Виникає при таких співвідношеннях дуже складний комплекс багатьох, взаємно пов'язані і взаємно обумовлених явищ має суттєве клінічне значення і може надати дуже несприятливий вплив на результати видалення аденоми паратиреоидной залози, що стала першою ланкою в ланцюгу подальших подій. Іноді складаються співвідношення, при яких первинний і вторинний гіперпаратиреоз практично не відрізняються. Сучасні уявлення про патогенез первинного гіперпаратиреозу розкривають причини різноманіття клінічних проявів цього патологічного процесу. | |
| Переглядів: 644 | |
