| Головна » Статті » Кістки |
Клінічні синдроми та лабораторні показники гіперпаратиреозу
| На думку більшості авторів, первинний гіперпаратиреоз частіше розвивається у жінок, ніж у чоловіків. Чітких статевих відмінностей в складі хворих на нашому клінічному матеріалі не виявлено. Це захворювання зазвичай починається в середньому віці. Серед спостерігалися нами хворих у одного первинний гіперпаратиреоз виявився клінічно в 14 років, ще в одного - в 56 років, а у всіх інших - у віці від 23 до 50 років, більшої частиною - в 30 - 43 роки, тобто в період найбільш активної трудової діяльності. Первинний гіперпаратиреоз протягом тривалого часу клінічно протікає безсимптомно і в цій фазі може бути встановлений майже виключно при біохімічному дослідженні, проведеному з якогось іншого приводу, значно рідше - рентгенологічно, якщо вже виникли більш або менш виразні зміни кісткової тканини. Розпізнавання первинного гіперпаратиреозу у доклінічній фазі має виключне практичне значення, так як хірургічне втручання, проведене в цей період, забезпечує профілактику виникнення відповідного захворювання. Первинний гіперпаратиреоз починає проявлятися клінічно з моменту зниження повноцінності будь-якого з механізмів, складових складну систему компенсації обмінних порушень. Відповідно до цього спостерігаються: синдром гиперпаратиреоидной остеодистрофії, так звані вісцеральні форми, або синдроми, що характеризуються поразкою різних органів, переважно нирок, рідше - органів системи травлення, ще рідше - органів системи кровообігу, а також змішані форми або синдроми, що відрізняються поєднанням генералізованої остеодистрофії і поразок вісцеральних органів.З вісцеральних синдромів найбільше значення має нирковий, що спостерігається у більшості хворих на первинний гіперпаратиреоз і найбільш часто поєднується з синдромом генералізованої остеодистрофії. Клінічні прояви уражень інших вісцеральних органів частіше вносять лише деякі відповідні додаткові риси в основний синдром - нирковий, або генералізованої остеодистрофії. В термінальній фазі захворювання нерідко різні клінічні симптоми утворюють складний комплекс, в якому вже важко виділити провідний синдром.Тому представлені в літературі відомості про частоту різних синдромів первинного гіперпаратиреозу треба розглядати як орієнтовні, особливо якщо врахувати майже постійні порушення функції нирок у хворих генералізованою остеодистрофії (Градец, Лготка, 1961, і ін). Клінічні прояви первинного гіперпаратиреозу вивчені і описані багатьма авторами. Результати проведених нами тривалих спостережень доповнюють дані інших дослідників. Нерідко першими і протягом тривалого часу єдиними проявами первинного гіперпаратиреозу є загальна слабкість і швидка стомлюваність. Потім можуть виявитися знижена збудливість м'язів і атонія, а потім їх гіпотрофія, тобто передусім виявляється неповноцінність м'язово-зв'язкового апарату, викликана порушеннями співвідношень електролітів у внутрішньому середовищі організму. Таким був початок захворювання в однієї п'ятої з числа прослеженных нами хворих з синдромом гиперпаратиреоидной остеодистрофії.Тому тривала адинамія і м'язова гіпотрофія є показаннями до біохімічного вивчення обміну електролітів і до рентгенологічного дослідження кістково-суглобового апарату. Найбільш часто «прорив» у системі механізмів, що компенсують обмінні порушення, викликані первинним гіперпаратиреозом, відбувається в області нирок. Тому нирковий синдром, як вже згадувалося, виявляється у більшості хворих первинним гіперпаратиреозом. Він докладно вивчений багатьма авторами на підставі клінічних і експериментальних даних. Першим клінічним показником ниркового синдрому зазвичай є поліурія, як одне з найбільш типових проявів перевантаження організму паратгормоном. Це часто супроводжується підвищеною спрагою, посиленим апетитом і поступово наростаючою анемією. Значна поліурія нерідко співпадає з найбільш високим підйомом рівня кальцію в сироватці крові. Іноді первинний гіперпаратиреоз виражається в картині нирковокам'яній хворобі або навіть вторинно зморщеної нирки, аж до симптомів уремії, тобтоосновний патологічний процес клінічно проявляється вже після виникнення важких ускладнень. Зрідка протягом усього захворювання почечнокаменный синдром є його єдиним клінічним проявом, незважаючи на наявність генералізованого ураження кісткової тканини. У зв'язку з цим деякі автори вважають двобічний нефролітіаз показанням до рентгенологічного дослідження кістково-суглобового апарату з метою виключення остеодистрофії.І, навпаки, при клінічному синдромі гиперпаратиреоидной остеодистрофії обов'язково детальне дослідження системи виділення, так як при цьому у 80 - 86% хворих виявляється нефролітіаз, зрідка - нефрокальциноз. Інші вісцеральні форми первинного гіперпаратиреозу найчастіше пов'язані з ураженням будь-якого органу системи травлення. Іноді першими клінічними проявами цього вісцерального синдрому стають загальні диспепсичні розлади: втрата апетиту, запори або проноси, що перемежовуються з запорами, нудота, блювання, ахілія. У інших хворих основними проявами синдрому протягом тривалого часу виявляється наполегливо рецидивуюча виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки. Рідше провідними стають симптоми жовчно-кам'яної хвороби.У окремих хворих на первинний гіперпаратиреоз клінічно проявляється як гострий або хронічний панкреатит. Патогенез всіх цих явищ ще недостатньо розкритий. Гіперкальціємія можливо підвищує продукцію пепсину і шлункового соку, а також виділення вільної соляної кислоти. Передбачається, що паратгормон впливає на слизову оболонку шлунка безпосередньо, або опосередковано через нервову систему (Соре, 1960). Не виключено значення відкладення вапна у стінках травного тракту. Яка-небудь із зазначених вісцеральних форм іноді протягом тривалого часу є єдиним виразом гіперпаратиреозу або поєднується з ознаками неповноцінності кістково-суглобового апарату. Основним клінічним проявом перенасичення організму паратгормоном протягом тривалого часу може виявитися поразку системи кровообігу у вигляді гіпертонії або порушень діяльності міокарда, пов'язаних з надмірним виведенням калію і натрію і з змінами їх співвідношень. При електрокардіографічних досліджень у цих випадках виявляється скорочення інтервалу Q - R, дещо рідше змінюються й інші показники. Неповноцінність системи дихання, пов'язана з кальцинозом легеневої тканини, що довгостроково не виявляється клінічно і зазвичай виявляється вже в термінальній фазі захворювання.Іноді в клінічній картині ведучими стають ознаки хронічної анемії. Зрідка порушується психіка хворого. Одним з додаткових проявів захворювання у окремих хворих стає ураження очного яблука у вигляді лентовидного кератиту, пов'язаного з вапняними метастазами в рогівці, або у вигляді катаракти. Першим клінічним показником безпосередньо остеодистрофії найчастіше є біль у кістках, які, поступово наростаючи, можуть досягти значної інтенсивності. Іноді протягом декількох місяців болі локалізуються в якій-небудь одній кістки. Це може призвести до діагностичної помилки і відповідної неправильної лікувальної тактики, якщо рентгенолог недостатньо знайомий із змінами кісткової тканини при первинному гіперпаратиреозі і обмежує своє дослідження тільки областю виразних больових відчуттів. Болі в кістках зазвичай поєднуються із загальною слабкістю, адинамією і зниженням м'язового тонусу. При вираженій неповноцінності м'язово-зв'язкового апарату з'являється своєрідна що розгойдується, «качина» хода (Ст. Ст. Хворов, 1967, і ін) і значно посилюється кіфоз грудного відділу хребта, що тягне за собою деформацію грудної клітини і всього тулуба в цілому. Досить часто першим клінічним ознакою остеодистрофії стає патологічний перелом якоїсь довгої трубчастої кістки.Так почалося захворювання у четвертій частині спостерігалися нами хворих з гиперпаратиреоидной остеодистрофії. Причина патологічного перелому далеко не завжди правильно розпізнається, часто захворювання тривало розглядається як місцевий патологічний процес. Іноді увагу хворого і лікаря насамперед привертає потовщення якого-небудь поверхнево розташованого ділянки скелета, наприклад великогомілкової кістки. В основі цього явища зазвичай лежить пухлиноподібне утворення типу гігантоклітинної пухлини, настільки характерне для гиперпаратиреоидной остеодистрофії. При неповному рентгенологічному дослідженні з вивченням тільки ділянки скелета, поразка якого вже виявилося клінічно, нерідко ставиться помилковий діагноз гігантоклітинної пухлини.Це в свою чергу може привести до помилкової лікувальної тактики у вигляді резекції або екскохлеаціі цієї ділянки кістки, іноді у вигляді променевої терапії. Заслуговує уваги, що гістологічне дослідження видаленої тканини підтверджує помилковий діагноз, так як виявляє структуру, характерну для гігантоклітинної пухлини (А. В. Русаков,1959, та ін). Така, дуже типова помилка була допущена по відношенню до двох з хворих, які знаходилися в подальшому під нашим спостереженням.Спроба використовувати для уточнення диференціального діагнозу ангіографію виявилася неефективною, так як выявляющаяся при цьому гиперваскуляризация ураженої ділянки кістки зміцнює враження про наявність пухлини, іноді навіть наштовхує на думку про злоякісному новоутворенні. Виходячи з цього, пухлиноподібне утворення типу гігантоклітинної пухлини, виявлена в незвичайному ділянці скелета, є прямим показанням до повного рентгенологічного дослідження кістково-суглобового апарату і до біохімічного вивчення обміну електролітів. Нерідко першими клінічними симптомами гиперпаратиреоидной остеодистрофії виявляються важкий пародонтоз або эпулид (А. В. Ривкінд, 1926; В. Р. Брайцев, 1947; А. В. Русаков, 1952; М. І. Сантоцкий, А. В. Бухман, 1965, та ін). Эпулид при даному захворюванні є вираженням гігантоклітинної реакції в області альвеолярного відростка нижньої або верхньої щелепи. У таких випадках хворі насамперед потрапляють до зубного лікаря, який нерідко випускає з уваги можливість гіперпаратиреозу, тим більше, що і пародонтоз і эпулид частіше мають інший патогенез. Причини виникнення різних клінічних синдромів первинного гіперпаратиреозу ще не встановлені. Не виключено значення деяких додаткових, що передували факторів, що викликали слабкість якої-небудь ланки в системі компенсуючих механізмів, що визначило локалізацію «прориву» в цій системі. Так, наприклад, помічено, що первинний гіперпаратиреоз, мабуть, швидше клінічно проявляється при недостатності вітамінів А і В (в. І. Корхов, 1967).Виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки, можливо, іноді передує гиперпаратиреозу і потім трансформується у відповідний вісцеральний синдром. Необхідно подальше пильне вивчення всього цього питання. Багатоликістю клінічних проявів первинного гіперпаратиреозу, в тому числі і викликаного ним синдрому остеодистрофії, пояснюється пізнє розпізнавання патологічного процесу і значна частота помилкового діагнозу протягом цілого ряду років. За даними багатьох авторів, правильний діагноз установлюється в середньому через 7 - 8 років з моменту появи перших клінічних ознак захворювання, іноді через 10 - 20 і навіть більше років. Частота неправильної діагностики при даному захворюванні неодноразово підкреслювалася в літературі, в тому числі і в публікаціях останніх років (В. Р.Лагунова, М. К. Климова, 1964). То ж виявилося і на нашому досвіді. Подальший розвиток гиперпаратиреоидной остеодистрофії характеризується поєднанням багатьох клінічних симптомів. З них особливо важливі повторні переломи кісток, наростаючий кіфоз, що супроводжується зниженням росту тіла, деформація грудної клітини, збільшується загальна слабкість, м'язова адинамія, схуднення, анемія, прогресуючі явища ниркової недостатності. Інтенсивність кожного з цих показників різна в залежності від індивідуальних особливостей перебігу захворювання. Вторинний гіперпаратиреоз, мабуть, з однаковою частотою виникає у чоловіків і жінок. Нефрогенний вторинний гіперпаратиреоз, безсумнівно, переважає у осіб, які захворіли в дитинстві; часто він пов'язаний з аномаліями і вадами розвитку системи виділення, особливо з полікістозом нирок (рис. 59). В клінічній картині вторинного гіперпаратиреозу протягом тривалого часу домінують прояви первинного ураження, як правило, хронічного захворювання нирок. Ознаки вторинного гіперпаратиреозу виникають значно пізніше і часто виявляються дуже нечіткими. Генералізована остеодистрофія цього походження нерідко взагалі не виявляється клінічно і розпізнається лише рентгенологічно. Выявляющийся при цьому складний синдром далеко не завжди легко розшифровується.Так, важке ураження нирок, виявлена у хворого генералізованої остеодистрофії, може виявитися як виразом декомпенсації порушень функцій системи виділення, викликаних первинним гіперпаратиреозом, так і первинним патологічним процесом, який довго не викликав суттєвих клінічних симптомів. Такі ж труднощі нерідко виникають і при спробах розкрити патогенез інших вісцеральних сидромов. Для розпізнавання первинного гіперпаратиреозу, виявлення деяких особливостей його перебігу і судження про ефективність оперативного втручання мають виняткове значення біохімічні дослідження. Те ж відноситься і до диференціального діагнозу первинного і вторинного гіперпаратиреозу. Відповідно складності патогенезу первинного гіперпаратиреозу при цьому захворюванні відбуваються суттєві зміни багатьох біохімічних показників. Дослідження значної кількості авторів показали, що при вираженому первинному гіперпаратиреозі в період компенсації порушень функції нирок спостерігається класичний біохімічний синдром, який складають чотири показника: гіперкальціємія, гіперкальціурія, гіпофосфатемія та гиперфосфатурия. При наявності активного ураження кісткової тканини цей синдром доповнюється збільшенням вмісту в сироватці крові лужної фосфатази і мукопротеинов. У нормі, як відомо, солі кальцію містяться в сироватці крові в межах від 9,0 до 11,6 мг%. При первинному гіперпаратиреозі рівень вмісту кальцію в сироватці крові найчастіше підвищується до 16 - 18 мг%, порівняно нерідко досягає 20 мг%, а в окремих хворих може піднятися і більш значно. Однак отриманий нами досвід, як і дані інших авторів, свідчать про необхідність глибокого уваги навіть до незначних зрушень цього показника.Збільшення вмісту кальцію всього до 12 мг% вже повинно насторожити лікаря і є показанням до детального дослідження хворого і до подальшого уважного спостереження за ним, якщо ще не виявляться клінічні та рентгенологічні показники гіперпаратиреозу. Сучасні автори наполягають на визначенні вмісту кальцію в сироватці крові не по Ваарду, а з допомогою способу, який запропонував Fiske. Особливе значення надається визначенню іонів кальцію. При недостатньо переконливих показниках М. С. Кахана (1952) рекомендує проводити пробу з навантаженням кальцієм.За його даними, внутрішньовенне введення 10 мл 10% розчину хлористого кальцію підвищує вихідний рівень його вмісту в сироватці крові з наступним вирівнюванням - в нормі через 2 години, а при гіперпаратиреозі - через більш тривалий час. Виведення солей кальцію з сечею у нормі, за даними більшості авторів, коливається в межах від 130 до 300 мг на добу (О. Л. Тиктинский, 1964). На думку Hellstrom і Ivemark (1962), верхня межа нормальної добової сечової екскреції кальцію у чоловіків може досягати 300 мг, у жінок - 250 мг. Все ж у переважної більшості здорових людей цей показник не перевищує 180 - 200 мг за 24 години, і виділення більше 200 мг кальцію на добу вже має мобілізувати увагу лікаря, якщо досліджуваний протягом декількох днів перебував на дієті, бідної кальцієм.При різко вираженому патологічному процесі гіперкальціурія може перевищити 1000 мг за 24 години. Визначення цього показника в даний час у більшості установ проводиться за допомогою проби, яку запропонував Сулкович. При недостатньо чітких даних про стан обміну кальцію Градец і Лготка (1961) рекомендують визначати вміст у сироватці крові лимонної кислоти і обчислювати її добову сечову екскрецію, так як при первинному гіперпаратиреозі ці показники збільшуються в результаті вищезазначених особливостей сполук кальцію, вымывающихся в цих умовах з кісткової тканини. Неорганічний фосфор у сироватці крові здорових людей знаходиться в межах 3,0 - 4,5 мг%. При первинному гіперпаратиреозі його зміст може знизитися до 1,5 - 1,0 мг%, частіше не настільки різко - до 2,0 - 2,5 мг%. Однак не можна проходити повз ще менш значного зменшення цього показника, навіть всього на 0,2 - 0,3 мг%. Добова екскреція фосфору з сечею становить 106 - 143 мг. В залежності від ступеня насичення організму паратгормоном виведення фосфору із сечею підвищується в різній мірі, аж до резчайшая.При отриманні недостатньо переконливих даних доцільно вдаватися до радіоактивного методу визначення фосфору в сечі, що є одним з найбільш чутливих сучасних способів. О. Л. Тиктинский (1968) особливо рекомендує визначати реабсорбцію неорганічного фосфору в нирках за Нордін і Фразеру і проводити пробу з навантаженням кальцієм за Говарду. Для діагностики первинного гіперпаратиреозу вирішальне значення має наявність біохімічного синдрому в цілому, тобто патологічних зрушень всіх чотирьох показників, так як ізольовані зміни одного-двох з них нерідко відбуваються і при інших патологічних процесах. Ізольована гіперкальціурія зрідка спостерігається у вигляді ідіопатичного явища, причини якого ще не розкрито; вона виникає також при первинному ураженні нирок і при перевантаженні організму вітаміном D.Гіперкальціємія у поєднанні з гиперкальциурией виявляється при мієломній хворобі, при швидко розвиваються первинних злоякісних пухлинах кісток, при великих метастазах пухлин, при вогнепальному остеомієліті, практично при всіх патологічних процесах, що викликають значне руйнування кісткової тканини. Більш того, при цьому одночасно настільки ж закономірно збільшується вміст у сироватці крові лужної фосфатази і мукопротеинов. Wernly (1967) перерахував 14 причин підвищеного вмісту кальцію в крові, 13 з яких не пов'язані з гіперпаратиреозом. Оцінка біохімічних показників вимагає дуже великої обережності також і тому, що стан мінерального обміну не залишається стабільним протягом усього захворювання, викликаного гіперпаратиреозом. Показники мінерального обміну коливаються в залежності від періоду патологічного процесу і від стану компенсації. При більш або менш повноцінної компенсації обмінних порушень біохімічні показники можуть значною мірою нормалізуватися, а через деякий час знову з'являються патологічні зрушення.Періоди нормалізації обмінних процесів спостерігаються навіть при нирковому синдромі первинного гіперпаратиреозу. Цим пояснюється хвилеподібність перебігу захворювання у багатьох хворих. Так, наприклад, у одного з хворих, направлених під наше спостереження в періоді відносної компенсації, незважаючи на безсумнівні клінічні та рентгенологічні показники узагальнені остеодистрофії, біохімічні показники у протягом тривалого терміну знаходилися в межах норми і відповідні зрушення були встановлені тільки через 10 місяців. Аналогічні дані наводять і багато інші автори.Тому біохімічні дослідження повинні багаторазово повторюватися протягом тривалого часу, якщо при перших спробах, незважаючи на серйозні причини для занепокоєння, виходять недостатньо переконливі результати. Істотні зміни класичного комплексу біохімічних показників відбуваються також при тяжкому перебігу захворювання у зв'язку з декомпенсацією видільної функції при виникненні пиелонефроза або вторинно зморщеної нирки. В цих умовах вміст неорганічного фосфору в сироватці крові підвищується до нормальних меж, іноді навіть досягає 6 - 9 мг% (Я. Брід, 1960; Градец, Лготка, 1961; О. Л. Тиктинский, 1965, та ін). Однак цей зсув в даній обстановці не тільки не є сприятливим, але навіть свідчить про важкий перелом у перебігу хвороби.У цей період може знизитися і гіперкальціємія; більш того, вміст кальцію в сироватці крові може стати нормальним або навіть зниженим. Це явище в термінальній фазі захворювання вказує на повну вичерпаність запасів кальцію в організмі і відноситься до числа самих несприятливих показників (в. І. Корхов, 1967). Таким чином, класичний біохімічний синдром первинного гіперпаратиреозу спостерігається не завжди, він може суттєво видозмінюватися протягом захворювання і навіть перетворитися на поєднання протилежних даних. Тому відсутність типових показників не дозволяє відкинути діагноз гіперпаратиреозу. Ми мали змогу неодноразово переконатися в цьому. В таких випадках необхідні повторні, іноді багаторазові дослідження протягом тривалого часу. Поява в сироватці крові підвищеної кількості лужної фосфатази і мукопротеинов, як вже згадувалося, має особливе значення, так як свідчить про декомпенсацію остеобластической функції, про активне руйнування кісткової тканини. У здорових людей, як відомо, активність лужної фосфатази становить 2,5 - 3 од. за Боданскому у 100,0 сироватки крові. При первинному гіперпаратиреозі її активність збільшується в 4 - 20 разів і може досягти 50 і більше одиниць.Однак, як вже було підкреслено, аналогічні зрушення цього показника виявляються і при руйнування кісткової тканини іншого походження. Крім того, в періоди відносної компенсації порушень остеобластической функції цей показник може нормалізуватися. При первинному гіперпаратиреозі має велике значення спеціальне виявлення і вивчення всіх інших лабораторних, у тому числі біохімічних показників стану системи виділення. Це необхідно для судження про вираженості компенсації порушень функцій нирок, викликаних впливом паратгормону і гіперкальціємії, а також для розпізнавання вторинних уражень нирок, закономірно розвиваються при даному патологічному процесі.Крім відповідних клінічних і лабораторних показників, мають значення і результати рентгенологічного дослідження, спрямованого на виявлення каменів у мочевыводящем тракті і нефрокальцинозу (рис. 19). Детальне вивчення системи виділення необхідно для уточнення показань до хірургічного лікування, так як, на думку більшості клініцистів, видалення аденоми паратиреоидной залози виявляється неефективним, якщо воно проведено вже при наявності важкого вторинного ураження нирок. Цю точку зору підтверджують і отримані нами матеріали. Дослідження нирок необхідно також для забезпечення диференціального діагнозу з вторинним гіперпаратиреозом, при якому оперативне втручання на паратиреоидном апараті недоцільно. При вторинному гіперпаратиреозі нефрогенної природи біохімічні показники складають комплекс, протилежний класичного синдрому первинного гіперпаратиреозу. У цей комплекс входять: гіперфосфатемія та гіпокальціємія, що супроводжуються гиперкальциурией при відсутності гиперфосфатурии. Однак, як вже було підкреслено, по мірі наростання патологічних процесів стирається первісна чіткість класичних біохімічних синдромів, так як відбувається певне зближення загальних змін, що розвиваються в організмі при первинному і при вторинному гіперпаратиреозі.При підозрі на вторинний гіперпаратиреоз необхідно детальне урологічне дослідження з обов'язковим використанням урографії (рис. 58; 59). Таким чином, при первинному гіперпаратиреозі біохімічне дослідження виявляє три групи показників. Показники першої групи характеризують наявність гіперпаратиреозу, безпосередньо; показники другої групи вказують на поточне руйнування кісткової тканини і, отже, на декомпенсацію остеобластической функції; показники третьої групи свідчать про декомпенсацію порушень функцій системи виділення, тобто про вторинне ураження нирок. При появі показників третьої групи різко змінюються показники першої групи, аж до виникнення протилежної синдрому. | |
| Переглядів: 755 | |
