Загальна інформація

Аддісонова хвороба (первинна надниркова недостатність (ПН), гіпокортицизм або «бронзова хвороба») – важке ендокринне захворювання, що розвивається внаслідок зниження (аж до зупинки) секреції гормонів кори надниркових залоз. Поняття «первинний» передбачає, що патологічний процес розвивається саме в самому органі. Тому Аддисонову хворобу слід відрізняти від синдрому Аддісона, який розвивається із-за порушень в системі гіпоталамус-гіпофіз.

95 % надниркової недостатності розвивається саме через хворобу Аддісона. Вперше вона була описана ще в 1885 році англійцем Томасом Аддисоном. Частота захворювання не перевищує 60 чоловік на мільйон.

Причини хвороби Аддісона 

В даний час виявлено кілька основних причин розвитку Аддісоновой хвороби:

• Найбільш часта причина гіпокортицизм (до 97-98% випадків хвороби) – аутоімунне ураження речовини кори надниркових залоз. В цьому випадку організм через генетичну або ферментативної помилки розпізнає наднирники як чужорідний об'єкт, і починає активно виробляти антитіла проти них (тобто організм сам вбиває). У абсолютної більшості пацієнтів при цьому виявляються антитіла до одного з найважливіших ферментів, що забезпечують роботу надниркових залоз – 21-гидроксилазе. У більшості хворих виявляються і інші аутоімунні хвороби (зазвичай, аутоімунний тиреоїдит).

• Адренолейкодистрофия. Це спадкове порушення обміну жирних кислот. По мірі прогресування захворювання кислоти все більше накопичуються в тканині надниркових залоз, що обертається їх дистрофію. Разом з цим спостерігаються пошкодження мозку.

• Туберкульоз надниркових залоз (до 2% випадків). Як правило, розвивається на тлі прогресуючого туберкульозу легенів.

• Синдром Уотерхауза-Фридрехсона. Гіпокортицизм розвивається через двостороннього крововиливи в наднирники, яке, зазвичай, є ускладненням менінгококової інфекції.

Існує ще кілька причин розвитку хвороби Аддісона, виявляються набагато рідше: коагулопатії (порушення згортання крові), ВІЛ-інфекція, метастатичне ураження надниркових залоз, двостороннє видалення надниркових залоз.

Патогенез Аддісоновой хвороби

Через руйнування тканини кори надниркових залоз різко скорочується або взагалі припиняється продукція адреналовых гормонів, у першу чергу, альдостерону і кортизолу. Альдостероновая недостатність призводить до порушення водно-мінерального обміну з-за надмірного виведення з організму іонів натрію і затримки іонів калію. В результаті розвивається зневоднення, що негативно впливає, насамперед, на серцево-судинну систему. Нестача кортизолу обертається порушенням обміну вуглеводів (перестають синтезуватися глікоген і глюкоза) та зниженням можливостей організму реагувати на стрес.До того ж нестача кортизолу призводить до збільшення продукції гіпофізом адренокортикотропного гормону (АКТГ), і опосередковано – меланоцитостимулирующего гормону (збільшення продукції меланіну призводить до появи головного зовнішнього симптому хвороби Адіссона – потемніння слизових і шкіри).

Клінічні прояви 

Основними ознаками Аддісоновой хвороби є:

• Потемніння (гіперпігментація) слизових і шкіри. Чим більше запущена хвороба, тим більш виражена гіперпігментація. Спочатку темніють лише ті ділянки тіла, які більше схильні до сонячного опромінення, тобто обличчя, руки, шия. Також рано змінюється колір шкіри в місцях, які і в нормі більш пігментовані – статеві органи, мошонка, соски. Але найбільшу діагностичну цінність мають гіперпігментації в місцях найбільшого тертя, тобто в шкірних складках, на шиї (під коміром) та животі (під ременем або поясом). З слизових більш схильні до змін небо, ясен і губ.У дуже рідкісних випадках зустрічається «білий» адиссонизм, при якому гіперпігментація не виявляється.

• На тлі потемнілій шкіри різко виділяються білі плями вітіліго.

• Схуднення. Зниження маси тіла пов'язане із загальним зневодненням. Зазвичай маса тіла знижується на 3 – 10 кілограмів. При наявності початкового надмірної ваги втрата може досягати 25 кілограмів.

• Астенія. Може варіюватися від загальної слабкості до повної втрати здатності рухатися.

• Артеріальна гіпотензія (зниження тиску). Спочатку тиск знижується тільки при зміні положення тіла, що супроводжується втратою свідомості (ортостатичний колапс). У міру розвитку хвороби розвивається стійка гіпотензія. Наявність у хворого підвищеного тиску практично 100-відсотково виключає діагноз «Аддісонова хвороба».

• Депресія.

• Диспепсичні розлади. Характеризуються втратою апетиту, чергуванням закрепів і проносу, розлитими болями в животі.

• Харчові збочення. Пацієнти починають у великій кількості вживати сильносоленые продукти. Таким чином, організм намагається компенсувати втрату натрію.

• Зниження лібідо.

• Гіпоглікемія. Зниження рівня цукру в крові надзвичайно рідко призводить до коми, але може виявлятися при проведенні лабораторних аналізів.

Вторинна недостатність надниркових залоз (синдром Аддісона) відрізняється від Аддісоновой хвороби відсутністю гіперпігментації, гіпотензії і пристрасть до солоного (оскільки обмін альдостерону практично не змінюється).

У рідкісних випадках хвороба Аддісона може ускладнюватися гострої надниркової недостатністю – аддисоническим кризом. Він характеризується безліччю ознак, виходячи з яких виділяють три клінічні форми кризів:

• Серцево-судинна. Основні ознаки – блідість і посиніння шкіри, артеріальна гіпотензія, почастішання пульсу, похолодання кінцівок, відсутність сечовиділення (анурія), втрата свідомості.

• Шлунково-кишкова. Основні ознаки – неприборкана блювота, нудота, діарея, спастичні болі в животі, метеоризм.

• Нервово-психічна. Основні ознаки – головний біль за типом мігрені, загальмованість, марення, вогнищева симптоматика, менінгеальні знаки.

Діагностика 

Основним діагностичним заходом у встановленні діагнозу «Аддісонова хвороба» є лабораторне визначення біохімічних показників, у яких виявляються:

• Гіперкаліємія.

• Гіпонатріємія.

• Лейкопенія з лімфоцитозом.

• Зниження рівнів альдостерону і кортизолу.

• Підвищення рівня АКТГ.

Також у всіх хворих необхідно проводити пробу з синактеном – препарату, що стимулює вироблення кортизолу. Пацієнту внутрішньовенно вводиться 250 мкг синактена. Якщо через годину рівень кортизолу в крові перевищує 500 ммоль/л – діагноз первинний гіпокортицизм» може бути виключений.

При наявності у хворого аутоімунного ураження надниркових залоз у крові також виявляються особливі антитіла до Р450с21.

Лікування

За фактом, єдиний спосіб лікування Аддісоновой хвороби – довічний заместительный прийом гормональних препаратів. Після постановки діагнозу хворим вводиться в 2-3 прийому 100 – 150 мг гідрокортизону щодня. Позитивна відповідь на терапію також є значущим діагностичним критерієм.

По мірі стабілізації стану пацієнт переходить на постійний прийом глюко- (гідрокортизон 15 – 30 мг, преднізолон 7,5 мг) і мінералокортикоїдів (флудрокортизон 0,05 – 0,1 мг). Причому у цілях імітації нормального ритму роботи наднирників 2/3 препаратів приймається вранці, а 1/3 – в обід. При розвитку у хворого будь-яких інфекційних захворювань дозу прийнятих гормонів слід підвищувати у 2 – 3 рази.

Для купірування аддісоніческого кризу хворому роблять масивні вливання фізіологічного розчину (2 – 3 літри на добу) і розчину глюкози. Також внутрішньовенно вводиться 100 мг гідрокортизону або еквівалентна доза преднізолону.