Туберкульоз є одним з найпоширеніших захворювань. Людина заражається туберкульозом найчастіше (до 90%) аерогенним шляхом, тобто при проникненні мікобактерій разом з повітрям в дихальні шляхи або з крапельками мокротиння, що утворюються у хворого при кашлі та чханні, або з пиловими частинками, що містять висохлу мокротиння. Останній шлях найчастіший і небезпечний, тому що він можливий без прямого контакту з бацилловыделителем через приміщення і предмети, на яких висохли крапельки бацилярну мокротиння.Саме тому повинні ретельно дотримуватися правила прибирання флюорографічного кабінету.

Розглянемо рентгенологічну характеристику основних форм туберкульозу.

 Первинний туберкульозний комплекс (рис. 10) складається з трьох основних компонентів: запального вогнища в легкому, «відводить доріжки» (запальні зміни по ходу судин і бронхів), що з'єднує легеневий вогнище з коренем легені, і збільшених лімфатичних вузлів у корені легені. У процесі розвитку первинного комплексу запальна реакція навколо легеневого вогнища, відводить доріжки і кореня може захопити всю частку легені, і тоді первинний комплекс по рентгенологічній картині важко відрізнити від пневмонії.В результаті лікування або первинний туберкульозний комплекс повністю розсмоктується, або на місці легеневого вогнища і ураженого лімфатичного вузла залишаються ділянки кальцинації (вогнище Гона).

В даний час у дітей та підлітків значно частіше, ніж первинний туберкульозний комплекс, спостерігають туберкульоз трахеобронхиальных лімфовузлів без легеневого компонента. Якщо туберкульозне (і неспецифічне) запалення не виходить за межі капсули, то на флюорограмме отримують наступні дані. Корінь легені розширюється, тінь його стає полициклической. Смужка просвітлення між коренем і серцем зникає або різко звужується. Така форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у нашій країні зустрічається дуже рідко і називається пухлиноподібній (туморозній). В той же час ця форма дуже часто спостерігається у народностей, що населяють Африку, Індію та Близький Схід, в тому числі у студентів, які приїжджають до нас з цих країн.Зазвичай в нашій країні первинний туберкульоз якщо і протікає як локальне ураження, то у вигляді інфільтративного бронхоаденіта. При цій формі збільшення лімфатичних вузлів буває не настільки значним, як при пухлиноподібній, їх діаметр не перевищує такого великих легеневих судин і отримати їх зображення на флюорограммах, стандартних рентгенограмах і навіть томограмах не вдається. Перспективною методикою в цьому напрямку поки є тільки комп'ютерна томографія.Однак реактивне запалення при цій формі частіше виходить за межі капсули лімфатичного вузла, що відображається на флюорограмме. Тінь кореня легені представляється розширеної, нечіткої, втрачає свою структуру. При маловиражених (найбільш часто зустрічаються) формах інфільтративного бронхоаденіта зміни на передній флюорограмме досить помітні, але відрізнити їх при дообстеження від проявів інших захворювань дуже складно.Тому відповідальний діагноз малої форми туберкульозу трахеобронхиальных лімфовузлів можна встановлювати тільки по сукупності даних клінічного та рентгенологічного обстежень. У дорослих локальні форми первинного туберкульозу легень зустрічаються вкрай рідко. Вторинним називають туберкульоз, який виник у людини, излечившегося від первинного туберкульозу. При цьому в даний час більшість хворих не знають про перенесення ними в дитинстві прихованої форми туберкульозу. Найбільш частими формами вторинного туберкульозу є вогнищевий та інфільтративний туберкульоз легень.

 Вогнищевий туберкульоз легенів відображається на рентгенограмі (флюорограмме) у вигляді поодиноких або множинних тіней діаметром до 1,5 см, розташованих на обмеженій ділянці легені (рис. 11). Форма, структура і різкість зображення цих тіней залежать від фази туберкульозного процесу і ступеня його активності. Інтенсивність тіні залежить від майже постійного феномену сумації тіней і просторового розташування вогнища по відношенню до трубки і екрану.

Основними рентгенологічними ознаками активності вогнищевого туберкульозу є розпад легеневої тканини і запальні зміни навколо вогнищ, а також в проміжній тканині легені. Якщо при рентгенологічному обстеженні визначаються тільки чітко відмежовані від навколишньої тканини осередки, що мають неправильну форму, без запальних змін в проміжній тканині (легеневий малюнок представляється різким), то про активність вперше виявленого процесу судять, зіставляючи флюорограмму, вироблену при виявленні туберкульозу, зі знятими в минулому.Якщо на торішній флюорограмме цих змін не було або вони були менш вираженими, процес слід вважати активним. При стабільній картині вогнищевий туберкульоз вважають неактивним. Звідси ясно, що для визначення активності вперше виявленого вогнищевого туберкульозу повторне вивчення минулорічної флюорограми має вирішальне значення. Якщо минулорічна (або позаторішня) флюорограм відсутня, доводиться для визначення активності туберкульозу спостерігати за пацієнтом протягом 3 - 6 міс і застосовувати пробне лікування.Тому, якщо у флюорографічному кабінеті не організовано обов'язкове ретроспективне вивчення передували флюорограмм у кожного хворого з вперше виявленим туберкульозом (і іншим захворюванням) легенів, то роботу щодо своєчасного виявлення та діагностики легеневих захворювань в цьому кабінеті не можна оцінювати задовільно.

 Інфільтративний туберкульоз легень встановлюють при розмірі патологічної тіні не менше 15 мм і нерізкості її контурів. В даний час спостерігаються переважно три варіанти рентгенологічної картини інфільтративного туберкульозу: одиночний округлий інфільтрат; інфільтрат осередкової структури (облаковидный), який утворюється з злилися вогнищ і може мати будь-яку форму; субсегментарный, сегментарний і рідко зустрічається часткової інфільтрат, який є формою прогресування облаковидного інфільтрату.Центральну частину займає ділянку інфільтрату специфічного туберкульозного казеозного (сирнистого) некрозу, а периферію - зона неспецифічного запалення. Інфільтративний туберкульоз - це безумовно активний процес, схильний до розпаду і бацилловыделению. На флюорограмме інфільтративний туберкульоз отримує не менш інформативне зображення, ніж на рентгенограмі (рис. 12).

 Туберкулемы легенів - це різноманітні за походженням інкапсульовані вогнища сирнистого некрозу розміром більше 15 мм. Розрізняють туберкулемы гомогенні, шаруваті, конгломератні та заповнені каверни. Туберкулемы відрізняються від інфільтратів тим, що всередині перше легенева тканина повністю зруйнована і заміщена казеозными масами, а в інфільтраті тільки в центрі є невелика ділянка сирнистого некрозу, а навколо зберігається запально змінена, але не зруйнована легенева тканина. Туберкулемы можуть бути частково кальцинированными і одночасно мати ділянки гнійного розплавлення.Тому структура їх часто буває неоднорідною. Капсула робить контури туберкулемы різкими, але вони можуть бути нерівними, хвилястими, особливо у конгломератної туберкулемы.

Туберкулемы можуть бути поодинокими і множинними. Навколо одиночної туберкулемы, як правило, видно і інші туберкульозні зміни (вогнища, фіброз). Якщо їх немає, то відрізнити одиночну туберкулему без розпаду від доброякісної пухлини по рентгенологічній картині надзвичайно важко.

 Дисемінований туберкульоз легень відрізняється від вогнищевого не тільки за кількістю і поширеності осередків, але і якісними відмінностями в клінічної та рентгенологічної картини. Дисемінований туберкульоз легень об'єднує процеси різного походження, що розвинулися в результаті поширення туберкульозної інфекції по кровоносних і лімфатичних судинах, рідше - по бронхах на три і більше бронхолегеневих сегмента. До гострих форм дисемінованого туберкульозу належить міліарний туберкульоз, який без лікування може в короткий строк привести до загибелі хворого.Для міліарного туберкульозу характерно суцільне обсіменіння легень дрібними однотипними вогнищами, розмір яких не перевищує 1 - 2 мм. На флюорограмме видно сумарні тіні від вогнищ, судин і зміненої проміжній тканині.Висипання туберкульозних горбків може бути одночасно і в інших органах (нирках, кістках, селезінці, оболонках мозку та ін. Найбільш важкою і небезпечною для життя формою міліарного туберкульозу є туберкульозний менінгіт.

При підгострих і хронічних формах дисемінованого туберкульозу легень на флюорограммах видно множинні вогнища різної форми, величини і структури (рис. 13). Хвилеподібний перебіг дисемінованого туберкульозу призводить до строкатої рентгенологічній картині: вогнища «першої хвилі» можуть бути кальцинированными, «другий» - продуктивними, а «останній» - ексудативними. Висипання вогнищ в проміжній тканині легені призводить до розростання сполучної тканини по ходу судин, бронхів і особливо навколо часточок легені. Виходить картина сітчастого фіброзу.Зазвичай при дисемінованому туберкульозі більше уражаються верхні відділи легень, що врешті-решт призводить до їх зморщування, підтягування коренів легень догори, підвищення прозорості середніх і нижніх відділів легень за рахунок гіпервентиляції і емфіземи, розширення коренів у зв'язку з застоєм в малому колі кровообігу.

Строкатість, поліморфність рентгенологічної картини при дисемінованому туберкульозі свідчать про давність процесу. При ретроспективному вивченні торішніх флюорограмм в цих випадках завжди вдається виявити пропущені при першому читанні вогнищеві зміни. При свіжих дисемінованих процесах (наприклад, при милиарном туберкульозі) осередки здаються однаковими, мономорфными, а на торішніх флюорограммах їх не виявляють навіть при особливо ретельному ретроспективному вивченні.

Найважливішим завданням рентгенологічного обстеження при осередковому, дисемінованому та інфільтративному туберкульозі є виявлення деструкції в легеневій тканині. Цю задачу слід вирішувати тільки у протитуберкульозних закладах, тому що заразні туберкульозні хворі не повинні обстежуватися у закладах загальної мережі охорони здоров'я.Має значення й те, що поява каверни є новою якісною формою захворювання, вимагає іншого підходу до хворого, тягне за собою встановлення або фази розпаду вогнищевого, дисемінованого або інфільтративного туберкульозу, або нового діагнозу - кавернозного або фіброзно-кавернозного туберкульозу.

 Туберкульозна каверна може бути чітко видна на флюорограмме у вигляді кільцеподібної тіні або пористого прояснення, але можливі варіанти, при яких деструктивні зміни виявляються лише при томографічних обстеженні. При цьому слід пам'ятати, що в ділянці легені, представляющемся на флюорограммах незміненим, при томографічних обстеженні патологічних змін також виявлено не буде. У той же час при наявності вогнищ, інфільтратів та інших змін на томограмі у ряді випадків можна виявити і деструкцію.Тому перше рентгенологічне обстеження хворого на туберкульоз обов'язково включає в себе оглядову флюорографію і томографію уражених відділів легень. Інші методики застосовуються за призначенням рентгенолога за спеціальними показаннями.

 Кавернозний туберкульоз виявляється рентгенологічно у вигляді сформованої порожнини в легені - каверни (рис. 14), без виражених запальних або рубцевих змін і множинних вогнищ навколишнього легеневої тканини. Кавернозний туберкульоз найчастіше формується з інфільтративного, рідше - вогнищевого. До моменту утворення каверни характерні риси вихідної форми туберкульозу згладжуються.Основним проявом захворювання стає тонкостінна порожнину округлої форми, частіше розташовується в верхнезадних відділах легень.

 Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень - це хронічне захворювання, що протікає протягом багатьох років з періодичними загостреннями і затиханиями процесу. На відміну від кавернозного туберкульозу фіброзна каверна має неправильну форму, широку щільну стінку, на внутрішній поверхні якої можуть бути випинання - казеозные маси. Нерідко на флюорограмме чітко відображаються дренувальні каверну бронхи у вигляді смужок просвітлення, що відходять від нижньо-внутрішнього полюса порожнини і обмежених нерівними щільними стінками.Навколо порожнини видно грубі фіброзні зміни, туберкульозні вогнища та інфільтрати, поширюються і на інші бронхолегеневі сегменти, нерідко - на обидва легенів. При фіброзно-кавернозному туберкульозі бувають і численні каверни. Ускладнення фіброзно-кавернозного туберкульозу - кровотечі, що призводять до аспіраційної пневмонії, прорив каверни в плевральну порожнину з утворенням спонтанного пневмотораксу та гнійного туберкульозного плевриту (емпієми) - зазвичай з достатньою чіткістю відображаються на флюорограммах.

 Цирротический туберкульоз легенів. При цирозах розвиток рубцевої, сполучної тканини в легенях і плеврі досягає такого високого ступеня, що нормальна легенева тканина практично повністю руйнується. Бронхи також втягуються в процес, деформуються, зміщуються, їх дренажна функція різко порушується. Цирротический туберкульоз є результатом «зворотного» розвитку хронічного дисемінованого або фіброзно-кавернозного туберкульозу, рідше - поширеного інфільтративного. На флюорограмме відзначається зменшення розмірів ураженої легені.Органи середостіння переміщені в хвору сторону, де відзначається високе стояння діафрагми. Цирротически зморщений ділянку різко зменшений в об'ємі, прозорість його знижена (рис. 15). Іноді на флюорограмме він представляється як інтенсивне гомогенне затінення, а іноді в ньому видно неясні просвітління за рахунок різко розширених бронхів (бронхоектазії). В циротичний ділянці легені можуть бути не тільки бронхоэктатические, але і специфічні туберкульозні порожнини. Тому і при цирротической формі туберкульозу томографічне обстеження є обов'язковим.

 Туберкульозний плеврит може бути єдиним проявом туберкульозу органів дихання у 10% вперше виявлених хворих. Найбільш часто плеврит зустрічається у підлітків і молодих людей як прояв первинного або гематогенно-дисемінованого туберкульозу. У діагностиці ексудативного (выпотного) плевриту велику роль відіграє плевральна пункція з наступним дослідженням отриманої рідини. Тільки цим способом вдається відрізнити туберкульозні від плевральних випотів іншого походження.