Флюорографічне виявлення та діагностика захворювань м'яких тканин і кісткового скелета грудної стінки. Патологічні стани і захворювання м'яких тканин грудної стінки можуть бути вперше виявлені медичними працівниками при перевірочної флюорографії, хоча пацієнту при розташуванні на зовнішній поверхні грудної стінки вони давно відомі. До таких змін належить гінекомастія (значне збільшення молочної залози у чоловіків), аномалії розвитку великий грудної м'язи, різні доброякісні пухлини шкіри і підшкірної клітковини. Добре помітні при огляді пацієнта, ці зміни повинні бути зафіксовані рентгенолаборантом на талоні або індивідуальній обліковій картці.Інакше виявлення на флюорограмме неясною патологічної тіні може призвести до безглуздим повторним многопроекционным флюорографічним обстеженням.

Дійсно випадковою знахідкою при флюорографії є пухлини та інші зміни, розташовані в товщі грудної стінки і на її внутрішній поверхні. У м'яких тканинах грудної стінки іноді виявляють кальцинації, нерідко у дітей і підлітків в типовому місці - під лопаткою. Зто - кальцинована гематома після виробленої профілактичного щеплення. Її іноді приймають за внутрілегеневу кальцинації, і, якщо ця знахідка збігається з позитивними туберкулиновыми пробами, дитині неправильно ставлять діагноз первинного туберкульозного комплексу у фазі кальцинації.Високоякісна флюорограм в бічній проекції іноді в цих випадках може вирішити всі сумніви.

У м'яких тканинах грудної стінки можуть бути виявлені і посттравматичні кальциновані гематоми (частіше у спортсменів).

Описані рідкісні випадки виявлення на флюорограммах множинних кальцинованих личинок паразитарних глистів у всіх м'язах -і в тому числі в м'язах грудної стінки.

Значно більш частими знахідками є різноманітні аномалії, наслідки травм, а також пухлини і кісти ребер, зміни ключиць. У нижній поверхні грудного кінця ключиці нерідко можна побачити різної форми вдавлення або навіть кільцеподібні просвітлення, що нагадують отвори. Це не має ніякого значення варіант розвитку ключиці, так звана ромбоподібна ямка. Походження її пояснюють по-різному. В області грудинно-ключичних зчленувань нерідко зустрічаються додаткові кісточки, також не мають патологічного значення.Трапляється, що їх (особливо на не дуже різкою флюорограмме) приймають за внутрилегочные патологічні утворення. Цікавою знахідкою може бути майже повна відсутність ключиць при природженому захворюванні - черепно-ключичном дизостозе. Це захворювання може зустрітися у декількох членів однієї родини і проявляється не тільки недорозвиненням ключиць, але й своєрідними змінами черепа, а також лонного зчленування.Тому, виявивши відсутність або недорозвинення ключиць, рентгенолог негайно призначає оглядову флюорографію черепа в двох стандартних проекціях.

З численних захворювань і патологічних станів ребер при флюорографії виявляють варіанти розвитку (шийні ребра, кісткові перемички між ребрами, роздвоєні ребра), стани після операцій і травм. Подив іноді викликає ізольований перелом 1 ребра, коли в місці перелому тривалий час залишається Я-подібна смужка просвітлення. Не дуже рідкісною знахідкою є доброякісні пухлини ребер, які також у зв'язку з недостатньою різкістю флюорограмм іноді приймають за внутрилегочные освіти.Більш серйозною знахідкою є пухлини внутрішньої поверхні грудної стінки, виходять з плеври (в тому числі злоякісні - мезотеліоми) і з міжреберних нервів - нейрофіброми. Їх не просто диференціювати між собою і з инкапсулированным пристінковим плевритом. Допомагає і в цих випадках зіставлення флюорограмм з архіву з виробленими при виявленні. При злоякісних пухлинах на місці їх виникнення змін на архівних флюорограммах не видно, а при доброякісних виявляють пропуск патології або повільний ріст пухлини.З утворень, які локалізуються на внутрішній поверхні грудної стінки, частіше зустрічаються нейрогенні пухлини, що протікають абсолютно безсимптомно. На флюорограмме зазвичай у верхньому відділі грудної клітки видно полуовальное освіта, широкою основою прилягає до грудної стінки, а звернений опуклістю в бік легкого.

При перевірочної флюорографії у підлітків велике значення має раннє виявлення сколіозу (бокового викривлення) хребта, що дозволяє своєчасно вжити заходів до виправлення постави. У людей старших вікових груп отримують чітке відображення, особливо на бокових флюорограммах, дегенеративно-дистрофічні та інші зміни грудних хребців (туберкульоз, метастази раку і інші захворювання).При отриманні на флюорограмме ознак, що викликають підозру на деструкцію хребців, необхідно для уточнення діагнозу застосувати всі можливі рентгенологічні методики, в той час як при змінах дегенеративно-дистрофічного характеру можна обмежитися флюорографією.

Для вивчення змін грудної стінки застосовують ті ж методики і ті ж технічні умови, що і при флюорографії легень, в тому числі прицільні флюорограми вузьким пучком випромінювання з прямим збільшенням зображення.

 Діагностична флюорографія інших відділів кісткового скелета. Діагностичними флюорографічними дослідженнями кісткового скелета в нашій країні почали займатися ще в довоєнні роки. Але тільки з розвитком сучасної 70-міліметровій флюорографії були отримані флюорографічні зображення скелета, не поступаються за своєю якістю стандартних рентгенограмах. На флюорограммах чітко визначаються різного роду травматичні пошкодження кісток, а також стан кісткових відламків після їх репозиції, поява кісткової мозолі. Ці зміни видно і при накладених гіпсових пов'язках.На флюорограммах виходить гарне відображення кісткової структури всіх кісток, за винятком дрібних кісток стопи і кисті, де структура видно гірше, ніж на рентгенограмах. Чітко видно кісткові розростання по краях суглобових поверхонь, ущільнення замикальних пластинок і кістоподібні просвітлення при дегенеративно-дистрофічних процесах. Гірше видно розрідження - остеопороз і дрібні вогнища деструкції.

Флюорографія кісток і суглобів застосовується як перевірочне дослідження для виявлення кифосколиозов грудного відділу хребта попутно з дослідженням органів грудної порожнини. Для виявлення професійної патології: выбрационной хвороби у шахтарів, формувальників збірного залізобетону, обрубників, шліфувальників і полірувальників металу, прохідників на будівництві підземних споруд (метрополітену), бурильників гірничо-рудних підприємств, клепальників та ін;для виявлення кісткових змін, зумовлених тривалим впливом холоду і вологим середовищем, а також токсикохимическими ураженням кісткового скелета речовинами бензольного ряду, фторидами, свинцем, ртуттю, вісмутом, берилієм, кадмієм та їх сполуками.

Таким чином, перевірочна флюорографія кісткового скелета провадиться лише у обмеженого числа людей, за суворо визначеними показаннями і по своїй організації швидше наближається до діагностичної. Те ж саме можна сказати про флюорографії кісток в умовах масової травми (війна, катастрофа), коли, згідно з теоретичними розрахунками і наявного практичного досвіду, можна провести флюорографічне обстеження травмованих ділянок тіла у 500 - 510 поранених при цілодобовій роботі.

У звичайних умовах флюорографія кісток і суглобів застосовується для заміни стандартної рентгенографії при діагностичних обстеженнях свідомо хворих людей як при травмах, так і при загальній патології скелета. Діагностична флюорографія кісток дає великий економічний ефект, так як в даний час в поліклініках близько 70 ~~ рентгенограм виробляють для дослідження кісткового скелета.

Аналіз рентгенодиагностической роботи поліклінік показав, що у 40 - 60% хворих дослідження скелета проводиться з приводу дегенеративно-дистрофічних процесів (тобто процесів переродження тканин, пов'язаних з розладом їх харчування), у 35 - 45% у зв'язку з травмою і лише у 10 - 12% - з приводу різних захворювань кісток і суглобів. При цьому у 6 - 12% пацієнтів, які отримали травму, виявляються пошкодження скелета і вони потребують в подальшому динамічному флюорографічному спостереженні.

Так як на звичайних стаціонарних флюорографах зйомка проводиться в положенні стоячи, укладання мають деякі особливості.Тазостегновий суглоб. Флюорограм проводиться в задній проекції. Хворий встановлюється на лавці спиною до екрану; стопи повертаються досередини на 10 - 15°. Точка, розташована на 1 см нижче межі зовнішньої і середньої третини шкірної згинальної складки, повинна знаходитися в центрі екрану. При дослідженні пацієнтів у віці до 30 років захист статевих залоз просвинцованої гумою обов'язкове.

 Колінний суглоб. Флюорограми виробляють в 2 проекціях задньої і зовнішньої бічний - вузьким центральним пучком випромінювання з прямим збільшенням зображення. У центрі екрана повинна знаходитися верхівка надколінка. Кісткові розростання можуть бути виявлені по краях всіх кісток, що утворюють суглоб. Кистовидная перебудова як самостійне прояв захворювання зустрічається дуже рідко.

Флюорограми гомілковостопних суглобів і стопи на стаціонарних флюорографах, як правило, не виробляють - хворого потрібно піднімати занадто високо.

 Плечовий суглоб є дуже підходящим об'єктом для флюорографічного дослідження. Застосовується звичайна правильна задня укладання.Рука витягнута вздовж тулуба, кисть повернута долонею вперед. Головка плечової кістки - в центрі екрану. Вузький пучок випромінювання і пряме збільшення зображення.

 Ліктьовий суглоб знімають в задній проекції з тієї ж укладанням, як при зйомці плечового суглоба з прямим збільшенням, але центральний пучок випромінювання направляється через ліктьову ямку. Для отримання бічній проекції рука згинається в ліктьовому суглобі майже під прямим кутом, долоню притискається до бічної частини живота. Центральний пучок променів прямує на ліктьовий згин.

 Променевозап'ястний суглоб, зап'ястя і суглоби кисті на флюорограммах з прямим збільшенням зображення виходять гірше, ніж на стандартних рентгенограмах у зв'язку з незначною геометричної нерезкостью, кілька змащувальну кісткову структуру. Однак для виявлення дегенеративно-дистрофічних змін при выбрационной хвороби та в інших випадках флюорографія може повністю замінити стандартну рентгенографію. На флюорограммах бувають добре видно крайові кісткові розростання в області 1 п'ястно-зап'ястного суглоба і кистовидная перебудова у всіх сочленяющих кістках.Дегенеративно-дистрофічне ураження променево-зап'ясткового суглоба та передпліччя з кистовидной перебудовою зчленовуються кісток виникає переважно у людей, що займаються фізичною працею з постійним навантаженням на кисті рук. Нерідко в цій галузі виникає асептичний некроз кісток зап'ястя - півмісяцевої і човноподібної. Дегенеративно-дистрофічні ураження дрібних суглобів кисті (деформуючий артроз і кистовидная перебудова зчленовуються кісток) також добре видно на флюорограммах.

Для зйомки променево-зап'ясткового суглоба стиснуту в кулак кисть долонною поверхнею притискають до пристосування для прямого збільшення так, щоб центральний промінь був спрямований на суглоб. Потім проводять флюорограми ще в 3 проекціях - бічний і 2 косих.Зйомка флюорограмм променево-зап'ясткового суглоба та кистей в положенні стоячи проводиться наступним чином: пацієнт піднімає долоню до рівня скроні і встановлює її за вказівкою рентгенолаборанта в потрібній проекції.

У 2 - 3% пацієнтів спостерігаються множинні дегенеративно-дистрофічні ураження різних суглобів. Їх виявляють при одномоментному флюорографічному діагностичному дослідженні верхніх і нижніх кінцівок з приводу пропонованих пацієнтом скарг або наявності деяких системних захворювань. Множинні ураження частіше проявляються у вигляді деформуючого артрозу.

30. Флюорограми шийних хребців. 
а - в строго бічному положенні; б - з нахилом голови вперед.

Флюорографічне дослідження грудних хребців в бічній проекції не відрізняється від бічної флюорограми органів грудної порожнини, а в прямій проекції знімок робиться з тією ж укладанням, що і при дослідженні грудної порожнини, але з більшою експозицією. При дослідженні поперекових хребців проводять оглядову флюорограмму черевної порожнини; бічні флюорограми виходять задовільними лише у дуже худих людей. Найбільше практичне значення має флюорографічне дослідження шийних хребців (рис.30), по-перше, тому, що їх якість і інформативність майже не поступаються стандартним рентгенограмах; по-друге, тому, що для дослідження цих хребців потрібно зробити мінімум 4 знімка, тому флюорографія дає відчутну економію плівки; по-третє, у даний час велика увага клініцистів звертають на найменші дегенеративно-дистрофічні зміни шийних хребців, пов'язуючи їх з жахливими проявами так званого шийного радикуліту. Укладання, такі ж, як при стандартній рентгенографії.У бічній проекції проводять 3 флюорограми: з випрямленою шиєю, при повних згинанні і розгинанні. В задній проекції знімають одну флюорограмму, на якій виходять середні і нижні шийні хребці, а при необхідності - і ще одну флюорограмму з відкритим ротом і центрацией пучка випромінювання на верхні передні зуби (різці). Це - загальновідома укладання для отримання зображення 1 і 2 шийних хребців. Застосування прямого збільшення бажано.

 Особливості флюорографічного дослідження черепа. Череп є дуже підходящим об'єктом для флюорографічного дослідження.Передня і особливо бічна флюорограми черепа дають вичерпну інформацію про багатьох захворюваннях і патологічних станах черепа. Дуже цінним є флюорографічне дослідження для уточненого розпізнавання краниостенозов - деформацій черепа, що виникають при передчасному закритті черепних швів. Рівномірний надмірно раннє зрощення - всіх швів призводить до мікроцефалії - надмірно малому черепу.Нерівномірне раннє зрощення окремих швів призводить до вкорочення або подовження передньозаднього розміру черепа або утворення «баштового» черепа, коли укорочений череп сильно подається вгору. Розрізняють при нерівномірному заращении швів гострий, ладьевидный і косою череп. Бувають і більш складні деформації. При гідроцефалії (водянка головного мозку), крім різноманітних деформацій, на флюорограммах виявляються розходження черепних швів.При краниостенозах, гідроцефалії та багатьох захворюваннях мозку на флюорограммах добре видно ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску: витончення кісток склепіння черепа; вкорочення та підвищення прозорості спинки турецького сідла, поглиблення його дна зі здавленням пазухи основної кістки. У молодих людей та дітей спостерігаються розходження черепних швів, посилення малюнка так званих «пальцевих вдавлення». Ці та інші ознаки досвідчений рентгенолог легко знаходить на флюорограммах.Зміщення різних фізіологічних кальцинаций [наприклад, в шишковидному телі або серпі великого мозку (твердої мозкової оболонки)] також добре розрізняються на флюорограммах і служать підставою для проведення подальших досліджень.

При травмах мозкового черепа застосування флюорографії не може бути рекомендовано. З пошкоджень лицевого черепа добре доступні флюорографії переломи нижньої щелепи. Для дослідження зубів флюорографія себе не виправдовує, простіше і в усякому разі трохи дорожче зробити знімок за давно відпрацьованою і цілком виправдала себе методикою.