Ранні форми раку легені можуть бути діагностовані або в період безсимптомного перебігу захворювання, або одразу ж після появи перших, маловиражених ознак. У доклінічній фазі розвитку виявлення раку легені можливо тільки при активному залученні до флюорографическому обстеження певних контингентів населення. Ефективність перевірочної флюорографії для раннього виявлення раку легені може бути дуже високою.

Рентгенологічна картина при раку легені залежить від особливостей пухлинного росту і локалізації пухлини. Іноді по рентгенологічній картині рак дуже важко або навіть неможливо відрізнити від інших захворювань легенів. Тому при флюорографической діагностиці раку легені дуже важливо вміти отримати на флюорограмме один з постійно зустрічаються ознак раку легені. Це - округла тінь в легеневій тканині або корені легені, розширення і втрата структури одного з коренів, сегментарний або часткове затемнення.Ці ознаки зустрічаються і при інших захворюваннях, але в містах, особливо великих, виявлення на флюорограмме одного з цих симптомів у чоловіків старше 40 років дозволяє висловити припущення про рак з вірогідністю близько 70% і піддати хворого.ретельному цілеспрямованому обстеженню.

По локалізації і рентгенологічних проявів розрізняють такі форми раку легені: периферичний, центральний, медиастинальный, міліарний.

 Периферичний рак. Він частіше всього проявляється у вигляді округлого освіти в легкому, але спостерігаються й інші форми: рак верхівки легені (так звана пухлина Пенкоста), порожнинна і пневмониеподобная форми. Остання спостерігається при раку своєрідного будови - бронхиолоальвеолярном, який зустрічається значно рідше інших форм раку і може дати практично будь-рентгенологічну картину.

 Центральний рак. Він буває эндобронхиальным, коли пухлина росте всередині бронха (найчастіше сегментарного), перибронхиальным вузлуватим (экзобронхиальным), коли пухлинний вузол росте в корені поблизу зовнішньої стінки сегментарного (або пайового) бронха, і перибронхиальным розгалуженим, коли пухлина росте, розгалужуючись по зовнішніх стінок судин і бронхів.

Інші форми раку, такі як медіастинальна, коли на перше місце в рентгенологічній картині виходить значне розширення серединної тіні за рахунок різкого збільшення лімфатичних вузлів, або міліарний, коли рентгенологічним проявом раку легені є суцільна дрібно-вогнищева дисемінація, вважаються вторинними, метастатичними і, як правило, ніякому лікуванню не піддаються.

Наведена клініко-анатомічна угруповання раку легені не є загальноприйнятою класифікацією цього захворювання. При центральному раку, однак, рентгенологічної та онкологічної літературі більшість авторів дотримуються саме цієї схеми.

Для вибору методу лікування раку легені має значення не стільки периферична або центральна його локалізація, скільки поширеність процесу (в особливості - наявність метастазів в інші органи) і гістологічна структура пухлини. Поширеність раку легені завжди вивчали переважно рентгенорадиологическим методом. А за останній час були знайдені і рентгенологічні ознаки, що дозволяють з досить високою ймовірністю визначити гістологічна будова пухлини. Тому доцільно рентгенолаборанту знати основи сучасної гістологічної класифікації раку легені.

В даний час, якщо дотримуватися приблизної схеми, можна виділити плоскоклітинний рак, аденокарциному (або залозистий рак) і недиференційований рак. Перші дві форми в ранніх фазах розвитку добре піддаються хірургічному лікуванню. Так, при розмірах периферичного раку до 3 см або ураженні при центральному раку сегментарного бронха і відсутності метастазів радикальна операція дозволяє вилікувати переважна більшість хворих (80% живуть 5 років і більше). Недиференційований рак на ранній стадії у багатьох хворих піддається лікуванню хіміопрепаратами.Тому гістологічну структуру раку бажано знати ще до початку лікування

 Флюорографічні ознаки периферичного раку легені. Єдиний постійно зустрічається флюорографічний ознака периферичного раку - це наявність округлого освіти в легкому (рис. 19). Всі інші ознаки зустрічаються постійно, а без виявлення округлого фокуса поставити діагноз периферичного раку дуже складно. При невеликій величині раку (2 - 3 см і діаметром менше) форма тіні може бути будь-який: неправильно трикутної, багатокутної, овальної, округлої, витягнутої з розташуванням довгого розміру по ходу легеневого малюнка. Пухлини великих розмірів частіше мають кулясту форму.Контури тіні можуть бути нечіткими, нерівними, горбистими або променистими. Нерідко відзначається нерізкість або лучистість одного з контурів, частіше медіального, де можна побачити втягнення (так звана «вирізка» або «раковий пупок»). У той же час зустрічаються периферичні раки, тінь яких на флюорограмме має рівні і досить різкі контури. Структура тіні периферичного раку частіше негомогенная (неоднорідна), причому ця його негомогенність виглядає многоузловатой, як би впорядкованою. Однак бувають і гомогенні тіні пухлин, хоча б тому, що його негомогенність їх на флюорограмме зовсім незначна.

Периферичний рак може зустрітися в будь-якому бронхолегеневому сегменті, частіше в С3, С2 і С6. Внутрісегментарная локалізація також може бути будь-якою. При цьому у випадках розташування пухлини поблизу плеври як реберної, так і междолевой, можуть бути помітні тяжі, що йдуть від пухлини до плеврі і втягують її на обмеженій ділянці. При локалізації пухлини в центральних відділах сегмента нерідко виявляється «доріжка» по напрямку до кореня легені.Ці «доріжки» при невеликих пухлинах не відображають поширення раку по легкому, а запалення, викликане ураженням пухлиною якоїсь ділянки бронхиолоальвеолярной системи.

Нерізкість, нерівність контурів пухлини обумовлена тяжевыми виростами, що йдуть уздовж міждолькових перегородок і оточеними ділянками запалення і фіброзу.

Зіставлення рентгенологічних ознак з гістологічною структурою видалених при операції пухлин дозволило встановити, що кожен з основних гістологічних типів периферичного раку легені діаметром менше 3 см володіє характерними рентгенологічними ознаками. Для залозистого раку (аденокарциноми) характерні локалізація в периферичному відділі бронхолегеневого сегмента, наявність довгих, більше 0,5 см, шиповидных «променів», втягнення прилеглій плеври, неоднорідність структури тіні пухлини;при зіставленні флюорограмм, вироблених при виявленні захворювання зі знятими в минулому (в середньому за 12 міс), на місці виникла пухлини зазвичай виявляються не помічені раніше тіні менших розмірів або неясні зміни легеневого малюнка. Для плоскоклітинного раку характерно розташування в більш центральних відділах сегмента, «променів» невеликих розмірів (менше 0,5 см), ділянок розпаду пухлини. Ретроспективне вивчення торішніх флюорограмм свідчить про повільне зростання пухлини.Для недиференційованого раку типові однорідність структури пухлинного вузла, відносна різкість його контурів і відсутність «променів», швидкий, стрибкоподібне зростання (на торішній флюорограмме зміни, як правило, відсутні), ранній розвиток метастазів в лімфатичні вузли, про що свідчить зміна форми і розмірів кореня легені, особливо помітне при зіставленні флюорограмм за 2 роки.

19. Периферичний рак С3 правого легкого. 
20. Центральний ендобронхіальний рак. Ателектаз С3 правого легкого.

 Рентгенологічні ознаки центрального раку легені. Центральний ендобронхіальний рак. Ця форма пухлини виникає найчастіше в слизовій оболонці сегментарного бронха. Першим флюорографічним проявом захворювання є зниження прозорості ураженого сегмента у зв'язку з часткової закупоркою бронха і зменшенням надходження повітря в легеневу тканину (гіповентиляція). При повній закупорці бронха тканина сегменту робиться безповітряного, майже непрозорою для рентгенівського випромінювання, сегмент різко зменшується в розмірах (ателектаз) (рис. 20).Гіповентиляція і ателектаз в більшості випадків впевнено розпізнаються при аналізі бездоганних у технічному відношенні флюорограмм, вироблених в двох стандартних проекціях,- передній і бічний. При знанні особливостей рентгенологічної картини сегментарних поразок їх наявність у більшості випадків дозволяє запідозрити наявність пухлини і при аналізі однієї флюорограми в передній проекції і призначити додаткове дослідження.

 Центральний перибронхіальних вузлуватий рак. При цій формі поява пухлинного вузла можна запідозрити по зміні розмірів, форми і структури одного з коренів легень.

Більш ранньою рентгенологічною ознакою центрального перибронхиального вузлуватого раку є, так званий «феномен парадоксального кореня». Він полягає в тому, що зменшується розмір кореня легені, бідніє легеневий малюнок і підвищується прозорість легені на хворому боці. Це викликано здавленням пухлиною великого артеріального стовбура.Феномен буває добре помітний ще і тому, що у зв'язку з порушенням гемодинаміки і функції зовнішнього дихання в ураженій легені у здоровому легкому виникає компенсаторна гіперемія (повнокров'я), яка проявляється у вигляді посилення легеневого малюнка та розширення кореня. Різниця в рентгенологічній картині здорового і хворого легкого на флюорограмме в таких випадках буває очевидна.

Прогресування пухлинного росту при центральному перибронхиальном узловатом раку дозволяє спочатку виявити на флюорограмме вузол в корені легені, потім з'являються ті ж ознаки, що і при ендобронхіальной пухлини: гіповентиляція і ателектаз.

 Центральний перибронхіальних розгалужений рак. При цій формі раковий вузол не видно. На флюорограммах відзначаються збільшення розмірів і втрата структури частині кореня легені, локальне згущення, посилення і деформація прикореневого малюнка на ділянці, обмеженій бронхолегеневої сегментом. При прогресуванні процесу розвивається ателектаз сегмента і частки.

При поширенні центрального раку на внутрігрудного лімфатичні вузли тінь кореня представляється розширеної, полицикличной, нечіткою, нерівною, з що розходяться у всі сторони «променями» (картина «призахідного сонця»). Такий, так званий «раковий», корінь зазвичай свідчить про неможливість радикального лікування. Мінімальний термін від перших рентгенологічних проявів центрального раку до розвитку ракового кореня становить при диференційованих формах 10 міс, а при недиференційованих - всього 5 міс.Це не означає, що при виявленні підозрілих на рак змін в легенях у медичних працівників є час на роздуми. Боротьба повинна вестися не за місяці й тижні, а за кожний день, що передує початку радикального лікування, бо ми не знаємо, як поведе себе пухлину в цей день. Дасть вона метастази у віддалені органи (мозок, кістки, печінка) чи ні. Тому ніяке динамічне спостереження за хворими з підозрою на рак легені неприпустимо.В даний час у торакальних хірургічних відділеннях є можливість за кілька днів встановити діагноз раку легені і виробити план найбільш раціонального лікування. Суттєву допомогу в цьому може надати ретроспективне вивчення флюорограмм з архіву, до пошуку яких рентгенолаборант повинен ставитися як до однієї зі своїх найважливіших обов'язків.

 Особливості флюорографічного обстеження при раку легені. При будь-якій формі раку легені обов'язковими є стандартні флюорограми в передній і відповідної бічній проекціях. Вже при першому дослідному застосування діагностичної флюорографії при раку легені фахівці Московського науково-дослідного рентгенорадиологического інституту довели, що у більшості хворих це обстеження дає необхідну для діагностики раку легені інформацію. Для уточнення характеристики пухлин прикореневій локалізації рекомендуються флюорограми в нестандартних косих проекціях з поворотом хворого на 20 - 30'.Структура і контури малих округлих тіней краще відображаються на флюорограммах, вироблених вузьким пучком випромінювання з прямим збільшенням рентгенівського зображення. При локалізації пухлини в задніх відділах легень (С2, С6, С10) рекомендується зйомка не тільки в передній і бічних проекціях, так як на задніх флюорограммах пухлина відображається більш чітко.