Набуті вади серця. Клапанні вади серця у дітей в більшості випадків мають ревматичну етіологію; вони найчастіше формуються після 5 - 6 років і дуже рідко зустрічаються в ранньому віці. Перші етапи розвитку ураження клапанного апарату серця, що супроводжуються незначним порушенням гемодинаміки, дають в основному функціональні симптоми і важко відрізнити від варіантів норми. З появою виражених порушень гемодинаміки виникають більш грубі функціональні ознаки і збільшення окремих порожнин серця, змінюється кровонаповнення судин легенів.Попереднє ретельне вивчення анамнезу, клінічних і лабораторних даних істотно полегшує трактування рентгенологічної картини.

 Стеноз лівого атрио-вентрикулярного отвору. Зустрічається переважно у дітей після 10 років. Вже в ранніх стадіях процесу рентгенологічно чітко документуються порушення легеневої гемодинаміки, недоступні іншим методам дослідження: венозний застій або, більш часто, змішана форма легеневої гіпертензії, в пізніх стадіях - з наявністю множинних вогнищевих тіней як проявом гемосидероза.

Форма і розміри серцево-судинної тіні при мітральному стенозі змінюються за рахунок збільшення лівого передсердя, легеневої артерії та правого шлуночка. В результаті виникає мітральна конфігурація серця з виступом другий (легенева артерія) і третьої (вушко лівого передсердя) дуг по лівому контуру серця при западении першої дуги за рахунок малого кровонаповнення аорти (рис. 71, 72, 73).З рентгенофункциональных ознак слід відзначити малу амплітуду скорочень лівого передсердя (так зване тихе передсердя), лівого шлуночка і аорти на противагу великій амплітуді скорочень правого шлуночка і іноді легеневої артерії.

Рис. 71. Пряма рентгенограма грудної клітки дитини 10 років. Мітральний порок серця з переважанням стенозу. Різке посилення легеневого малюнка, розширення і гомогенізація тіні коренів легень; мітральна конфігурація серця з гіпоплазією аорти і вибухне другої дуги зліва.

Рис. 72. Рентгенограма в правій косій проекції того ж дитину. Відхилення контрастированного стравоходу ззаду на рівні лівого передсердя по дузі малого радіусу показано стрілкою, вибухання легеневого конусу (показано здвоєною стрілкою).

Рис. 73. Рентгенограма в лівій косій проекції того ж дитину. Збільшення лівого передсердя (показано стрілкою) і правого шлуночка (показано здвоєною стрілкою).

 Недостатність мітрального клапана. Раніше вона вважалася найбільш частим набутим пороком серця у дітей і дорослих. Розвиток кардіології та кардіальної хірургії показало, що в чистому вигляді мітральна недостатність зустрічається рідко і зазвичай виступає як компонент поєднаної мітрального пороку, в якому може переважати недостатність або стеноз. При мітральної недостатності малий коло кровообігу уражається в значно меншій мірі, ніж при стенозі; при цьому навіть характерна невідповідність між збільшеним у розмірах серцем і відносно малими змінами легеневої гемодинаміки.Ознаки венозного застою зазвичай зустрічаються вже в пізніх стадіях розвитку пороку при виражених дистрофічних змінах у міокарді лівого шлуночка.

Рис. 74. Пряма рентгенограма грудної клітки дитини 12 років. Мітральний порок з переважанням недостатності. Невелике посилення легеневого малюнка, корені легень структурні. Серце мітральної конфігурації, збільшено в поперечнику вліво.

Рис. 75. Рентгенограма в правій косій проекції того ж хворого. Відхилення контрастированного стравоходу ззаду на рівні лівого передсердя по дузі великого радіусу.

Зміна розмірів і форми серцево-судинної тіні при мітральної недостатності відображає головним чином збільшення лівого передсердя і лівого шлуночка. Вибухання другою і особливо третьою дуги по лівому контуру, що приводить до мітральної конфігурації тіні серця, відрізняється значно більшою виразністю, ніж при стенозі (рис. 74 і 75). У механізмі збільшення лівого передсердя провідна роль належить регургітації (зворотного закидання) крові в момент систоли із шлуночків в передсердя із-за неповного змикання стулок клапана.Ліве передсердя розширюється в першу чергу вкінці, при подальшому збільшенні приєднується розширення боку, більше праворуч. Збільшене ліве передсердя дає в прямій проекції тінь підвищеної інтенсивності, що сприяє виявленню його меж, особливо коли воно стає краеобразующим по правому контуру серцевої тіні. Іноді ліве передсердя утворює самостійну дугу справа між правим передсердям і судинами (рис. 76, а і б). Форма і величина лівого передсердя найкраще виявляються на рентгенограмах в косих проекціях.В першій косій проекції контрастированный стравохід відхиляється назад збільшеним лівим передсердям, як правило, по дузі великого радіуса (рис. 77).

Рис. 76. Рентгенограма (а) та томограма (б) грудної клітки в прямій проекції дитини 12 років. Дуга лівого передсердя на правому контурі серця. Аневризматическое розширення лівого передсердя при недостатності мітрального клапана.

Рис. 77. Рентгенограма того ж хворого в правій косій проекції. Зміщення контрастированного стравоходу назад по дузі великого радіусу.

Збільшення лівого шлуночка - характерний симптом мітральної недостатності, проте менш цінний, ніж збільшення лівого передсердя, так як в ранніх фазах пороку може бути слабо виражений або навіть відсутня (рис. 78).

Рис. 78. Рентгенограма того ж хворого в лівій косій проекції. Дуга лівого передсердя на передньому контурі серця (вказано стрілкою).

Функціональні рентгенологічні ознаки мають велике значення в розпізнаванні недостатності мітрального клапана. Найважливіший ознака - систолічна експансія лівого передсердя, обумовлена регургітацією крові, полягає в латерально направленому русі контуру лівого передсердя (а також прилеглої до нього контрастированного стравоходу) в момент систоли шлуночка. Ця ознака виявляється при рентгеноскопії та реєструється рентгенокимографически і электрокимографически, а також при катетеризації та ангіокардіографії.З інших функціональних ознак, що використовуються для диференціації з мітральним стенозом, заслуговує на увагу велика амплітуда скорочень лівого шлуночка.

 Стеноз гирла аорти, недостатність аортального клапана. Як і пороки мітрального клапана, найчастіше мають ревматичну етіологію.При аортальному стенозі зміни починаються з гіпертрофії шляхів відтоку лівого шлуночка, рентгенологічно проявляється подовженням дуги лівого шлуночка у прямій проекції, закругленням верхівки; одночасне збільшення шляхів припливу проявляється збільшенням серця в поперечнику вліво. Збільшення лівого шлуночка супроводжується різко вираженою талією (аортальна конфігурація тіні серця). Для цього пороку характерне розширення висхідного відділу аорти (особливо добре виявляється в лівому передньому косому положенні).Пульсація при аортальному стенозі «напружена» (велика глибина при повільному темпі).

Аортальна недостатність викликає значне збільшення лівого шлуночка, в більшій мірі, ніж при аортальному стенозі (рис. 79). При недостатності є характерні рентгенологічні ознаки - велика амплітуда скорочень серця і аорти на всьому її протязі. При цьому на відміну від стенозу систолічні руху контурів серця і аорти є швидкими. Глибокі скорочення по контурах всієї серцево-судинної тіні легко виявляються при рентгеноскопії і чітко фіксуються на рентгенокимограммах (рис. 80, а і б).При підготовці хворих до операції додаткова інформація про ступеня аортальної недостатності може бути отримана з допомогою аортографії.

Рис. 79. Пряма рентгенограма грудної клітки дитини 13 років. Недостатність аортального клапана. Виражене збільшення лівого шлуночка.

Рис. 80. Рентгенокимограммы того ж хворого в прямій (а) і лівій косій (б) проекціях. Різьблене збільшення амплітуди пульсації аорти (показано стрілкою) і лівого шлуночка (показано здвоєною стрілкою).

Описані рентгеносемиотические ознаки властиві ізольованим пороків. Однак ревматичні вади часто бувають поєднаними та многоклапанными, їх рентгенологічне розпізнавання викликає великі труднощі із-за складності настають гемодинамічних порушень. В даний час досить повно розроблена рентгенологічна семіотика деяких багатоклапанних пороків, таких, як мітральному-аортальний, мітральному-трикуспідального.