Головна » Статті » Вагітність |
Стеноз тристулкового клапана
Цей порок зустрічається рідко і майже виключно у жінок. Трикуспідального стеноз ревматичної етіології зазвичай поєднується з ураженням мітрального (а нерідко і аортального) клапана і дуже рідко виявляється, «ізольованим» пороком. Трикуспідального стеноз може виявлятися у хворих з системним червоним вовчаком, эндомиокардиальным фібро-эластозом, карциноїдної хворобою. Гемодинамічні зрушення при трикуспідального стенозі обумовлені наявністю перешкоди до заповнення кров'ю правого шлуночка у зв'язку з частковим зрощенням стулок клапана, їх потовщенням і сморщиванием. Але майже завжди при цьому є якась ступінь клапанної недостатності, частково, ймовірно, завдяки тому, що праве атриовентрикулярное отвір - найбільше з клапанних отворів. Праве передсердя, не має достатньо потужної м'язом, швидко гіпертрофується і дилатируется, при тяжкому стенозі може спостерігатися гігантське праве передсердя.Правий шлуночок теж може бути гіпертрофований, якщо одночасно є і мітральний стеноз. Градієнт тиску між правим передсердям і шлуночком менше, ніж між лівими передсердям і шлуночком при мітральному стенозі, але завдяки тому, що порожнисті вени не захищені клапанами, підвищений тиск у правому передсерді викликає підвищення тиску в системних венах. Це посилює варикозне розширення вен ніг і тазу (якщо вони вже є), сприяє появі периферичних набряків.Збільшення частоти серцевих скорочень і серцевого викиду (гемодинамічні зрушення, що спостерігаються і при вагітності) сприяють збільшенню венозного повернення, збільшує градієнт тиску, обтяжуючи тим самим ситуацію. Градієнт тиску при вдиху збільшується, при видиху зменшується завдяки відповідним змінам венозного повернення. При певних умовах (різкий стеноз) недостатнє заповнення правого (і лівого) шлуночка кров'ю веде до зниження серцевого викиду, що може стати небезпечним при навантаженнях, у тому числі в пологах.При поєднанні трикуспідального і мітрального стенозу тиск в легеневій артерії і лівому передсерді не буває таким високим, як при «ізольованому» мітральному стенозі. Але при трикуспідального стенозі дуже рано виникає застій у великому колі кровообігу. Хворі скаржаться на задишку (обумовлену гіпоксемією, а при поєднанні з мітральним стенозом частково пов'язаний ще і з застоєм в легенях), слабкість, біль у правому підребер'ї, диспепсію, іноді - на серцебиття. При огляді виявляються ціаноз з жовтяничним відтінком, набухання шийних вен (позитивного венного пульсу при відсутності недостатності тристулкового клапана не буває), асцит, набряки на ногах. При пальпації верхівковий поштовх зазвичай чітко не визначається. Зате чітко пальпується збільшена і болюча (за винятком випадків застійного цирозу) печінка. Іноді зліва біля нижнього краю грудини може відчуватися діастолічний тремтіння. При перкусії відзначається зміщення межі серцевої тупості вправо, значне при різко вираженому стенозі. При аускультації 1 тон не змінений або розщеплений і акцентуирован над проекцією тристулкового клапана, тут же може вислуховуватися клацання відкриття тристулкового клапана; 2 тон ослаблений у другому міжребер'ї зліва від грудини. Характерною ознакою вади є м'який і гучний діастолічний шуы з пресістоліческім посиленням (іноді тільки пресистолічний шум), выслушивающийся в четвертому або п'ятому міжребер'ї зліва від грудини і (або) над мечовидним відростком. У деяких випадках цей шум може проводитися на верхівку серця і помилково розцінюватися як шум мітрального стенозу.У таких випадках слід мати на увазі, що при мітральному стенозі шум не проводиться на мечоподібний відросток. Крім того, шум при мітральному стенозі посилюється при затримці дихання на видиху, а при трикуспідального стенозі - на вдиху (остання особливість зникає при вираженій серцевій недостатності), таким же шляхом можна розрізнити клацання відкриття мітрального клапана від клацання відкриття трикуспідального клапана. При наявності супутньої недостатності трикуспідального клапана вислуховується в його проекції голосистолический шум різної інтенсивності.Якщо є також ураження мітрального або аортального клапанів, то виявляються відповідні зміни тонів серця і шуми. При стенозі тристулкового клапана нерідко може виявлятися миготлива аритмія. У зв'язку з зменшенням ударного викиду іноді артеріальний тиск буває знижена. Венозний тиск підвищується значно. Час кровотоку збільшується. При рентгенологічному дослідженні виявляється значне збільшення правого передсердя з вираженою опуклістю правого краю серцевої тіні. Звапнення тристулкового клапана не буває, так само як і ознак застою в легенях при «ізольованому» стенозі тристулкового клапана. При поєднанні вад серця з'являються відповідні рентгенологічні ознаки. На ЕКГ видно ознаки різкої гіпертрофії і дилатації правого передсердя: високі загострені зубці Р у 2 і 3 стандартних відведеннях, а також у відведеннях aVF, V1-2, інтервал P - R може бути подовжений. Ці ознаки можуть стати нечіткими при наявності часто виникає при цьому пороці миготливої аритмії. На ФКГ реєструється (краще на вдиху) при запису з п'ятого міжребер'я зліва від грудини пресистолічний шум ромбовидної форми, іноді також і клацання відкриття трикуспідального клапана. При супутньої клапанної недостатності записується систолічний шум. На эхокардиограмме можуть (якщо добре вдається локація трикуспідального клапана) визначатися ті ж зміни, що і при мітральному стенозі. За допомогою двомірної, ехокардіографії можливо спробувати визначити розміри клапанного отвору. Оскільки в початкових стадіях захворювання клінічні ознаки трикуспідального стенозу мало виражені, а іноді і приймаються за ознаки мітрального стенозу, нерідко з'являється необхідність у проведенні зондування порожнин серця і ангіокардіографії. Виявлення рідко. зустрічається стенозу тристулкового клапана у поєднанні з досить часто выявляемым у вагітних мітральним стенозом дуже важливо особливо в тих випадках, коли планується хірургічна корекція мітрального стенозу під час вагітності.Наявність нерозпізнаного і неустраненного трикуспідального стенозу може виявитися причиною безуспішності проведеного хірургічного втручання. Найбільш частим ускладненням стенозу тристулкового клапана є застійний цироз печінки. | |
Переглядів: 824 | |