Головна » Статті » Вагітність |
Недостатність мітрального клапана
Цей клапанний порок - друга за частотою (6 - 7%) форма придбаних ревматичних пороків серця, виявляєтся у вагітних. У рідкісних випадках причиною виникнення цього пороку можуть бути системна червона вовчанка, септичний ендокардит, склеродермія, травма серця. При відсутності вираженої регургітації, порушень серцевого ритму, недостатності кровообігу вагітність помітно не погіршує перебіг захворювання серця. Серцево-судинна система таких хворих краще пристосовується до обумовленого вагітністю збільшення серцевого викиду і частоти серцевих скорочень, ніж серцево-судинна система вагітних, які страждають мітральним стенозом.Обумовлене вагітністю зниження периферичного судинного опору полегшує відтік крові з лівого шлуночка, що може сприяти зменшення регургітації та деякого покращення стану хворої. Лівий шлуночок відносно добре справляється зі збільшенням обсягу крові, важка легенева гіпертонія рідко розвивається при цьому пороці серця. При вираженій регургітації виникнення мерехтіння або тріпотіння передсердь значно погіршують прогноз, оскільки у таких хворих зазвичай не тільки дилатирован і сильно змінений лівий шлуночок, але і різко дилатировано ліве передсердя.Ризик розвитку підгострого бактеріального ендокардиту у вагітних при недостатності мітрального клапана вище, ніж при мітральному стенозі, зокрема в післяпологовому періоді. Гостре збільшення мітральної регургітації у зв'язку з розривом сухожильних хорд при ревматичної недостатності мітрального клапана - майже завжди результат приєднання бактеріального ендокардиту. Але при вагітності може виникнути гостра недостатність мітрального клапана і в результаті спонтанного розриву сухожильних хорд. Гемодинамічні зрушення при недостатності мітрального клапана обумовлюються неповним змиканням його деформованих стулок, в результаті чого під час систоли шлуночків, поряд з током крові в аорту, виникає зворотний струм крові в ліве передсердя. В результаті цього в лівому передсерді виявляється надлишок крові під час систоли, а в лівому шлуночку - під час діастоли. Це веде до розвитку гіпертрофії і дилатації лівих відділів серця. У зв'язку з розтягуванням м'язів лівого передсердя надмірним об'ємом крові його скорочення посилюються.Внаслідок збільшення лівого шлуночка і лівого передсердя розтягується кільце мітрального клапана, ступінь регургітації зростає. Потужний лівий шлуночок тривалий час компенсує порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки. При ослабленні лівого передсердя в ньому різко зростає тиск. Це веде до переповнення легеневих вен, виникає венозна легенева гіпертонія без значного підвищення тиску в системі легеневої артерії.У пізніх стадіях захворювання виникає перевантаження і правих відділів серця, але менш виражена, ніж при мітральному стенозі, однак веде в підсумку до розвитку застійних явищ у великому колі кровообігу. При недостатності мітрального клапана в стадії компенсації у більшості випадків хворі скарг не пред'являють. При погіршення скорочувальної функції лівого шлуночка хворих починає турбувати серцебиття, швидка стомлюваність, задишка при фізичному навантаженні (при наявності недостатності кровообігу задишка виникає і в спокої), але ці скарги нерідко пред'являють і здорові вагітні. При наявності застійних явищ у легенях деякі хворі скаржаться на сухий (або з мізерною мокротою) кашель, набагато рідше, ніж при мітральному стенозі, - на кровохаркання.У випадках, обтяжених правошлуночковою недостатністю, з'являються скарги на набряки, болі в правому підребер'ї. При огляді протягом тривалого періоду часу після виникнення пороку не виявлено яких-небудь особливостей. У більш пізніх стадіях іноді візуально виявляється посилення верхівкового поштовху і деяке зміщення його вниз і латерально. Так само, як і при мітральному стенозі, якщо порок розвинувся в дитячому віці, зліва від грудини може бути видно «серцевий горб». Але у жінок, за винятком виснажених, він зазвичай ховається молочною залозою. При вираженій недостатності кровообігу можуть з'являтися акроціаноз і ціанотіческій рум'янець. При пальпації зазвичай визначається розлитої посилений верхівковий поштовх у п'ятому, рідше - в шостому підребер'ї назовні від среднеключичной лінії. При різкої дилатації лівого шлуночка може пальпуватися парастернальный поштовх. Перкусія виявляє зсув межі відносної тупості серця вліво і вгору (у зв'язку з гіпертрофією і дилатацією лівого шлуночка та лівого передсердя). Зміщення межі відносної тупості і вправо виникає на пізніх стадіях захворювання при дилатації правих відділів серця. Основні аускультативні ознаки мітральної недостатності визначаються над верхівкою серця. 1 тон зазвичай ослаблений або збережений, у рідкісних випадках акцентуирован і досить часто маскується раннім систолічним шумом. Над легеневою артерією вислуховується помірно виражений акцент 2 тону (при розвитку правошлуночкової недостатності він може зникнути). 2 тон над легеневою артерією до того ж може бути розщеплений. При важкій недостатності мітрального клапана над верхівкою серця вислуховується 3 тон (і там же ранній короткий діастолічний шум наповнення).Клацання відкриття мітрального клапана вислуховується досить рідко. Типовою ознакою недостатності мітрального клапана є гучний систолічний регургитационный шум над верхівкою серця. Він може бути дмуть, скребущим, рідше - грубим. Вислуховується він іноді у четвертому міжребер'ї зліва від грудини. Шум може займати частину систоли або всю систолу (пансистолический шум). Тривалість і гучність шуму зазвичай відповідають вираженості мітральної недостатності. Аускультативні зміни найкраще визначаються у положенні хворий на лівому боці при затримці дихання на видиху (і після невеликого фізичного навантаження).Шум зазвичай добре проводиться в пахвову область, на спину, а нерідко - й до основи серця. Відзначено, що шум, характерний для недостатності мітрального клапана, майже у 50% вагітних, які страждають цим пороком серця, слабшає або навіть зникає; те ж саме спостерігається і у вагітних з пролабіюванням мітрального клапана. Передбачається, що це зумовлюється характерним для вагітності зменшенням периферичного судинного опору, так як при штучному підвищенні його (присідання навпочіпки, введення ефедрину) шум знову виявляється (або посилюється).У той же час слід мати на увазі, що поява систолічного шуму над верхівкою серця у здорових вагітних нерідко сприяє помилкової діагностики недостатності мітрального клапана.Для диференціювання шумів органічної та функціональної недостатності мітрального клапана слід звертати увагу на характер шуму (у першому випадку він зазвичай грубий, шкрябаючий, дме, у другому - м'який), його мінливість при фізичному навантаженні (у першому випадку він посилюється, у другому - слабшає або навіть може зникнути), і на залежність від положення тіла обстежуваного (у першому випадку шум приблизно однаковий по силі:при вислуховуванні у вертикальному і горизонтальному положенні, у другому - він слышнее в горизонтальному положенні, а у вертикальному -може значно слабшати і навіть зникати). Нарешті, функціональний шум менш тривалий, 1 тон збережений. Але іноді тільки ехокардіографічне та рентгенологічне обстеження вагітної дозволяє остаточно підтвердити або відкинути діагноз органічної недостатності мітрального клапана. Пульс і артеріальний тиск при неускладненому пороці залишаються нормальними, миготлива аритмія з'являється лише в останній стадії захворювання. При рентгенологічному дослідженні виявляється збільшення розмірів (від помірного до значного) лівого шлуночка і лівого передсердя. Збільшення лівого передсердя - обов'язковий ознака недостатності мітрального клапана - найбільш чітко виявляється при дослідженні в лівій бічній або першої косою позиціях з контрастуванням стравоходу (що відхиляється по дузі великого радіуса). Іноді під час систоли видно додаткове розширення лівого передсердя. При появі ознак легеневої гіпертонії і правошлуночкової недостатності виявляються збільшення розмірів правого шлуночка.У відсутність серцевої недостатності рентгенологічна картина легеневих полів нормальна. При виникненні серцевої недостатності виявляються ознаки застою крові в легенях. На ЕКГ при вираженій недостатності мітрального клапана виявляються ознаки гіпертрофії лівого передсердя (розширений, іноді розщеплений зубець Р у 1 і 2 відведеннях, рідше - в грудних відведеннях), менш ніж у половині випадків захворювання виявляється і ознаки перевантаження лівого шлуночка (збільшення зубця R у відведеннях V5-6 і зубця S у відведеннях V1-2, іноді зміщення сегмента ST і зміни зубця Т, аж до інверсії, у відведеннях V5-6 і 1 стандартному). При гіпертрофії правого шлуночка збільшується зубець R у відведеннях V1-2. На ФКГ при вираженій недостатності мітрального клапана амплітуда 1 тони знижена, і він може маскуватися систолічним шумом. Не раніше ніж через 0,12 с після 2 тони може реєструватися над верхівкою 3 тон. Систолічний шум реєструється відразу після 1 тону або одночасно з ним, може займати всю систолу, до кінця систоли амплітуда його зменшується. Зазвичай величина амплітуди шуму відповідає вираженості клапанної недостатності. За допомогою звичайної ехокардіографії чітко встановити діагноз мітральної недостатності не представляється можливим. Зазвичай виявляються причини, які викликали її (стовщення та деформація стулок при ревматизмі, відрив хорд або папиллярной м'язи, дисфункція папілярних м'язів тощо). Цим методом виявляють збільшення передньозаднього розміру лівого передсердя (в пізніх стадіях і лівого шлуночка), збільшення ударного об'єму лівого шлуночка, збільшення амплітуди скорочення міжшлуночкової перегородки. При розвитку серцевої недостатності два останніх показники знижуються.Допплерехокардіографія дозволяє виявити клапанну регургітацію (по появі в систолу турбулентного потоку у лівому передсерді), але кількісно визначити її ступінь важко. У зв'язку з тим, що систолічний шум над верхівкою серця виявляється не тільки при органічної недостатності мітрального клапана, але і при нормальній вагітності (як прояв функціональної клапанної недостатності і гемодинамічних зрушень) і при цілому ряді захворювань, при відсутності анамнестичних і документованих даних, що свідчать про перенесений раніше ревматизмі, часто буває необхідно проведення диференціальної діагностики.Нескладно диференціювати систолічний шум, обумовлений анемією або тиреотоксикозом (є, зазвичай інші типові ознаки цих захворювань). При наявності функціональних шумів не виявляються рентгенологічні ознаки збільшення лівого передсердя і лівого шлуночка, електрокардіографічні ознаки перевантаження лівих відділів серця, ехокардіографічні ознаки органічного пошкодження стулок мітрального клапана.Грубий систолічний шум-може вислуховуватися при стенозі гирла аорти, дефект міжшлуночкової перегородки, але при цих захворюваннях шум зазвичай найбільш виражений не над верхівкою серця, а в другому міжребер'ї справа від грудини і в четвертому міжребер'ї зліва від грудини відповідно. Причому при наявності стенозу він проводиться на сонні артерії, до верхівки серця, а не і пахвову область. Після вдихання амилнитрита при аортальному стенозі шум посилюється, а при недостатності мітрального клапана слабшає;внутрішньовенне введення мезатону має протилежний вплив на інтенсивність цих шумів. Нарешті, інтенсивність шуму, обумовленого недостатністю мітрального клапана, не збільшується після екстрасистоли. Крім того, при стенозі аорти, дефект міжшлуночкової перегородки є й інші характерні для них симптоми.У рідкісних випадках для диференціювання недостатності мітрального клапана зі стенозом устя аорти або дефектом міжшлуночкової перегородки доводиться вдаватися до катетеризації порожнин серця і ангіокардіографії (при вагітності - тільки тоді, коли обговорюється питання про необхідність хірургічного втручання). В даний час у таких випадках може допомогти ехо-електрокардіографія. Нелегко буває диференціювати за відсутності характерного анамнезу недостатність мітрального клапана ревматичного та неревматической етіології. А це може мати принципове значення, враховуючи необхідність проведення у першому випадку протирецидивного лікування. Поєднання недостатності мітрального клапана з ознаками мітрального стенозу або ураження інших клапанів серця свідчить про ревматичної природи захворювання.У випадку спонтанного розриву сухожильних хорд виражені ознаки клапанної недостатності виникають раптово при відсутності збільшення (або при незначному збільшенні) лівих відділів серця, часто поряд з появою 3 тони вислуховується і 4 тон, синусовий ритм зазвичай зберігається. У деяких випадках доводиться проводити диференціальну діагностику ревматичної недостатності мітрального клапана з його недостатністю, обумовленої пролабіюванням мітрального клапана (шум здебільшого пізній), гіпертрофічною кардіоміопатією, синдромами Марфана і Елерса - Данлоса.Незважаючи на те, що ці захворювання зазвичай мають і інші характерні ознаки, що у деяких випадках раніше лише ангіокардіографія дозволяла вирішити діагностичні труднощі. Тепер і в цих випадках диференціальної діагностиці може допомогти ехокардіографія. Ускладнення, що спостерігаються при недостатності мітрального клапана, майже такі ж, що і при мітральному стенозі. Однак частота їх виникнення значно відрізняється від такої при мітральному стенозі: набряк легенів при недостатності мітрального клапана виникає у 8 разів рідше (хоча збільшення серцевого викиду при вагітності і збільшує регургітацію), кровохаркання в 2 рази рідше, підгострий бактеріальний ендокардит ускладнює недостатність мітрального клапана частіше, ніж мітральний стеноз. Слід зазначити, що в останні роки завдяки проведенню профілактичного лікування антибіотиками бактеріальний ендокардит у вагітних спостерігається набагато рідше. | |
Переглядів: 799 | |