Історія розвитку методів контрастного рентгенологічного дослідження жовчних шляхів пов'язана з іменами Graham і Cole, які в 1923 - 1924 рр. вперше експериментально довели можливість одержання рентгеноконтрастного зображення жовчного міхура після введення собакам натрієвої солі тетрайодфенолфталеина. Це відкриття призвело до широкої експериментальної і клінічної розробки методів контрастного рентгенологічного дослідження жовчних шляхів. Не можна не згадати заслуг видатних вітчизняних дослідників - Я. Р. Діллона і Б. В. Рубінштейна, А. А. Лемберга, Н. Ф. Мордвинкина, С. Н.Френкеля, Н. Е. Штерна і В. М. Рабиновича, А. К. Яновського, які стали піонерами нового в той час методу - контрастної холецистографії і своїми роботами внесли ряд принципових техніко-діагностичних положень, які обумовили надалі його широке поширення.

 Контрастні речовини. Практичне застосування холецистографії на зорі її виникнення було досить обмежене відсутністю контрастних речовин, що володіють високою концентраційною здатністю, досить гарною засвоюваністю організмом, при малому токсичному впливі на нього, і можливістю отримання чітких висококонтрастних зображень досліджуваного об'єкта. Достатньою мірою відповідає цим вимогам препарат, синтезований в 1946 р. в. І. Федосової (ВНИИХФИ),- дийодированное сполука, похідне а-фенилпропионовой кислоти, назване билитрастом.Билитраст містить 51% органічно зв'язаного йоду, має досить помірним подразнюючою дією на слизову шлунково-кишкового тракту (навіть при значній дозі, рівній 7 - 8 р), у 20 - 40% від прийнятої кількості виділяється печінкою і максимально концентрується в жовчному міхурі через 15 - 16 год. після прийому. Цей препарат з часом не втратив свого значення і є практично найбільш поширеним.

Більш перспективні діагностичні можливості холецистографії були досягнуті завдяки синтезу трийодированных сполук - телепак, або цистобил, везипак, триодан, теридакс та інших, які містять від 66 до 63% органічно зв'язаного йоду і виділяються в основному (на 60 - 80%) печінкою. Застосування цих препаратів дозволяє отримати більш контрастні зображення жовчного міхура, збільшує відсоток так званих позитивних холецистографий і дає можливість отримання зображення позапечінкових жовчних проток приблизно 50 - 70% досліджень.Це є безперечною перевагою трийодированных сполук перед дийодированными.

 Підготовка хворих до дослідження. Як зазначалося вище, успішне проведення холецистографії, пов'язаної з ентеральним введенням контрастних речовин, визначається наступними основними факторами: функціональними можливостями шлунково-кишкового тракту, зокрема його всмоктуючої здатністю; фізіологічними особливостями печінки, тобто станом її екскреторної функції; концентраційну здатність жовчного міхура. Тому підготовка до дослідження, що забезпечує достатню ефективність його повинна будуватися в плані нормалізації функціональної діяльності перерахованих органів і систем.

Для поліпшення всмоктуючої здатності кишечнику, приймають необхідні заходи по очищенню його від калових мас і газів. Це досягається прийомами всередину, починаючи за 2 - 3 доби до дня проведення дослідження, відвару ромашки, карболену, обмеженням в їжі вуглеводів і, нарешті, застосуванням очисних клізм напередодні ввечері і вранці в день дослідження.Для підвищення видільної функції печінки доцільно протягом 4 - 5 днів, що передують холецистографії, призначати внутрішньовенні вливання глюкози, внутрішньом'язові ін'єкції камполона, або краще сирепара, прийом внутрішньо метіоніну, широко використовувати вітаміни комплексу В, С і К.

Підвищення концентраційної здатності жовчного міхура досягається застосуванням напередодні дослідження різних жовчогінних сніданків (вершки, рослинні масла, яєчні жовтки). Однак застосування настільки сильних харчових подразників у хворих, схильних до частих рецидивів печінкових кольок, може спровокувати важку больовий напад і, природно, звести нанівець всю попередню підготовку з-за неможливості проведення дослідження на висоті або після розвитку печінкової коліки.Тому подібного роду підготовку слід проводити дуже обережно і тільки у тих хворих, які не дотримуються суворої дієти і вживають в харчовому раціоні зазначені харчові речовини.

Більш доцільним, на нашу думку, є застосування в період підготовки до дослідження ряду легких жовчогінних засобів: кукурудзяні рильця, барбара (у вигляді відварів), свіжоприготовані розчини солей карловарського джерела, мінеральні води (Єсентуки - джерела 4 і 17, Нафтуся). Основною умовою є строго визначений у часі (в середньому через 15 год. до дослідження) прийом всередину достатнього для створення необхідної концентрації в жовчі кількості контрастної речовини. Билитраст вводять дрібно в дозі від 6 до 8 м, в проміжок часу, що не перевищує 90 - 120 хв.Билитраст зазвичай приймають у суміші з цукровою пудрою, по 1 г препарату на 10 - 15 г пудри (бажано після попереднього внутрішньовенного введення або прийому всередину 40%-ного розчину глюкози), дробово з розрахунку 1 г билитраста через кожні 15 хв. Таким чином, виходячи з кількості прийнятого препарату, часу введення його становить в середньому 90 хв. Після цього хворому рекомендують легку прогулянку і спокійний сон, що досягається при необхідності прийомом снодійних небарбитурового ряду типу ноксирона, андаксина, мепротапа (мепробомата).

 Техніка холецистографії. Н акануне дослідження проводять оглядову рентгенографію області правого підребер'я. Це дозволяє судити про ступінь «підготовленості» травного тракту, а також дає можливість виявити ті або інші вогнищеві тенеобразования, розташовані в зоні проекції жовчних шляхів і мають до них безпосередні відносини - тіні каменів (рис. 2), вапняних відкладень, що наявність газу в жовчних шляхах і т. д.

  
Рис. 2. Прицільна рентгенографія області жовчного міхура після виявлення на оглядовому знімку рентгеноконтрастних жовчних каменів: 
а - множинні рентгеноконтрастні камені жовчного міхура, один з яких, будучи обмеженим в шийці міхура, викликав його блокаду; б - великі рентгеноконтрастні камені, які вільно лежать в порожнині жовчного міхура; - великий солітарний рентгеноконтрастний камінь жовчного міхура.

Холецистографию безпосередньо починають з рентгеноскопії та рентгенографії черевної порожнини, центрируя екран на тінь контрастированного жовчного міхура або на область проекції останнього при відсутності його контрастного зображення. Проекцією жовчного міхура на передню черевну стінку є точка перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з реберною дугою. Однак положення жовчного міхура може варіювати залежно від його розмірів, анатомічних особливостей жовчовивідної системи і величини печінки.

Жовчний міхур може бути маленьким, зморщеним, деформованим, розташоване високо в правому підребер'ї, або, навпаки, атонічних, великим, що йде своєю нижньою частиною в порожнину тазу. Розташування жовчного міхура далеко не завжди відповідає його прямій проекції. Він може бути відхилений праворуч або ліворуч, накладаючись відповідно на тінь правої нирки, поперечні відростки або тіла хребців.В останньому випадку для отримання якісних рентгенограм і правильну інтерпретацію рентгенологічної картини необхідно вивести тінь міхура поза тіні хребта, що досягається поворотом тіла у 2-е косе положення і виконанням знімків в різних ракурсах, зазвичай в 3-му і 4-му положеннях.

Відсутність тіні жовчного міхура найчастіше пов'язано з порушенням прохідності міхурової протоки - блокада жовчного міхура. Причиною останньої в переважній більшості випадків є обтурація шийки міхура каменем, рідше - рубцеве переродження або запальна інфільтрація і набряк стінки протоки міхура з облітерацією просвіту його.Слід пам'ятати, що незаповнення жовчного міхура може бути викликане і чисто функціональними порушеннями, зумовленими зниженням екскреторної функції печінки або концентраційної здатності жовчного міхура, що є основною негативною стороною холецистографії.

В нормальних умовах жовчний міхур, контрастированный билитрастом, являє собою грушоподібної, овоїдної або веретеноподібної форми тінь, інтенсивну, однорідну, має чіткий замкнутий контур (рис. 3). Положення цієї тіні, її розміри і форма дуже мінливі в залежності від варіантів будови, а тим більше від наявності тих чи інших функціональних чи органічних змін жовчного міхура.Вже в цій стадії дослідження - фазі наповнення - можуть бути виявлені різні деформації жовчного міхура, особливо його вихідного відділу, а також «тіні», правильніше сказати ділянки просвітлення різної величини і форми, обумовлені наявністю в порожнині міхура каменів.

 
Рис. 3. Холецистографія. Різні форми контрастированного билитрастом жовчного міхура.
а - овоїдна, б - грушовидна.

Ці вогнища просвітлення, поодинокі або множинні, виявляються зазвичай або на дні жовчного міхура, де концентруються камені, що мають більшу питому вагу, ніж контрастированная жовч (рис. 4), або розташовуються у вигляді комірчастою, горизонтально розташованої смуги при каменях з меншою питомою вагою, так звані плаваючі камені. Проте у ряді випадків при зворотному співвідношенні обсягу міхура і розмірів каменів (великий атонічний міхур і дрібні поодинокі камені) контрастна тінь перекриває вогнищеві просвітлення і створює видимість однорідності тенеобразования.У цих випадках відповідь на питання, чи є «замасковані» камені в жовчному міхурі або їх немає, дає прицільна рентгенографія жовчного міхура з застосуванням дозованої компресії або томографічне дослідження його.

Рис. 4. Холецистографія:
а - великий одиночний камінь в атоничном жовчному міхурі; б - множинні камені жовчного міхура.

Друга стадія дослідження - фаза скорочення і спорожнення жовчного міхура - дозволяє насамперед оцінити евакуаторну функцію останнього, потім по мірі убування контрастувало жовчі більш чітко виявити наявність каменів в порожнині міхура, їх кількість і величину і, нарешті, по зміні контурів скласти уявлення про наявність перихолецистита, рубцоводеформирующего процесу або злоякісному переродженні стінки жовчного міхура.

У тих випадках, коли на оглядових рентгенограмах правого підребер'я виявляються тіні каменів або утворень, підозрілих на конкременти, холецистографія дозволяє уточнити їх приналежність до жовчних шляхів, зокрема до жовчного міхура. Якщо камені знаходяться в його порожнині, то у фазі заповнення жовчного міхура контрастним речовиною зазначені тіні зникають, перекрываясь (маскуючись) однорідної тінню контрастированного жовчного міхура.Однак у фазі спорожнення останнього по мірі евакуації контрастувало жовчі тіні каменів знову починають проступати на знімках, причому чим слабше стає «контрастний» фон жовчного міхура, тим виразніше виявляються тіні каменів.Після повного звільнення жовчного міхура від йодованої жовчі тіні каменів виглядають більш чіткими, яскравими, насиченими, ніж на оглядових ренгенограммах. Це обумовлено імпрегнацією конкрементів контрастним речовиною, що підсилює природну здатність вапняних каменів поглинати рентгеновы промені (рис. 5).

  
Рис. 5. Холецистографія. На серії прицільних знімків видно імпрегновані контрастним речовиною вапняні камені жовчного міхура. У фазі заповнення жовчного міхура контрастним речовиною зображення каменів перекривається тінню контрастного міхура; (а) - після спорожнення його від йодованої жовчі тінь каменів виявляється чітко; (б) - підвищена інтенсивність їх зберігається через добу після холецистографії; (в) - прицільний знімок міхура зроблений під час дослідження товстого кишечника барієвою клізмою.

Слід підкреслити, що основним завданням цієї стадії дослідження залишається оцінка моторної діяльності жовчного міхура. Скорочення останнього викликають прийомом всередину різних жовчогінних харчових речовин: яєчних жовтків, сметани, оливкової або соняшникової олій. Найбільш прийнятим є «пробний сніданок» у вигляді 2 яєчних жовтків. В нормальних умовах, в залежності від функціональних особливостей жовчовивідної системи, скорочення жовчного міхура на 1/3 - 1/2 його початкового об'єму відбувається через 40 - 90 хв. після прийому пробного сніданку (рис. 6).

Рис. 6. Холецистографія: 
а - контрастна речовина сконцентрувалося в незміненому жовчному міхурі (стадія наповнення); б - після дачі жовчогінних засобів жовчний міхур скоротився до 1/4 початкового об'єму (стадія спорожнення жовчного міхура).

При гіперкінетичних, гипермоторных формах дискінезій жовчних шляхів час скорочення жовчного міхура коротшає, а ступінь зменшення обсягу його зростає. Гипомоторным, гипокинетическим форм дискінетичних розладів властиво уповільнене у часі, незначне зменшення об'єму жовчного міхура. Часто він не змінює своєї величини протягом декількох годин, а в порожнині його контрастну речовину визначається навіть через добу.

Таким чином, холецистографія дозволяє насамперед визначити функціональні особливості жовчовивідної системи (оцінити екскреторну здатність печінки, концентраційні та моторно-евакуаторної можливості жовчного міхура) і виявити ряд органічних змін у жовчному міхурі (наявність каменів, рубцевих деформацій, перифокальних спаєчних процесів). На цьому значення холецистографії вичерпується. Будучи найбільш простим, безпечним методом дослідження, вона в деяких випадках дає підставу для цілком виправданого застосування хірургічних методів лікування.Однак цей метод є лише перший етап доопераційного діагностики, так як негативні результати холецистографії або навіть відсутність ознак каменеутворення в жовчному міхурі змушують при відповідній клінічній картині шукати причину захворювання поза жовчного міхура, а саме в системі жовчних проток. Останнє ж виходить за рамки діагностичних можливостей холецистографії.