РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

Морфологічні, топічні та функціональні особливості визначають своєрідність рентгенологічної картини різних відділів серцево-судинної системи.

НОРМАЛЬНЕ СЕРЦЕ І ВЕЛИКІ СУДИНИ

Рентгенологічне дослідження цього відділу серцево-судинної системи починають з рентгеноскопії, доповнюючи її рентгенографією грудної клітки і звертаючи увагу на тінь не тільки серця, а й навколишніх органів і тканин (м'які тканини, скелет і особливо легкі). Зміни, виявлені в легенях, можуть пояснити наявність серцевої симптоматики, оскільки більша частина малого кола кровообігу припадає на судини легенів.

Рентгенівське зображення серця і великих судин являє собою в основному тіні власне серця (міокард) або стінки судини великого і крові, що заповнює камери серця або просвіт великої судини.

У зображенні серця обидва ці фактори грають приблизно однакову роль. У зображенні ж судин найбільш значима тінь, утворена кров'ю, так як маса і об'єм крові значно більше маси і об'єму стінки. Аналіз рентгенологічної картини серця і великих судин проводять, оцінюючи їх положення, контури, форму, розміри, структуру і функцію.

Положення серця 

Рис. 18. Рентгенограма органів грудної клітки в прямій проекції. 
Розміри серця і великих судин:
СР - серединна лінія тіла, СК - серединно-ключично лінія зліва, А - відстань від верхньої точки тіні судин до правого атриовазального кута, Б - відстань від правого атриовазального кута до правого кардиодиафрагмального синуса (тінь власне серця) (у нормостеника А=Б), Д - довга вісь серця, а - кут нахилу серця, П - перпендикуляр від серединної лінії до найбільш віддаленої точки тіні серця праворуч, Л - перпендикуляр від серединної лінії до найбільш віддаленої точки серцевої тіні зліва, П+Л - поперечник серця (П:Л=1/3:2/3). Цифри - відстань в см

Тінь серця, видима при рентгенологічному дослідженні грудної клітки у прямій проекції, розташований асиметрично (див. рис. 1, рис. 18).Велика частина його зображення (2/3) знаходиться зліва від середньої лінії тіла, менша (1/3) - праворуч. Знизу тінь серця зливається з тінню діафрагми, з боків чітко видно на тлі легких повітряних, зверху примикає до тіні середостіння. Нижня частина тіні серця - це власне серце, верхня - утворена великими судинами (аорта, верхня порожниста вена, легенева артерія). Аналізуючи положення серця, необхідно враховувати, що в деяких випадках воно може розташовуватися праворуч (декстрокардія) (рис. 19).При цьому в грудній порожнині не виявляється змін, які могли б викликати зміщення серця вправо. Положення серця дуже вариабельно і залежить від багатьох причин, але основною є висота стояння діафрагми, що відображає конституційний тип складання. Розрізняють три основних положення серця: звичайне, або косе, горизонтальне і вертикальне.

Рис. 19. Рентгенограма органів грудної клітки в прямій проекції 
Розташування серця правосторонній. Правий контур утворює дуги, характерні для лівого контуру нормально розташованої серця. Лівий контур сформований правими дугами зазвичай розташованого серця

Положення серця визначається кутом, утвореним прямої, проведеної через найбільш віддалені точки власне серцевої тіні, і горизонтальною лінією. Цей кут називається кутом нахилу серця. Косе положення серця - з кутом нахилу приблизно в 45° - характерно для нормостеніков (див. рис. 1, 18). Горизонтальне положення серця притаманне гиперстеникам - кут нахилу серця менше 45° (рис. 20). Вертикальне положення серця поєднується з астенічною конституцією - кут нахилу серця більше 45° (рис. 21).

Рис. 20. Рентгенограма органів грудної клітки в прямій проекції
Горизонтальне положення серця (аортальна форма). Дуга лівого шлуночка збільшена. Виражена талія серця

Рис. 21. Рентгенограма органів грудної клітки в прямій проекції
Вертикальне положення серця відповідає астенічної конституції

В першій косій проекції (див. рис. 2) тіні серця і великих судин розташовуються косо перед тінню хребта. Верхівка серця спрямована до грудини. Ззаду, між тінню серця і тінню хребта, зазначається смужка просвітлення, в якій розташовується прилеглий до серця стравохід.Знизу тінь серця зливається з тінню діафрагми і органів черевної порожнини. Спереду до нього примикає повітряна легенева тканина.

У другій косою проекції (рис. 22) розташування серця і великих судин більш вертикальне - спереду і ззаду, до контуру хребта, видно повітряна легенева тканина. Знизу примикає тінь діафрагми і органів черевної порожнини. Зверху тінь великих судин накладається на тінь хребта.

Рис. 22. Рентгенограма серця у другій косою проекції 
Дуги висхідної аорти і лівого шлуночка збільшені. Ретрокардиальное простір не виявляється

Контури серця і великих судин

Контури серця і великих судин не мають прямих або ламаних ліній, вони представлені у вигляді дуг різного радіуса і довжини (див. рис. 1).В прямій проекції правого контуру серця виділяють дві дуги. Нижня утворена правим передсердям, верхня - висхідною аортою (іноді верхньою порожнистою веною). Між дугами є кут, званий правим атриовазальным кутом.

Лівий контур серцево-судинної тіні відображається у вигляді чотирьох дуг. Верхня утворена тінню дуги і початком низхідної частини аорти.Друга зверху дуга - стовбуром і лівою гілкою легеневої артерії. Нижче розташовується дуже непостійне) дуга вушка лівого передсердя.Замикає лівий контур серця дуга лівого шлуночка, Кут між дугою вушка лівого передсердя і дугою легеневої артерії називається лівим атриовазальным кутом.

В першій косій проекції (див. рис. 2) серце і великі судини мають два контури: передній і задній. Передній контур представлений наступними дугами. Перша знизу утворена лівим шлуночком, друга відображає вихідний відділ правого шлуночка (легеневий конус). Вище виявляється дуга, сформована висхідним відділом і початком дуги аорти. У задній контур знизу входить дуга правого передсердя, вище знаходиться дуга лівого передсердя. Про стан лівого передсердя судять по положенню контрастированного стравоходу. У нормі тінь стравоходу на рівні передсердя розташована по прямій лінії (див. рис. 2).Збільшення розмірів передсердя веде до відтисненням стравоходу.Виділяють відтискування останнього по дузі великого і малого радіусів. Дуга великого радіусу більше, а малого менше 6 див. Радіус дуги вимірюється так: дугу, за якою стравохід відхиляється, продовжують до повної окружності, знаходять центр цього кола і визначають її радіус.

Самий верхній відділ серцево-судинної тіні в першій косій проекції представлений тінню верхньої порожнистої вени.

У другій косою проекції (див. рис. 3) серце і великі судини також мають два контури - передній і задній. Передній контур утворений знизу правим шлуночком, вище розташована дуга правого передсердя. Сама верхня дуга сформована висхідною аортою. Задній контур складають: знизу - дуга лівого шлуночка, вище - дуга лівого передсердя.

У цій проекції виразно виявляються деякі великі судини основи серця, зокрема добре видно висхідний відділ, дуга і низхідний відділ аорти, складові верхню частину серцево-судинної тіні. Трохи нижче можна бачити стовбур легеневої артерії, що примикає до тіні власне серця, і її розгалуження.

Форма серця і великих судин 

Форма серця людини схильна сильним коливань і залежить від конституції і положення досліджуваного, фази дихання і інших факторів.Проте в рентгенівському зображенні тінь власне серця і тінь судин його заснування утворюють, кожна окремо, фігуру, умовно прийняту за овал.

У рентгенології виділяють звичайну (нормальну), мітральний, аортальную і трапецієподібну (трикутну) форму серця.

 Нормальна форма серця характеризується досить добре вираженими дугами, що утворюють контур серця і великих судин. Тінь серця розташована косо і має нормальні розміри (див. рис. 1).

 Мітральна форма серця виділяється наступними ознаками. Збільшуються довжина і опуклість дуг, утворених стовбуром легеневої артерії і вушком лівого передсердя. Зменшується лівий атриовазальный кут, правий атриовазальный кут зміщується вгору (рис. 23, 24).

Рис. 23. Рентгенограма органів грудної клітки в прямій проекції 
Легеневий малюнок «обрубаний». Форма серця мітральна. Талія його згладжена за рахунок збільшення дуги легеневої артерії і вушка лівого передсердя

Рис. 24. Рентгенограма органів грудної клітки в прямій проекції 
Легеневий малюнок «обрубаний». Форма серця мітральна. Талія його згладжена збільшеними дугами легеневої артерії і вушка лівого передсердя. Подовжена дуга лівого шлуночка

Для аортальної форми серця (див. мал. 20) характерні такі ознаки:

1. Підкресленість талії (вираженість виїмки по лівому контуру між дугою, обумовленої аортою, і дугою лівого шлуночка, тому відстань між атриовазальными кутами здається невеликим).

2. Подовження дуги, утвореної лівим шлуночком.

3. Подовження дуги і розширення тіні в проекції висхідної аорти (правий контур, верхня дуга).

4. Подовження верхньої дуги лівого контуру, сформованої дугою і низхідної частини аорти.

5. Зміщення вниз правого атриовазального кута.

Перші дві ознаки є обов'язковими, наступні три - можливими.

При трикутної (трапецієподібної) формі серця рівномірно збільшені його розміри і не спостерігається розділення контурів на дуги. В прямій проекції форма тіні серця і великих судин має схожість з трикутником або трапецією (рис. 25).

Рис. 25. Рентгенограма органів грудної клітки в прямій проекції 
Форма серця трикутна (трапецієвидна). Розміри серця збільшені. Дуги згладжені. Кардиодиафрагмальные кути загострені

При аналізі даних рентгенологічного дослідження не можна вважати, що відмінна від нормальної форма серця свідчить про його хвороби, оскільки іноді і у здорових людей зустрічається мітральна або аортальна форма серця.

Розміри серця і великих судин 

Для отримання розмірів серця, що наближаються до істинним, необхідні телерентгенограммы. У цьому випадку відстань між плівкою і ластами становить 1,5 - 2 м, а рентгенівське випромінювання являє собою пучок паралельних променів.

Розміри серця дуже варіабельні і залежать від багатьох причин, однак у медичній практиці прийняті деякі усереднені величини, службовці основою для визначення розмірів серця і великих судин (див. рис. 18).

Довга вісь серця - відстань між правим атриовазальным кутом і верхівкою серця. Ця вісь, перетинаючись з горизонтальною лінією, що утворює кут нахилу серця. Поперечник серця складається з двох величин - правої (П) і лівої (Л), П - перпендикуляр, опущений з найбільш виступаючої в легеневе поле точки дуги, утвореної правим передсердям, до середньої лінії тіла, Л - перпендикуляр, що йде від середньої лінії до найбільш виступаючої в легеневе поле точки дуги, сформованої лівим шлуночком. У нормі П:Л=1/3:2/3.

Відстань від дуги лівого шлуночка до лівої среднеключичной лінії повинна становити не менше 1,5 - 2 см, а від середньої лінії до найбільш виступаючої точки верхньої дуги лівого контура і верхньої дуги правого контура - 3 - 4 див. Верхній контур серцево-судинної тіні відстоїть від горизонтальної лінії, що з'єднує грудинно-ключично зчленування, на 1,5 - 2 див.

Довжини дуг стовбура легеневої артерії і вушка лівого передсердя повинні бути близько 2 см кожна. Висота овалу власне серцевої тіні в нормі приблизно дорівнює висоті овалу судинної тіні.

Структура тіні нормального серця і великих судин зазвичай гомогенна, однорідна, без додаткових включень.