Звапнення в лімфатичних вузлах і в легеневих туберкульозних вогнищах - найбільш часті знахідки в повсякденному рентгенівської практиці. Звапнення лімфатичних вузлів настільки часто зв'язуються з туберкульозними ураженнями, що їх виявлення нарівні з біологічними реакціями є доказом специфічних інфікувань. Найбільш часто спостерігаються звапніння в бронхіальних лімфатичних вузлах, рідше в шийних, мезентеріальних, пахвових.

Звапнення бронхіальних лімфатичних вузлів майже у всіх випадках є наслідком специфічного лімфаденіту. Рідше спостерігаються звапніння мезентеріальних лімфатичних вузлів внаслідок їх більш рідкісного ураження порівняно з бронхіальними вузлами і несприятливих фізичних умов виявлення при рентгенологічному дослідженні.

Лімфатичні вузли вражаються переважно вдруге, по поширенню процесу з первинного вогнища, наприклад, при ураженні бронхіальних вузлів з первинного легеневого процесу, мезентеріальних - з первинного ентерального. З бронхіальних вузлів найбільш часто уражаються вузли біфуркації і праві трахеобронхиальные.

При сприятливому перебігу процесу уражені лімфатичні вузли в подальшому піддаються "обызвествлению". Як скоро в туберкульозних вогнищах з'являються відкладення вапняних солей? У дослідах Ферагута на тваринах доведено, що звапніння в легеневих туберкульозних вогнищах виникають в період від 2 до 5 місяців після інфікування, але рентгенологічно вони виявляються набагато пізніше. А. О. Прозоров вважає, що звапніння в туберкульозному вогнищі з'являється лише через 9 - 15 місяців після початку процесу.Клейншмидт встановлює найбільш ранній термін звапніння мезентеріальних залоз у 20 місяців після інфікування. Інші автори [Кусс, Гон] знаходили звапніння в первинному туберкульозному вогнищі у дітей 11 і 17 місяців. В наших спостереженнях тіні звапніння в легеневому вогнищі і лімфатичному вузлі при первинному комплексі виявлялися через рік або трохи пізніше після початку виникнення процесу.

Звапнення шийних лімфатичних вузлів

Звапнення шийних лімфатичних вузлів є наслідком важко протікає туберкульозного лімфаденіту. Механізм виникнення такого лімфаденіту мислиться як занесення інфекції гематогенним або лімфогенним шляхом з якого-небудь туберкульозного вогнища. Найбільш вірогідний лімфогенний шлях - з групи уражених бронхіальних вузлів.

Визначити первинний туберкульозний вогнище не завжди вдається навіть при дуже ретельному обстеженні, тому й лімфаденіт в області шиї часто виступає як самостійна хвороба. Обызвествленные шийні лімфатичні вузли часто випадково виявляються при рентгенологічному дослідженні шийного відділу хребта або грудної клітки. Клінічні прояви лімфаденіту в цей час зазвичай відсутні, в анамнезі є неясні відомості про те, що в дитинстві були якісь болі і припухлість в області шиї або нориці.

Обызвествленные шийні лімфатичні вузли представляються на рентгенограмі у вигляді щільних вогнищевих тіней крошковатого характеру, з нерівними контурами різної величини - до лісового горіха і крупніше. Тіні розташовані в більшості випадків по обидві сторони хребта, дещо відступивши від нього, у поздовжньому напрямку аж до ключиць і з переходом в пахвові западини. Звапнення бувають різно виражені у вигляді густо розташованих щільних вогнищ у формі поздовжніх конгломератів, то рідко розкиданих ланцюжком дрібних вогнищ (рис. 111, 112).Односторонні звапніння лімфатичних вузлів спостерігаються рідко.

Рис. 111. Звапніння шийних лімфатичних вузлів.

Рис. 112. Поширені звапніння лімфатичних вузлів шиї, надключичних і пахвових областей. Видно гірлянди звапнілих бляшок лімфатичних вузлів з обох сторін шиї.

Макроскопічно обызвествленные вузли представляються або твердими, кам'янистими, чи м'якими, сирнистими, крошковатыми утвореннями. У динамічному рентгенологічному спостереженні іноді відзначаються зміни в ступені звапніння лімфатичних вузлів. Так, тіні звапніння то можуть збільшуватися в числі і щільності, то зменшуватись у величині і навіть частково зникати.

Звапніння бронхіальних лімфатичних вузлів

Звапнення бронхіальних лімфатичних вузлів - вузлів коренів легень - виникають переважно як наслідок первинного туберкульозного процесу в легенях. Відкладення вапняних солей в бронхіальних лімфатичних вузлах відбувається майже одночасно з такими в первинному пневмоническом вогнищі (А. О. Прозорову, через 9 - 15 місяців після початку процесу). В. Р. Штефко у своїх дослідженнях зазначає паралельність у часі виникнення та дзеркальну ідентичність в гистоструктуре патологоанатомічних змін в області первинної пневмонії і регіонарних лімфатичних вузлах.

Звапнення бронхіальних лімфатичних вузлів рентгенологічно подаються по-різному в залежності від терміну та вираженості їх. На початку процесу тіні звапніння виглядають у вигляді дрібних щільних крошковатых утворень, розташованих або в центрі, або по периферії горбистої сайту. Надалі при збільшенні відкладень вапна і зменшення запальних явищ у корені легені картина звапніння виступає виразніше, у вигляді більш чітких крошковатых тіней, згрупованих у конгломерати. Величина звапніння не завжди відображає величину лімфатичного вузла.Іноді значно збільшений вузол містить лише малі відкладення вапна. Все ж звапніння значної величини при його відокремленості може вказувати і на величину сайту.

Звапніння лімфатичного вузла переважно зберігає крошковатой вид, має нерівні контури, що є характерним і відрізняє його від тіней ортоградных перерізів судин, які часто і приймаються за обызвествленные вузли. Дійсно, при просвічуванні грудної клітки в прикореневих відділах легеневих полів визначаються щільні тіні, дуже схожі на тіні звапнілих бляшок лімфатичних вузлів. Для диференціації необхідно дослідження у багатьох проекціях.Тіні звапніння не втрачають своєї щільності в будь-яких проекціях, тоді як тіні ортоградных перерізів судин змінюють свою щільність, положення і форму при першому ж зміну проекції дослідження: беруть витягнуту форму, стають менш щільними і виходять за межі кореня легені. Щодо правильного розпізнавання звапніння лімфатичних вузлів, диференціації їх від тіней ортоградных перерізів судин велику роль зіграли дослідні роботи А. Е. Прозорова.

Рис. 113. Топографія лімфатичних вузлів коренів легень за Сукенникову.

Рис. 114. Топографія лімфатичних вузлів коренів легень за Энгелю і Рувиеру. 
1 - паратрахеальние: 2 - трахео-бронхіальні; 3 - дуга аорти; 4 - боталлова протоки; 5 - брохо-пульмональные; 6 - біфуркації.

При дослідженні лімфатичних вузлів необхідно чітко уявляти їх топографію, що сприяє правильному визначенню регионарности звапніння в залежності від локалізації первинного легеневого вогнища. Серед вапняних схем топографії лімфатичних вузлів виділяються своєю простотою і инструктивностью схеми Ст. А. Сукенникова і Енгеля і Рувьера (рис. 113, 114).За схемою Сукенникова розрізняють чотири групи лімфатичних вузлів: 1) паратрахеальние, що локалізуються у клітковині по обидва боки трахеї, що на рентгенограмі відповідає першим межреберьям: 2) трахеобронхиальные - в кутах між трахеєю і головними бронхами, проецирующиеся на рентгенограмі досередини від головок коренів легень; 3) бронхопульмональні - у головних бронхів і в початкових відділах великих гілок бронхів 2-го порядку; вони проектуються на рентгенограмі в області коренів легень; 4) біфуркаційні - у куті між розбіжністю головних бронхів.

Обызвествленные біфуркаційні лімфатичні вузли видно краще всього при дослідженні грудної клітки у 2-му косому положенні. Вони іноді представляються великим конгломератом, оттесняющим стравохід ззаду (рис. 115).

Рис. 115. Обызвествленные лімфатичні вузли бифуркационной групи, здавлюють і зміщують стравохід.

Топографічна схема лімфатичних вузлів Енгеля і Рувьера більш складна, деталізована. Схема Сукенникова простіше, ніж схема Енгеля і Рувьера, легко запам'ятовується і дуже зручна в практичній роботі, цілком задовольняє дослідника в науковій роботі. А. О. Прозоров зі схеми Енгеля і Рувьера бере тільки відсутні в схемі Сукенникова вузли боталлова протоки і дуги аорти.

В літературі описані скорлупообразные звапніння в області коренів легень - звапніння бронхіальних лімфатичних вузлів, представляються у вигляді множинних кільцеподібних тіней внаслідок звапніння їх по периферії. Такі звапніння пов'язуються багатьма авторами з силікоз або силикотуберкулезом.

Механізм їх походження пояснюється центрипетальным лімфостазом внаслідок оклюзії медіастинальних лімфатичних судин в результаті розвитку фіброзних змін у легенях і лімфатичних вузлах. В окремих випадках такі звапніння спостерігаються при силікоз і під внутрішньочеревних периаортальных лімфатичних вузлах.

Звапніння мезентеріальних лімфатичних вузлів

Звапніння мезентеріальних лімфатичних вузлів є переважно наслідком ентерального первинного туберкульозного процесу аналогічно обызвествлениям бронхіальних лімфатичних вузлів при звапнінні в легеневої тканини.

Гістологічні зміни в мезентеріальних лімфатичних вузлах при первинному кишковому ураженні ідентичні з такими бронхіальних вузлах при легеневій локалізації процесу. Поряд з виникненням у лімфатичних вузлах фіброзу, гіалінозу і некрозу з'являється відкладення вапняних солей спочатку в периферичних їх відділах, а потім і в центральних. У звапнілих бляшок масах лімфатичних вузлів іноді визначається утворення кісткової тканини, нерідко з розвитком цього кісткового мозку.Первинний туберкульозний кишковий вогнище в більшості випадків розвивається в нижньому відділі клубової кишки, звідки процес по лімфатичних шляхах поширюється в мезентеріальні лімфатичні вузли.

Деякі автори [І. в. Давидовський, Вейцке, Гердегер] вважають, що звапніння мезентеріальних лімфатичних вузлів спостерігається і при черевному тифі, інші (Гейсер, Кадрнка, Бадре) - при дизентерії і апендициті. Однак випадки таких звапніння зустрічаються досить рідко, туберкульозна ж етіологія звапніння мезентеріальних залоз настільки звична, що «можна погодитися з авторами, які заявляють, що наявність звапнілих бляшок мезентеріальних вузлів рівносильно діагнозу: туберкульозний мезентеріальний лімфаденіт» (А. А. Цейтлін).

Трагічний Любекський експеримент представив можливість детального вивчення звапніння мезентеріальних лімфатичних вузлів. У р. Любеку у 1930 р. при бецежировании за методом Кальмета 251 дитині була помилково дана всередину вірулентна культура туберкульозних мікобактерій. Більшість дітей піддалося внутрикишечному зараження туберкульозом. Клейншмидт через 12 років після цього зараження спостерігав звапніння мезентеріальних лімфатичних вузлів у 104 130 обстежених їм дітей, що перенесли внутрикишечный туберкульозний процес.

Таку велику частоту звапніння мезентеріальних вузлів потрібно пояснювати масивним введенням інфекції в кишечник, яке навряд чи можливо в природних умовах життя. Звапнення мезентеріальних вузлів виникали через 2,5 - 3 роки після зараження, у деяких випадках - більш пізно. Найбільш ранній термін виникнення звапніння обчислювався в 1 рік 8 місяців.

У практичній рентгенівської роботі часто і зовсім необгрунтовано всяке звапніння, які локалізуються в черевній порожнині поза відомих органів, трактується як звапніння лімфатичного вузла. Розпізнавання звапніння мезентеріальних вузлів повинно ґрунтуватися на низці певних ознак: множинності тіней, локалізації, рухливості, характер звапнення.

На рентгенограмі обызвествленные мезентеріальні вузли представляються множинними негомогенными, крапчастим тінями, за формою наближаються до кола. Тіні не щільні, крошковаты, фрагментовані. Прототипом характеру звапніння можуть служити обызвествленные великі бронхіальні вузли (рис. 116, 117). При первинному кишковому процесі зазвичай спостерігається більша кількість уражених регіонарних мезентеріальних вузлів, ніж при первинному легеневому. Це і проявляється великою кількістю вогнищ звапнення.

Рис. 116. Звапніння мезентеріальних лімфатичних вузлів.

Рис. 117. То ж спостереження. Зміна розташування звапнілих бляшок лімфатичних вузлів.

Локалізація звапнілих бляшок мезентеріальних вузлів відповідає положенню брижі і визначається в напрямку від правого крижово-клубового зчленування косо вліво і догори до лівого краю тіла 2 поперекового хребця. За даними Клейншмидта, Яноша і Рема, найбільш часто обызвествленные мезентеріальні вузли визначаються в лівій частині живота. Більш різко спостерігаються розташування звапнілих бляшок вузлів - двосторонні рівномірні і нерівномірні, більш густі праворуч, розташування праворуч і в середині і тільки в середині.На рентгенограмі живота в бічній проекції обызвествленные вузли визначаються поблизу хребта, що є характерним (рис. 118).

Рис. 118. Обызвествленные мезентеріальні лімфатичні вузли на рентгенограмі, виробленої в бічній проекції.

Тіні звапнілих бляшок мезентеріальних вузлів рухливі. Вони легко зміщуються при пальпації, що визначається при просвічуванні на трохоскопе. Тіні їх на рентгенограмах, зроблених у різний час, представляються в різних (неоднакових, положеннях і угрупованню, що, за нашими спостереженнями, є досить характерним для їх діагностики. У деяких випадках обызвествленные мезентеріальні вузли змінюються в динаміці, зазнають зворотний розвиток аж до повної втрати вапна. Так, Бессау спостерігав повне зникнення тіней звапніння в мезентеріальних вузлах протягом року.