Внутрисердечные звапніння - звапніння фіброзних кілець, клапанів, ендокарда і міокарда - відносяться до більш рідкісним рентгенівським знахідкам.

Вперше Клясон у 1921 р. при рентгенологічному дослідженні встановив звапніння фіброзного кільця мітрального клапана. Пізніше багато авторів описували спостереження таких звапніння з підтвердженнями аутописей (Саул, Бичоп і Ресле, Кутлер, Зосман, Флейшнер, Параді і Кульман).

Внутрисердечные звапніння найбільш часто спостерігаються у фіброзних кілець аортального і лівого венозного отвору, особливо останнього. Вапняні солі спочатку відкладаються в області коренів клапанів і надалі поширюються на эндокард. Частіше спостерігається ізольоване звапніння фіброзного кільця лівого венозного отвору (рис. 89, а - г; рис. 89, д, е). Звапнення фіброзних кілець правого венозного отвору і легеневої артерії зустрічаються досить рідко.Більш часте звапніння сполучно-тканинних структур відділів серця пояснюється особливостями їх гістологічної будови: вони складаються з еластичної сполучної тканини з бідним вмістом клітинних елементів і схильні до дегенеративних змін в набагато більшою мірою, ніж м'язові елементи.

Рис. 89, а - р. Типи звапніння лівого венозного отвору.

 
Рис. 89, д, е. Мікрофотографія серцевих клапанів. Звапніння і окостеніння серцевих клапанів у хворого чоловіка 60 років на ґрунті дегенеративних змін (дослідження Ф. Д. Абрикосової).

Звапніння фіброзного кільця лівого венозного отвору

Звапніння фіброзного кільця лівого венозного отвору зазвичай визначається випадково при рентгенологічному дослідженні. Звертає на себе увагу незвичайна рухома, «танцює» тінь в області серця. Руху тіні збігаються з тактом пульсацій серця, але більш живі, більш помітні.Тінь звапніння фіброзного кільця лівого венозного отвору найкраще видно під час рентгеноскопії серця у 1-му косому положенні.

Тінь звапніння тільки у виражених випадках має форму овалу, розташованого довгим діаметром поперек серця. Частіше ж звапніння лівого фіброзного кільця представляється у вигляді підкови або півмісяця з опуклістю вліво і донизу. Форма тіні залежить від ступеня відкладення вапна в кільці, його анатомічної будови. З В. П. Воробйову, ліве фіброзне кільце має підковоподібну форму з двома щільними сполучнотканинними трикутниками.Ці трикутники оточують заднелевую кордон кореня аорти, тому звапніння всього фіброзного кільця, природно, буде мати на рентгенограмі вигляд замкнутого овала, часткове ж звапніння - півкільця, окремих сегментів. При поширенні звапніння на эндокард, клапани його зображення буде мати вигляд кільця з відростками. Тінь звапніння фіброзного кільця негомогенна, зерниста, у вигляді інкрустацій.

Рентгенологічна діагностика більш або менш вираженого звапніння фіброзного кільця не важка. Для її обгрунтування необхідно враховувати стан і характер рухів тіні звапніння: щоб вона проектувалася в тіні серця, не змінювала свого положення при глибокому вдиху і видиху, її рухи були б більш живими і сильними, ніж пульсаторные руху серця.

Звапнення фіброзного кільця лівого венозного отвору не проявляються якими-небудь характерними і виразними ознаками. Часто при цих обызвествлениях визначаються м'які систолічні шуми - рубцеві склеротичні процеси приводять до зміни розмірів отворів, відносному стенозування.

Дуже часто мають місце стенозування отворів з регургітацією - закидом крові в передсердя. Луї і Солоф повідомляють, що при хірургічному втручанні у всіх 9 хворих з обызвествлением фіброзного кільця лівого було виявлено стенозування отвори, причому у 8 з них - з регургітацією у передсердя.

Рентгенівська картина звапніння фіброзного кільця лівого венозного отвору типова. Наведемо приклад такого звапнення.

 Хвора Ш., 72 років. При рентгенологічному дослідженні в області серця помічена тінь у вигляді овального кільця із жвавими рухами. Ця тінь розташовується приблизно на межі між передсердями та шлуночками, не виходить з тіні серця в різних проекціях, не змінює положення при глибокому вдиху і видиху. Тінь найкраще видно в 1-му косому положенні, в якому вона видається суцільним овальним кільцем (рис. 90). У прямому положенні вона має вигляд незамкненого кільця, у 2-му косому - півкола, опуклістю назовні.При просвічуванні вдається вивчити руху звапніння: основні рухи відбуваються вверх і вниз по длиннику серця з деяким зрушенням у бік від длинника. При систолі тінь звапніння ясно зміщується донизу і дещо до краю серця, при діастолі - догори і медіально.

Рис. 90. Звапніння фіброзного кільця мітрального клапана. Тінь барію в стравоході. Неповне 1-е косе положення.

 При клінічному дослідженні визначаються дифузне розширення аорти, глухі тони, систолічний шум біля верхівки. Рентгенограма показує більш значну амплітуду рухів звапніння, ніж лівого контуру серця. Електрокардіограма не має яких-небудь характерних особливостей, не дає вказівок на ураження провідної системи.

Відкладення вапна зазвичай виникає в задній частині лівого фіброзного кільця і поширюється вперед, до правого фіброзному трикутника і до перетинкової перегородці, а також до латеральної частини кільця. Звапніння в правому фіброзному трикутнику лівого фіброзного кільця часто поширюється на розташовану поруч перетинчастих перегородку. Остання розташована спереду цього трикутника і з ним частково пов'язана.

Звапніння, що розповсюджується з фіброзного кільця в перетинчастих перегородку, захоплює стовбур атріовентрикулярного пучка (Гіса), що і призводить до перерви провідного шляху. Атріовентрикулярний пучок (Гіса) проходить через нижню частину правого фіброзного трикутника лівого фіброзного кільця і через перетинчастих перегородку. Звапніння фіброзного кільця аорти також може поширюватися на перетинчастих перегородку.

У літературі є повідомлення про обызвествлениях фіброзних кілець в місці перетинчастої частини міжшлуночкової перегородки. При таких обызвествлениях нерідко спостерігаються явища серцевого блоку. Виндгольц і Грейсон спостерігали симптоми серцевого блоку в 20% звапніння фіброзних кілець отворів.

Звапнення перетинкової частини міжшлуночкової перегородки найзручніше визначати на рентгенограмі, виробленої в лівій косій проекції.Звапніння перегородки потрібно шукати у тіні звапніння правого фіброзного трикутника, яка на рентгенограмі локалізується медіально (праворуч) від кінця задньої гілки звапніння мітрального кільця. Звапніння перегородки представляється каудально відходить тінню від звапніння правого фіброзного трикутника.Звапніння перетинкової перегородки, що походить від звапніння аортального кільця, Виндгольц і Грейсон рекомендують визначати в косих проекціях (близько 20°) і в звичайному лівому косому положенні, а також із застосуванням нахилу або хворого, або рентгенівської трубки з огляду на те, що аортальне кільце має косе положення. У цих положеннях визначається каудально спрямована тінь, що відходить від загального масиву обызвествленного аортального кільця, яка і є обызвествлением перетинкової частини міжшлуночкової перегородки.

Звапніння фіброзного кільця аорти

Фіброзне кільце кореня аорти утворюється головним чином правим і лівим трикутниками лівого фіброзного кільця, які оточують задню і ліву периферію кореня аорти.

Звапніння кільця кореня аорти видається на рентгенограмі менш типовою тінню, ніж звапніння мітрального кільця. Його тінь часто має вигляд сегментів, розташованих більш латерально (при дослідженні у правому косому положенні), ніж при звапнінні лівого фіброзного кільця. Руху тіні звапніння аортального кільця менш поширені, але більш живі.

Звапніння в області аортального кільця зазвичай починається з країв клапанів і часто поєднується з обызвествлением мітрального кільця.Це зрозуміло з аналізу анатомічного препарату, де видно ставлення мітрального фіброзного кільця і його фіброзних трикутників до аортальному отвору. Звапніння кільця кореня аорти часто поширюється на міжшлуночкову перегородку. Остання розташована нижче правого і заднього полулунного клапана аорти і своїми волокнами вплітається в аортальне кільце.

Клінічно звапніння аортального кільця часто проявляється ознаками обумовленого ним стенозу. Аускультативно визначається грубий систолічний шум, зменшення або відсутність другого аортального тони. Діастолічний шум визначається в разі рідко спостерігається при звапнінні недостатності клапанів аорти.

Патологоанатоми частіше знаходять звапніння аортальних клапанів без звапніння початкових відділів аорти. Вони пов'язують це з умовами кровообігу, з впливом зворотних хвиль крові при діастолі, що викликають напругу тканини, дегенерацію їх в певних місцях - кутах змикання клапанів, де і спостерігаються раніше всього дегенеративні зміни і звапнення. Менкеберг (1904) описав патологію стенозу аорти, обумовлену обызвествлением аортального кільця, рідко распознаваемую клінічно.На секції звапніння визначалися в коренях клапанів з поширенням на стулки і комиссуры і вибухне в синуса Вальсальви. В інших дослідженнях звапніння виявлялися у зовнішніх шарах синуса Вальсальви, в корені аорти з утворенням шпори під эндокардом, з поширенням в шлуночок під эндокардом.

Звапніння аортального кільця виникає як в комбінації з обызвествлением мітрального кільця, так і самостійно. За даними Луї, Солофа та ін., комбіноване звапніння мітрального і аортального кільця зустрічається в 1/2 всіх випадків внутрішньосерцевих звапніння. Самостійне звапніння одного аортального кільця зустрічається в 2 рази рідше, ніж комбіноване.

Ми спостерігали звапніння аортального кільця у хворої з недостатністю клапанів аорти, з високим кров'яним тиском; згодом цей діагноз був підтверджений на секції. Це звапніння уявлялося на рентгенограмі менш типовою тінню, ніж звапніння мітрального кільця - у формі сегментів, розташованих в прямій проекції в середньому відділі серця трохи нижче лінії передсердно-шлуночкової кордону (рис. 91).

Рис. 91. Звапніння отвори клапанів аорти (секція).

Звапніння фіброзних кілець клапанів знаходять переважно у старих людей; їх пояснюють дегенеративними змінами тканин, що виникають у старечому віці. Причиною звапніння треба вважати особливо важкі дегенеративні зміни в сполучній тканині фіброзних кілець. На тлі атеросклеротичного процесу можливе порушення живлення тканини, розвиток гіалінового переродження, некрозу, що призводять до відкладення вапняних солей. Зв'язок гіалінового переродження обызвествлением особливо різко виступає у багатьох тканинах.Наприклад, при атероматозе артеріальної стінки гиалиново переродження склеротичні бляшки особливо схильні до "обызвествлению". Однак прямої взаємозалежності між склеротичними змінами вікового порядку і обызвествлением фіброзних кілець не існує; в іншому випадку такі звапніння виявлялися б досить часто.

У молодих суб'єктів звапніння фіброзних кілець спостерігаються рідше і притому, як правило, у поєднанні з пороком серця, що говорить про запальної природи важких змін в тканинах, що призводять до відкладення солей вапна в них.

У осіб, які тривалий час страждають пороком серця, нерідко виявляються досить виражені відкладення вапняних солей у фіброзних кілець, в клапанах. Значно виражені звапніння в фіброзних кілець мітрального, аортального та тристулкового клапанів виявлені при судебномедицинском розтині трупа хворого, який тривалий час страждав хворобою серця.

 Труп чоловіка 32 років. Секція з приводу раптової смерті. Серце значно збільшено - 17х16х8 см, в'яле. Двостулковий, тристулкова і аортальні клапани щільні, бугристы, жовтувато-білого кольору. Отвори клапанів звужені, краї їх з працею розрізаються. У підстав клапанів у фіброзних кілець - маси вапняних відкладень (рис. 92).

Рис. 92. Рентгенограма розкритого серця. Звапнення (у вигляді щільних тіней плямами) у фіброзних кілець мітрального, аортального та тристулкового клапанів у хворого 32 років, який тривалий час страждав хворобою серця.

Процес звапнення фіброзних кілець клапанів складний, протікає довго, часто переходить в кісткоутворення - поряд з відкладеннями вапна виявляється і справжня кісткова тканина з костномозговыми порожнинами.

Звапніння фіброзного кільця аортального клапана спостерігається і при сифілітичних рубцевих процесах. Звапніння, що виникають на грунті дегенеративних змін, зазвичай починаються в глибоких шарах країв клапанних отворів. Звапніння, що спостерігаються при вадах запальної природи, починаються з внутрішньої поверхні, з эндокрада.

Звапнення в фіброзних кілець внаслідок набухання щільних мас у бік ендокарда викликають стенозування клапанних отворів і часто разом з останнім і недостатність, яка зумовлює регургітацію крові в пердсердие при систоли шлуночка. Луї і Солофф повідомляють, що у 9 оперованих хворих з обызвествлениями мітрального отвору визначалися стенозування, причому у 8 з них у поєднанні з регургітацією крові в передсердя. Автори відзначають, що звапніння збільшують ризик емболії при мітральної комиссуротомии.

Звапнення в тканинах серця прижиттєво рентгенологічно визначається рідко. Це пояснюється труднощами виявлення при рентгеноскопії порівняно невеликих кількостей вапна в такому щільному і головне рухомому органі, як серце.

Звапнення міокарда

Звапніння в міокарді - рідкісна знахідка в рентгенівської практиці. Гредель в 1911 р. вперше виявив його при рентгенологічному дослідженні. Ф. Шольц і Мур описали свої спостереження звапніння в міокарді, виявлені при рентгенологічному дослідженні і згодом перевірені на секції.

Звапнення міокарда спостерігаються при дегенеративних змінах, інфаркті, септичних ураженнях і вапняних метастазах. Більш часто вони виникають у результаті інфарктів. Такі випадки звапніння міокарда описувалися багатьма авторами (Паркінсон, Мак Миллон та ін).