Головна » Статті » Рентгенодіагностика родових ушкоджень хребта |
Клінічні особливості родових ушкоджень спинного мозку
Рентгенодіагностика родових ушкоджень хребта і спинного мозку представляє інтерес не сама по собі, а стосовно до діагностики клінічної, у зіставленні з неврологічною картиною. Саме неврологічні дані дозволяють судити про наявність або відсутності показань або протипоказань до рентгенівського дослідження, вказують передбачуваний рівень ураження. Випадкові рентгенівські знахідки при відсутності відповідної клінічної картини не мають великого значення - їх важливо мати на увазі, але вони не дають права для клінічного діагнозу.Ось чому ми будували всі наші дослідження на клініко-рентгенологічних зіставленнях, детально оцінювали клінічне значення кожного рентгенівського симптому натальной травми хребта. Ми не бачимо необхідності приводити в даній главі всі сторони клінічної неврології даної проблеми - вони докладно висвітлені в публікаціях A. Ю. Ратнера і його співробітників і не є нашим завданням. У той же час хотілося підкреслити, що наші рентгенівські дані засновані на достатньо великому клінічному матеріалі - близько 300 хворих дітей, які знаходилися на лікуванні в клініці нервових хвороб дитячого віку Казанського інституту удосконалення лікарів ім. В. І. Леніна.У кожному випадку були детально вивчені особливості акушерського анамнезу, проводилися різноманітні додаткові дослідження. У більшості хворих були проведені електроенцефалографічні, реоэнцефалографические і электромиографические дослідження, що послужило основою для проведення клініко-рентгенологічних зіставлень. Серед наших хворих число дівчаток і хлопчиків було приблизно однаковим, а вік коливався від 2 тижнів до 15 років. Вивчення акушерського анамнезу та перебігу пологів показав, що у більшості матерів наших пацієнтів вагітність і пологи протікали з великими ускладненнями: застосовувалися бинт Вербова, вакуум-екстракція плода, вихідні щипці, ручне посібник. Нерідко в пологах зазначалося утруднення у виведенні плічок. Крім того, у багатьох випадках доводилося застосовувати поворот на ніжку і виймання за ніжки, натискання на живіт і т. д. Не менш важливі вказівки на раннє відходження вод, стрімкі пологи, затяжні пологи, слабкість пологової діяльності. З несприятливих факторів, які могли бути причиною родових ушкоджень центральної нервової системи, слід відзначити частоту тазових предлежаний у наших пацієнтів (більше 20%), поперечне положення плода. За останній час у всіх країнах відзначається наростання ваги та зросту новонароджених, що пояснюється процесом акселерації. Пологи великим плодом таять в собі велику загрозу ускладнень, пов'язаних з невідповідністю розмірів плода і тазу матері. У той же час у недоношених дітей ще частіше зустрічаються внутрішньочерепні крововиливи. При пологах крупним плодом нерідко спостерігаються різні ускладнення: вторинна родова слабкість, атонічний кровотеча, післяпологові захворювання матері; все це ще більше ускладнює пологи й сприяє виникненню пологових ушкоджень нервової системи у новонароджених. Л. С. Чижова (1973) спеціально вивчала особливості перебігу вагітності і пологів, розвиток дітей, народжених з вагою понад 4 кг Ускладнення пологів, на думку автора, пов'язані в основному з двома факторами - невідповідністю розмірів плода і тазу матері та порушенням скорочувальної діяльності матки. Показником відносного невідповідності розмірів плода і тазу матері при великому плоді стало збільшення при таких пологах числа розгинальних предлежаний плоду, несвоєчасне відходження вод, висока травматизація і загибель плода. Дуже важливо, що при великому плоді невідповідність у пологах нерідко створюється не стільки голівкою плоду, скільки плічками, коло яких часто перевищує окружність голівки. За даними Л. С. Чижової, утруднене витяг плечового пояса спостерігалося при кожних десятих пологах крупним плодом, а абсолютна невідповідність розмірів плода і тазу матері спостерігалося у 6 разів частіше, ніж у контрольній групі. Тому автор рекомендує розширення показань до кесаревого розтину, особливо при тазовому передлежанні і невдалих поворотах при поперечному положенні. Слід зазначити, що у багатьох наших пацієнтів відзначалося поєднання цілого ряду несприятливих факторів, що ускладнюють пологи, що, в свою чергу, може спричинити за собою механічні пошкодження і асфіксію. Наприклад, зазначалося поєднання передчасного відходження навколоплідних вод та затяжних пологів, слабкості пологової діяльності і т. д., при яких виникають критичні ситуації для плоду, що вимагають швидкого розродження за допомогою щипців, вакуум-екстрактора, родостимуляции, все це, безсумнівно, збільшує число травм новонароджених. Вивчення акушерського анамнезу та історій пологів показало, що про фізіологічних пологах можна було говорити лише в 9% випадків. Характерно, що в історіях родів, у довідках з пологових будинків далеко не завжди відзначаються були родові пошкодження, хоча ці вказівки дуже важливі для розуміння патогенезу виникли патологічних процесів в організмі новонародженого і для настороженості дільничного лікаря. «Деякі акушерські ситуації займають особливо помітний питома вага в списку причин і обставин мертвонароджень.Можна висловити впевненість в тому, що критичний перегляд деяких положень у питаннях розродження виявить додаткові резерви в системі профілактики мертвонародження»,- писав акад. П. А. Белошапко ще в 1960 році. В процесі пологів, що протікають з акушерськими посібниками, створюється особлива небезпека для спинного мозку і хребта плода, особливо у шийному його відділі. Часто в процесі пологів після виходу головки плічка доводиться витягати з великою силою - навантаження на шийний відділ хребта дитини в цих випадках може виявитися надмірним і наступають ушкодження різного ступеня вираженості. При пологах у сідничному передлежанні небезпека ще більше зростає. Всі зарубіжні дослідники (Hofbauer, 1907; Crothers, 1923, 1943; Hillman et аl, 1954; Jates, 1959; Vest, 1964;Towbin, 1964) відзначають частоту родових ушкоджень саме в шийному відділі. Нерідко такі хворі з пошкодженням спинного мозку помилково лікуються з приводу всеосяжного «дитячого церебрального паралічу». Alexander з співавторами (1953) спостерігав дитини, де натально обумовлена дислокація першого шийного хребця симулювала церебральне поразку. Hillman з співавторами (1954) зазначає частоту дислокації шийних хребців у новонароджених і підкреслює, що багато з них необгрунтовано лікуються з приводу черепно-мозкової патології.Swischuk (1969) зіставив рентгенівські дані з клінічною картиною у дітей з натальными спинальними порушеннями і звернув увагу на відсутність паралелізму між вираженістю рентгенівських і неврологічних симптомів при цьому захворюванні. Потрібно враховувати, що «перинатальна травма може бути настільки слабкою, що можна упустити розпізнавання, і пошкодження тоді виявляється лише при постмортальном дослідженні» (Walter et al., 1970). Клінічні синдроми натальних пошкоджень спинного мозку залежать від рівня ураження по длиннику спинного мозку і від поширеності його по поперечнику. Так, за нашими даними, найбільш часто травмується шийний відділ спинного мозку - при цьому або виникає периферичний парез однієї або обох рук, або поєднання периферичного парезу рук зі спастичним парезом ніг. При локалізації ураження в нижніх відділах спинного мозку неврологічно виявляється або нижній спастичний, або млявий парапарез, причому в грубих випадках - аж до тазових порушень. Особливістю родових ушкоджень хребта та спинного мозку в пологах є залучення в процес хребетних артерій, що проходять у вузькому кістковому каналі поперечних відростків шийних хребців. 3ates (1959) підкреслює, що при всіх видах пологів найбільша маніпуляційна навантаження падає на шию плода і що саме ця область вислизає з поля зору дослідників. «Немає жодного повідомлення про вплив родової травми на шийну порцію хребетних артерій, двох з головних судин, що живлять головний мозок»,- пише він.У вітчизняній літературі перше повідомлення про родові пошкодження хребетних артерій належить А. Ю. Ратнер (1975). На підставі клінічних, патоморфологічних, рентгенологічних, електрофізіологічних досліджень хворих з натальными травмами спинного мозку в клініці невропатології дитячого віку Казанського Гидув при нашій безпосередній участі прийнята наступна робоча класифікація натальних спінальних пошкоджень. I. Натальні пошкодження хребта. 1. Клінічно безсимптомна форма, де пошкодження хребта є лише випадковою знахідкою при рентгенографії хребта. 2. Клінічно виражена форма, де проявами ушкодження хребта можуть бути різні деформації його (кривошия, кіфоз і ін), а також больовий синдром, пов'язаний з пасивними рухами в хребті. Рентгенологічне дослідження, як правило, виявляє родову травму хребців. II. Поєднані ураження хребта та спинного мозку. 1. Одночасне ураження хребта та спинного мозку в процесі пологів. 2. Первинне пошкодження хребта і вторинні спинальні порушення (компресія спинного мозку відламками хребців, травматичної грижею диска, дислокованим тілом хребця). III. Поєднане пошкодження хребта і судин, які живлять спинний мозок, з розвитком вторинних ішемічних спінальних і стовбурових порушень (пошкодження хребетних артерій, радикуло-медулярных артерій, артерії поперекового потовщення Адамкевича). IV. Первинне натальне пошкодження судин, які живлять спинний мозок, з розвитком вторинних спінальних порушень. V. Первинне натальне пошкодження спинного мозку - під цим мається на увазі зміна в спинному мозку внаслідок стиснення або розтягування його, з розвиненими геморагіями, дефектами речовини мозку, загибеллю нейронів на одному або декількох рівнях. При родових ушкодженнях спинного мозку на шийному рівні відзначалося переважання рухових порушень над чутливими. Неврологічні прояви залежать від рівня ушкодження - вище шийного потовщення або на його рівні. При ураженні на рівні шийного потовщення у наших пацієнтів відзначався тетрапарез, найчастіше млявий в руках і спастичний в ногах. У хворих зі спастичним тетрапарезом, як правило, парез був грубіше в ногах і мав усі ознаки пірамідних порушень - рефлекси були спастичними, були патологічні рефлекси, тонус м'язів підвищений пирамидному типу.Психічний розвиток у цих дітей відповідало віку і крім цього не відмічалося ознак ураження черепно-мозкових нервів і не було псевдобульбарных симптомів. У деяких хворих були виявлені локальні гіпотрофії м'язів плечового пояса на стороні дипареза, що вказує на втягнення в процес сегментарних структур спинного мозку. Клінічні дані знайшли підтвердження і при электромиографическом дослідженні (С. А. Широкова). Хоча у переважної більшості хворих значної затримки в психічному розвитку не було, все ж деяке відставання в психічному розвитку у таких хворих, на думку А. Ю. Ратнера і Т. Р. Молотиловой, можливо з наступних причин: 1) часто відмічається в пологах пошкодження хребетних артерій призводить до порушення гемодинаміки в вертебробазилярної басейні, що не може не позначитися і на церебральних функцій; 2) ураження шийного відділу хребта та спинного мозку цілком може поєднуватися з травмою головного мозку;3) спинально обумовлені рухові порушення значною мірою инвалидизируют дитини, часто позбавляючи його можливості нормального спілкування з іншими дітьми, що безсумнівно обмежує і загальний розвиток дитини. Наявність парезів в кінцівках впливає і на фізичний розвиток дітей. Такі діти пізніше починають тримати голівку, сідати, стояти і ходити. При важких ушкодженнях можливі порушення функції тазових органів. У великої кількості наших хворих при локалізації поразки на шийному рівні була виявлена кривошея. Вельми характерний симптом «короткої шиї: шия здається вставленою в плечі, має велику кількість поперечних складок. На думку невропатологів, цей симптом по мірі росту дітей стає менш помітним і змінюється в частині випадків напругою шийно-потиличних м'язів, що виникають у відповідь на травму і сприяє фіксації хребта. У неврологічній літературі ми не зустріли робіт, присвячених вивченню клінічних проявів поєднаних родових церебро-спінальних ушкоджень, які зустрічаються, за нашими даними, не так вже рідко (15% випадків). «Неврологічні синдроми в цих випадках поліморфні, але диференціація рівнів ураження дуже важлива, так як ігнорування спінального вогнища в терапевтичному комплексі різко зменшує шанси на успішну реабілітацію» (А. Ю. Ратнер, Т. Р. Молотилова).Автори підкреслюють, що з-за близькості розташування шийного відділу спинного мозку і стовбура головного мозку, кровопостачання з одного і того ж судинного басейну можливі виражені церебральні порушення і при травмі шийного відділу хребта і спинного мозку. На думку Т. Р. Молотиловой, даний варіант поєднаних уражень - один з найбільш типових. У хворих цієї групи, окрім ознак ушкодження шийного відділу спинного мозку, можливі бульбарні порушення, поєднані ушкодження спинного мозку з ознаками гідроцефалії, з епілептичними припадками. Одним з основних ознак пошкодження головного мозку у хворих з поєднаними родовими спинальними травмами є відставання в психічному розвитку. В деякій частині наших спостережень було пошкодження одночасно і в шийному, і в поперековому відділах спинного мозку. При цьому відзначаються мляві або змішані парези і в руках і в ногах. Психіка у цих хворих, як правило, не порушена. У значної частини хворих були ознаки родового пошкодження нижніх відділів спинного мозку на рівні поперекового потовщення). Ці спинальні сегменти пошкоджуються особливо при сідничному передлежанні плоду. На патологоанатомічному матеріалі при цьому відзначаються як екстра -, так і інтрамедулярні крововиливи. З 124 обстежених нами спільно з E. Ю. Демидовим трупів плодів і новонароджених крововиливи на поперековому рівні були у 40 (32,2%).При цьому найчастіше розвиваються пошкодження радикуло-медулярной артерії поперекового потовщення (артерії Адамкевича), із наступними ішемічними змінами в спинному мозку. Звідси можливо залучення в патологічний процес сегментів спинного мозку не тільки на рівні ушкодження, але і на деякому віддаленні від нього. Клінічно у таких хворих виявляється або нижній млявий парапарез, або так званий змішаний парапарез (поєднання периферичного і спастичного компонентів). Психіка, як правило, не порушена.У цих випадках типове положення ніг в «позі жаби», симптом «лялькової ніжки», а іноді ніжки висять «як батоги». Особливості неврологічної картини акушерських паралічів руки у новонароджених докладно висвітлені в публікаціях М. С. Новика (1939), Р. Т. Савченко, П. П. Сердюка (1961), К. Т. Журби (1971), Л. О. Божко (1972) та ін, і узагальнені в монографії А. Ю. Ратнера і Л. П. Солдатової (1975). Типова картина акушерських паралічів зазвичай не викликає діагностичних утруднень. Більшість авторів розрізняють три типи акушерських паралічів. Перший тип - параліч Ерба - Дюшена, при якому відзначається переважно проксимальний тип ураження, пов'язаний з ураженням сегментів С5 - С6. Ураження сегментів С7-8 - Д1 призводить до розвитку паралічу Дежерин - Клюмпке, а нижній тип паралічу, при залученні в патологічний процес і проксимальних і дистальних відділів м'язів руки, Kehrer (1934) пропонує називати тотальним паралічем. А. Ю. Ратнер, Л. П. Солдатова вважають виділення цих типів ураження досить умовним, так як «ретельне неврологічне обстеження, особливо у поєднанні з детальними електроміографічними дослідженнями, дозволило виявити безсумнівна залучення в процес дистальних відділів рук при «чистому» верхньому типі паралічу у 58 з 71 хворого з параліч Ерба - Дюшена, так само, як у дітей з нижнім типом паралічу Дежерин - Клюмпке, як правило, виявлялася неповноцінність м'язів проксимальних відділів рук». Поряд із загальновідомими симптомами акушерських паралічів в останні роки стали з успіхом використовуватися і такі клінічні ознаки, як симптом «лялькової ручки» М. С. Новика, пронаторная контрактура м'язів передпліччя (симптом Фолькмана), «симптом клацання» в плечовому суглобі, що свідчить про вторинне підвивиху в плечовому суглобі. До цієї ж групи симптомів належить симптом «двогорбого плеча», також пов'язаний з підвивихом або вивихом в плечовому суглобі. А. Ю. Ратнер, Л. П.Солдатова описали «симптом куцого біцепса» - своєрідне обмежена напруга збереженій частині двоголового м'яза при максимальному довільному скороченні її. Ті ж автори описали сирингомиелитический синдром в клініці акушерських паралічів у дітей. Виникнення цього синдрому вказує на ураження задніх рогів спинного мозку. Р. Нейрат ще в 1927 р.вказував, що у дітей, народжених в тазовому передлежанні, нерідко виникають геморагії між передніми і задніми рогами, «наслідком чого в більш старшому віці є кістозні порожнини, з яких в подальшому може розвинутися сирингомиелия». Порушення чутливості виявлено у 10,2% хворих. У більшості випадків спінальна локалізація ураження при акушерських паралічах не викликає сумнівів, про що свідчать наявність ознак спастичного парезу ноги з патологічними рефлексами (на стороні ураженої руки), симптоми пірамідної недостатності, виявлені у частини хворих і в ураженій руці. Крім того, у третини наших спостережень при клінічному обстеженні виявлена кривошея, яку А. Ю. Ратнер (1973) розглядає як один з ймовірних ознак родової травми шийного відділу хребта і хребетних артерій. За даними більшості дослідників, що займаються вивченням акушерських паралічів новонароджених, двосторонні ураження зустрічаються нечасто. Наприклад, К. Т. Журба двосторонні зміни виявлено у 15 з 185 хворих. За нашими даними, аналогічні, зміни на іншій стороні (різного ступеня вираженості) відзначені майже у 80% наших спостережень. У хворих з акушерськими паралічами можливі порушення дихання, пов'язані з пошкодженням дихального центру на рівні С4-сегмента і діафрагмального нерва, що призводить до виникнення паралічу діафрагми, своєрідного зміни грудної клітини. В зарубіжній літературі запропоновано називати такі зміни «акушерським паралічем діафрагмального нерва». Порушення дихання у хворих з акушерськими паралічами рук можуть бути діагностовані рентгенологічно, але потребують подальшого вивчення. Електрофізіологічні методи дослідження відіграють велику роль в комплексному обстеженні дітей з натальными спинальними ушкодженнями. Якщо грубі родові травми нервової системи, що призводять до парезів та паралічів, порушень координації та затримки у психічному розвитку, розпізнаються досить вчасно, то легкі натально обумовлені неврологічні синдроми, які зустрічаються ще частіше, можуть бути упущені. Без своєчасно застосованих параклінічних методів обстеження нервової системи у дітей неможливі ні рання діагностика, ні точна локалізація ураження. Важливим доповненням до неврологічному обстеження новонароджених є електроміографія (ЕМГ). Завдання ЕМГ - уточнення локалізації ураження в спинному мозку, характеру цих поразок і ступеня залучення мотонейронів передніх рогів спинного мозку. Всі наші хворі були ретельно електроміографічні обстежені (С. А. Широкова). При натальних травмах спинного мозку ЕМГ дозволяє чітко судити про зацікавленість в патологічному процесі шийного і поперекового потовщення і про осторонь цих змін. Зіставлення электромиографических і рентгенологічних даних виявляє чіткі закономірності. У третини наших хворих вже в «спокої» виявлялася рідкісна ритмічна активність (2 тип ЕМГ, Ю. С. Юсевич), а у переважної більшості інших наших пацієнтів ті ж зміни ставали очевидними при синергійних змін м'язового тонусу. Поряд з ЕМГ при ураженні шийного відділу хребта у дітей дуже важливим є реоэнцефалографическое (РЕГ) вивчення церебральної гемодинаміки, що набуває особливого значення з урахуванням клінічних і морфологічних даних про частоті родових ушкоджень хребетних артерій. Поряд з фоновими записами у наших хворих широко застосовувалися функціональні проби з поворотами голови і проби з компресією сонних артерій (С. А. Широкова, Ф. Р. Хайбуллина).Всі наші клінічні дані та рентгенологічні знахідки чітко корелювали з виявленими реографическими ознаками зниження кровонаповнення у вертебро-базилярном басейні, а більш ніж у третини всіх хворих виявлена навіть груба ішемія в зоні васкуляризації хребетних артерій. Ще у такої ж кількості хворих ішемія стала очевидною після почергової компресії сонних артерій. Порівняння показників РЕГ з віком у дітей з натальными ураженнями хребетних артерій показує, що ці пошкодження, що виникли в пологах, виявляються досить стійкими і зберігаються протягом багатьох років. В таких випадках мова йде не про транзиторному спазмі хребетних артерій, а про справжній стенозірованіі їх просвіту, в результаті геморагії в стінку артерій - в цьому ми переконалися під час секційних дослідженнях і постмортальной вертебральної ангіографії. Електроенцефалографічне обстеження (ЕЕГ) хворих зі спінальною патологією проводилося насамперед у тих дітей, де підозрювалося поєднане ураження головного і спинного мозку. Отримані дані свідчили про порушення нормальних корково-підкіркових взаємовідносин і полягали у посиленні висхідних активізують впливів неспецифічних серединних структур головного мозку. Таким чином, клінічна картина натальних уражень спинного мозку в типових випадках досить характерна і в той же час може бути дуже поліморфною в залежності від того, на якому рівні спинного мозку локалізується поразка, які спинальні структури більшою мірою постраждали. Поряд з типовими змінами існує багато випадків, де клінічна картина окреслена значно менш чітко, і тут різко зростає роль цілого ряду додаткових методів обстеження, що дозволяють уточнити характер і локалізацію ураження.Навіть з цього короткого переліку основних клінічних синдромів у наших пацієнтів абсолютно очевидно, що різноманітні спинальні порушення не можуть виникнути абсолютно ізольовано, без зв'язку з ураженням хребта, для якого основним діагностичним методом є рентгенівський. Але якою мірою і як часто виявляються зміни на рентгенограмах хребта у таких хворих, в якій мірі вони інформативні і як корелюють з неврологічною симптоматикою - всі ці питання до цих пір залишалися без відповіді і саме вони були основним предметом нашої уваги. | |
Переглядів: 653 | |