| Головна » Статті » Питання рентгенодіагностики |
Сколіози і помилки в діагностиці
| Сколіози (бічні викривлення хребта) є однією з найбільш частих деформацій хребетного стовпа (А. Козловський, Р. Р. Шкідливий, Д. А. Іващенко). Причини виникнення сколіозів різноманітні і до теперішнього часу остаточно не вивчені (А. В. Лепіліна-Брусилівська, Д. А. Іващенко, А. А. Ошман, Р. Р. Шкідливий, К. Д. Логачев, Шморль і Юнгганс). Загальноприйнятим є поділ сколіозів на вроджені і набуті. Сколіози вроджені, обумовлені аномаліями розвитку хребта, формуються внутрішньоутробно. Придбані сколіози можуть розвиватися в будь-якому віці. Вони виникають завдяки морфологічних змін хребта (травма, запальні процеси), органів грудної порожнини (цироз легені, медиастинальный плеврит, операція) або рефлекторним впливам. Причина сколіозу може бути встановлена тільки за допомогою рентгенологічного дослідження, тому знання рентгенологічної картини і ознак, що відрізняють сколіоз від інших захворювань хребта, має велике практичне значення. При сколіозах рентгенологічного дослідження в кількох проекціях підлягає весь хребетний стовп. На рентгенограмах визначається бічне викривлення хребетного стовпа. Замикаючі пластинки тел збережені. Міжхребцеві простори клиноподібної форми з основою, зверненою в опуклу сторону. Висота їх закономірно наростає в каудальному напрямку так само, як і висота тіл хребців. Деструктивні зміни в тілах відсутні. При розвитку сколіозу у зростаючого організму тіла набувають клиноподібну форму. Висота їх на увігнутій стороні менше, ніж на опуклій внаслідок уповільнення зростання в зоні більшої навантаження. Сколіоз нерідко поєднується з ротацією хребта (Р. Н. Шкідливий).При різкій ротації хребта на опуклій стороні визначаються тіла, а на вгнутій - остисті відростки. Такі зміни спостерігаються тільки при розвитку сколіозів в період зростання, що дуже важливо враховувати при диференціальній діагностиці з іншими захворюваннями (Р. Н. Шкідливий). В силу нерівномірного навантаження до сколіозу рано приєднуються дегенеративні процеси в дисках (спондилоз). Ці зміни виражені переважно на ввігнутій стороні хребта, крайові кісткові розростання при цьому можуть досягти 1,0 - 1,5 див. Спондилозу супроводжує випадання фіброзного кільця з проліферацією його фіброзно-хрящових елементів (Шморль). Справжні розміри хрящового вала при спондилозі значно перевищують рентгенологічно визначається величину остеофітів. До сколіозу, який розвинувся в результаті первинно-кісткових змін хребта, вдруге приєднуються дегенеративні зміни м'язів спини на ввігнутій стороні хребта. При рефлекторному походження сколіозу кістковим змінам передує контрактура м'язів (Ст. Д. Чаклин), що дає мягкотканну тінь з чітким зовнішнім контуром. Остання може симулювати тінь натікання при туберкульозному спондиліті. За Реске (цитовано за Шморлю), зазначена тінь зумовлена запальними змінами медіастинальної плеври. З нашої точки зору, ця тінь обумовлена контрактурою м'язів, так як мягкотканная тінь виявляється дуже часто при сколіозах, а сколіози, що розвиваються в результаті медіастинальних плевритів - рідкісні. З-за пошкодження нервових корінців і міжреберних нервів нерідко при сколіозі спостерігається відповідний больовий синдром. У деяких випадках настає здавлення спинного мозку з подальшим розвитком у ньому дегенеративних процесів з парезами і паралічів (Р. Н. Шкідливий, П. А. Павленко, К. Д. Логачев та ін). Розвиток компресійного синдрому пояснюється порушенням крово-, лімфо - і лікворообігу в результаті механічного подразнення в зоні максимального перегину (К. Д. Логачев). Клінічні прояви при сколіозах вкрай різноманітні і залежать від перебігу сколіозу і його локалізації. Не було встановлено прямої залежності між ступенем викривлення хребта функціональними і морфологічними змінами органів, а отже, і клінічними проявами захворювання. Скарги хворого можуть бути різні, починаючи від швидкої стомлюваності до різкого больового синдрому. Прогноз несприятливий при швидко прогресуючих і важких фіксованих сколіозах. Чим раніше виявлений сколіоз і встановлено його причина, тим успішніше лікування і сприятливіші прогноз. При сколіозах різноманіття клінічних проявів, іноді надзвичайно важких, недостатньо уважний аналіз рентгенологічних даних може призвести до діагностичних помилок. Своєчасне розпізнавання сколіозу позбавляє хворого від ряду непотрібних і важких лікувальних заходів. Наводимо кілька власних спостережень. Б-ва Ст., 17 років (іст. бол. № 118 від 5.02 1958 р.), поступила в хірургічне відділення зі скаргами на болі в нижніх кінцівках і набряки. Хворіє 2 роки. Впала на спину, після чого з діагнозом - перелом хребта перебувала 6 місяців в гіпсовій ліжечку і 12 місяців будинку на строгому постільному режимі. У травні 1957 р. почала ходити. Через 2 місяці помітила набряки на ногах. Звернулася в райлікарню, де лікувалася протягом місяця з приводу туберкульозного спондиліту, ускладненого амилоидным нефрозом. Виписалася з поліпшенням. У минулому (зі слів хворої) був абсцес поперекової області. Об'єктивно. Температура 37,5°, в області нижньо-грудних і верхніх поперекових хребців рубці, спаяні з шкірою. Ходить хромая з нахилом вправо. Правобічний сколіоз у поперековому відділі з компенсаторним нахилом тазу вліво. Права поперекова область згладжена, різко болюча; права клубова область інфільтрована. Рухи хребта і правого кульшового суглоба обмежені через інфільтрату. При повторних аналізах крові визначається гіпохромна анемія: еритроцитів - 3 680 000, гемоглобіну - 60%, кольоровий показник - 0,8, лейкоцитів - від 13 до 22 тис., нейтрофілів - 65 - 82%, паличкоядерних - до 8%; ШОЕ - 30 - 66 мм на годину. Аналіз сечі: питома вага - 1003, каламутна, білок - 6,6%, реакція кисла. Мікроскопія: лейкоцити - поодинокі в полі зору, гіалінові циліндри з нашаруванням з формених елементів. На рентгенограмах поперекового відділу хребта визначається виражений правобічний сколіоз з ротацією тел. Замикаючі пластинки збережені. Висота міжхребцевих просторів наростає в каудальному напрямку. Структура дуг не змінена. В результаті рентгенологічного дослідження, консультації фтизіатра, хірурга, уролога діагноз туберкульозного спондиліту відкинутий; у хворої розпізнана заочеревинна флегмона поперековій області, ускладнена амілоїдозом внутрішніх органів. 22.02. При розкритті гнійника отримано до 0,5 л зеленого гною з запахом. В посіві гною - стафілокок і граммотрицательная паличка. Таким чином, у даному спостереженні недостатньо ретельний аналіз рентгенологічних даних безпосередньо після травми спричинив за собою ряд діагностичних помилок, що призвели до незворотних змін. Б-ва Ш., 25 років (іст. бол. 868), надійшла в нервову клініку зі скаргами на відсутність рухів у нижніх кінцівках, біль у попереку, почуття оніміння верхніх кінцівок. Два роки тому отримала забій живота, через півроку відзначає відчуття оніміння в нижніх кінцівках і наростання в них слабкості. Через рік приєдналося відчуття оніміння верхніх кінцівок. Діагностовано туберкульозний спондиліт поперекового відділу хребта. Лікувалася в районній та обласній лікарнях, після чого болі в ногах зменшилися. Через 2 роки зроблена лапаротомія з приводу пухлини, прощупываемой в черевній порожнині. Пухлина не виявлена; встановлена деформація хребта і різке потовщення передньої поверхні поперекових хребців. Після операції з діагнозом пухлина спинного мозку хвора переведена в нейрохірургічний інститут, де встановлено лівобічний сколіоз поперекового відділу хребта без деструктивних змін та компресії спинного мозку. З діагнозом полірадикулоневрит хвора переведена в нервове відділення. Об'єктивно: нижня млявий глибокий парапарез. Зниження м'язової сили верхніх кінцівок. Периостальные і сухожильні рефлекси на верхніх і нижніх кінцівках не викликаються. Патологічних рефлексів немає; гіпостезія; болючість нервових стовбурів нижніх кінцівок; нерізкий двосторонній симптом Ляссега. Аналіз крові: ер. - 3 450 000, НЬ - 69 - 77%, колір. показник - 1,0, л. - 4 300 - 4 800, п. - 2 - 3%, сегм. - 60 - 85%, лимфоц. - 10 - 33%, мон.- 2 - 3%. РОЕ 20 - 30 мм / год. Спинномозкова рідина - 1,0, прозора, безбарвна. Цитоз 179/3 в 1 мм3 на 100 формених елементів, сегментованих - 43, микроцитов - 57; поодинокі еритроцити в кожному полі зору. Реакції Нонне-Аппельта і Панді негативні. При рентгенологічному дослідженні з боку органів грудної порожнини змін не виявлено. На рентгенограмах хребта визначається виражений лівобічний сколіоз і лордоз поперекового відділу хребта з ротацією тел. У грудному відділі - незначний правобічний сколіоз. Замикаючі пластинки тел простежуються. Міжхребцевий простір і тіла наростають у висоту в каудальному напрямку. Структура тіл і дуг хребців не змінена. Висновок: сколіоз поперекового відділу хребта. Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту. В стравоході і шлунку змін не виявлено. При заповненні петлі тонкого кишечника його оточують щільне утворення, утворення, яке пальпується на рівні L2, L4. Змістити петлі кишечника не вдається. Висновок: пухлину заочеревинного простору. Консиліум у складі терапевта, хірурга, невропатолога діагностував компресію спинного мозку. Через чотири дні онкологом виключена пухлина черевної порожнини та встановлено наявність лордозу і сколіозу. Незважаючи на наполегливу протизапальну терапію з приводу менінго-миелорадикулита, змін у стані хворий не настав. При повторному консиліумі приходять до висновку, що різко виражений сколіоз не пояснює клінічні прояви захворювання. Проведена пробна лапаротомія. При ревізії черевної порожнини пухлина не виявлена. Поперековий відділ хребта значно викривлений вперед і вліво. Благоприятнов післяопераційний перебіг. Через місяць хвора виписана з клініки з діагнозом менінго-миелорадикулит. Викривлення поперекового відділу хребта послужило причиною діагностичної помилки. Б-ної К., 77 років (іст. бол. 109), поступив зі скаргами на задишку, болі в серці, загальну слабкість, запаморочення, серцебиття, зрідка кашель. З перенесених захворювань відзначає висипний тиф, грип. Температура нормальна, статура правильне, знижене харчування, ціаноз губ, обличчя. Пульс нормальний - 76 ударів в 1 хв. Межі серця не визначаються через емфіземи легенів. Тони серця глухі, систолічний шум на верхівці, АТ 130/90. Над легенями - тимпаніт з коробковим відтінком. Діагноз: аортокардиосклероз. Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини: легеневі поля підвищеної прозорості. Зліва в задніх шарах нижньої частки легені - фокус затемнення округлої форми розміром 4 Х 4 см з кілька нерівним контуром і наявністю одиничних коротких променистих тіней. Серце аортзльной конфігурації, збільшений лівий шлуночок. Аорта розгорнута, розширена, тінь її посилена. Ритмічна пульсація, глибока. Висновок: округлий рак легенів, емфізема легенів, склероз аорти. Консультація уролога: в лівій половині живота на рівні пупка пальпується пухлина щільної консистенції, нерухома, безболісна. При ретропневмоперитонеуме права нирка в нормі. Зліва кисень до тканин не проник. На рентгенограмах поперекового відділу хребта визначається помірний лівобічний сколіоз і масивне звапніння передньої поздовжньої зв'язки по передньо-бічної поверхні Th 12 - L2. Наведені вище спостереження ілюструють деякі діагностичні помилки при сколіозах. Останні пов'язані з недостатньою ознайомленістю лікарів з можливими тяжкими ускладненнями і різноманітністю симптомів при сколіозах. Особливо важливо при даному захворюванні враховувати відсутність структурних змін при зміненій висоті тіл хребців. При наявності сколіозу у грудному відділі хребта паравертебрально тінь м'язів на увігнутій поверхні приймають за тінь туберкульозного натікання. При сколіозі поперекового відділу хребта, що сполучається з посиленням лордозу, його розцінюють як пухлину заочеревинного простору. Р. Ю. Коваль (Кафедра рентгенології КІУЛ)
| |
| Переглядів: 1594 | |
